Привид загальнообов’язкового медичного страхування бродить Україною понад 20 років. Кожен, хто його бачив, трактував це знамення по-своєму. Одні гарантували швидку матеріалізацію, інші ж пропонували відхреститися й забути. Сьогодні маємо «нічию» і повний штиль — у держави немає ані коштів на утримання якісної медицини, ані стратегії запровадження медичного страхування. То, може, воно Україні не дуже й потрібне за медичними показаннями?
ВЗ Чому політики афішують запровадження страхової медицини, а воно гальмується?
Валентин Парій, завідувач кафедри менеджменту охорони здоров’я НМУ ім. О. О. Богомольця, доктор медичних наук, професор, Заслужений лікар УкраїниВЗ Якщо галузь охорони здоров’я неструктурована, чи готова вона «прийняти» систему страхування?
— Саме галузеві проблеми є найбільшими перешкодами до запровадження медичного страхування. На даному етапі система охорони здоров’я не готова до цього. 20 років ми говоримо про одне й те саме — потрібно проводити реформи, реструктурувати систему, але слова не підкріплені реальними законодавчими ініціативами. Начебто зробили перший крок — почали реструктуризацію з первинки у пілотах. Але закон про пілоти втратив чинність, недолуга політика керівництва МОЗ у 2014 році призвела до того, що 4 пілотні регіони залишися практично без фінансування (за законом про пілоти фінансування за рівнями медичної допомоги мало б змінитися, рішення ж про продовження експерименту досі немає). Тому на початку 2015-го виникало багато непорозумінь, лікарні залишилися без бюджету, це викликало негативну реакцію з боку медпрацівників.
Наступний важливий компонент реструктуризації — зміна організаційної форми. Заклади охорони здоров’я повинні бути суб’єктами самостійного господарювання. Досі у нас в одній особі існує і замовник, і надавач медичної допомоги (орган місцевого самоврядування, у власності якого перебувають медзаклади). Це унеможливлює договірні відносини між платником і надавачем, які б суттєво змінили систему контролю за наданням медичної допомоги, управління якістю, інші важливі аспекти. А фонд страхування — це саме той замовник, який «відділений» від надавача страхових послуг (лікувального закладу). Таким чином формуються договірні відносини, конкурентна відповідальність за своєчасність, рівень надання медичних послуг тощо. І вже в якості арбітрів між ними виступають незалежні експерти, низка інших структур. Доки ми не змінимо старі підходи, скільки грошей на медицину не даси, вони не дійдуть до пацієнта, їх знову і знову не вистачатиме. Для хворого не важливо, яка форма господарювання в лікарні. Важливо, щоб йому надали якісну медичну послугу. А хто її профінансує, держава чи страхова компанія, це не клопіт платника податків.
ВЗ Зміна форми господарювання передбачає й зміну системи фінансування?
— Безперечно, і до запровадження страхування галузь має перейти від утримання закладів охорони здоров’я до фінансування послуг. Нині у керівників немає мотивації до ефективного використання ресурсів — все буде так, як накажуть із казначейства. За останнє 10-ліття фінансування галузі збільшилося в 10 разів, а кошти до пацієнта як не доходили, так і не доходять. Відтак постає питання ціноутворення. На жаль, у МОЗ досі не затверджена єдина методика вартості медичних послуг, а це — питання термінове. Міністерство задекларувало, що стаціонарна медична допомога фінансуватиметься за діагностично-спорідненими групами (ДСГ), австралійські фахівці погодилися допомогти в цьому. Це прогресивна методика визначення вартості згаданого виду послуг, але автоматично перенести австралійську систему на український ґрунт не можна — її потрібно адаптувати. Тому, не чекаючи закону про медичне страхування, вже потрібно працювати над численними питаннями. Зокрема, маємо створити єдиний медичний простір (про який наразі тільки говорять), здійснити галузеві, міжгалузеві і соціальні зміни.
ВЗ Наскільки актуальним у цьому плані є запровадження стандартизації медичних технологій?
— Це питання дуже важливе. В Україні законодавчо затверджено, що галузевими стандартами є табель оснащення, стандарт медичної допомоги, клінічний протокол, лікарський формуляр. Тому ці документи мають бути не тільки розроблені, а й упроваджені в медичну практику. Для того ж таки фінансування за ДСГ потрібні стандарти медичних послуг. Медичні стандарти — поняття дещо ширше, ніж стандарти лікування, воно включає ще й стандарт організації, вимоги до проведення тих чи інших медичних технологій, до приміщень, інструментарію, персоналу, а також алгоритм лікування. Запровадження клінічних протоколів на основі клінічних настанов, які базуються на так званій доказовій медицині, гарантує найкращу медичну практику. Сьогодні ми маємо величезний потенціал діагностичних можливостей, тобто можемо обстежити пацієнта на сотні тисяч гривень, але так і не встановити діагноз. А можна, сформувавши доказовий алгоритм діагностики, витратити значно менше коштів і провести її ефективно. Це стосується і фармакотерапії. Без системи клінічних протоколів та формулярної системи про ефективну, якісну і раціональну медичну послугу не може бути й мови. Запровадження системи стандартизації, доведення її до медичної громадськості, забезпечення моніторингу й аудиту — дуже важливі компоненти, над якими потрібно працювати не півроку, а як мінімум декілька років поспіль. Без них медичне страхування не діятиме. Показовим негативним прикладом у цьому є Росія, де без системи стандартизації медичне страхування перетворилося на фікцію.
ВЗ В Україні впроваджено формулярну систему. Вона не працює?
— На жаль, не в кожному регіоні. Приміром, упродовж багатьох років існують клінічні протоколи лікування хворих з інсультами на всіх етапах (діагностики, лікування, реабілітації). Попри це у 30% випадків пацієнтам призначають неефективні, другорядні ліки, відсоток дотримання алгоритму діагностики також невеликий. А це даремно витрачені кошти, неправильне лікування і як наслідок – інвалідизація та смертність пацієнтів. Існують і певні психологічні аспекти, через які у нас часто нехтують клінічними настановами. З одного боку, вони сприймаються як чужі. Але ж самостійно Україна не зможе їх розробити, бо не має на це коштів. Приміром, у Великій Британії розробка клінічних настанов для лікування інсульту коштує до 300 тис. фунтів стерлінгів і триває до 3 років, до цього процесу залучено цілі інститути. Тож потрібно вибирати найефективніші у світі клінічні настанови й адаптувати їх до наших умов та можливостей. Це краще і дешевше, ніж починати роботу з нуля. З іншого боку, радянська система охорони здоров’я базувалася на так званих наукових школах.
І схеми лікування, запроваджені тією чи іншою школою, вважалися найправильнішими. Хоча впродовж останніх 30 років у світі утвердилася клінічна епідеміологія і новий напрям — доказова медицина (як мірило доказовості тих чи інших технологій), лікарям важко відмовитися від своїх попередніх переконань. Тому конфлікт інтересів сьогодні дуже відчутний.
ВЗ Частина населення очікує, що медичне страхування гарантує повернення у часи безкоштовної якісної медицини.
— Це неможливо хоча б тому, що в минулому не було таких дороговартісних технологій. Одна справа — держава гарантує недорогі ліки, інша — сучасні діагностичні чи інтервенційні методики, про які тоді ніхто й не мріяв. Нині багато говорять про мінімальний гарантований пакет безоплатних медичних послуг. Але яким він буде, ніхто не може сказати.
Ще одна проблема — добровільне медичне страхування. На жаль, його в Україні не існує (хіба що поодинокі корпоративні страхові компанії, які ледь виживають). Також функціонують лікарняні каси (ЛК), які є прообразом добровільного страхування і розраховані для найбільш незахищених громадян, адже щомісячні внески там не перевищують 30-40 грн.
Наша кафедра займається моніторингом ЛК, і можемо зробити висновок: до додаткової співоплати медпослуг готові близько 20% населення.
Дається взнаки вплив ст. 49 Конституції і менталітет, сформований роками. Але населення має розуміти: безоплатної медицини не існує. Як і країни, в якій абсолютно всі медичні послуги безоплатні. Навіть у багатих державах (приміром, Німеччині) за останні 10 років з’явилася співоплата. Тому, по-перше, потрібно чесно інформувати суспільство, по-друге, шукати цивілізовані шляхи співоплати, які були б доступні нашим громадянам, по-третє, надати людям гарантії отримання медичних послуг належної якості.
В цілому досвід ЛК в Україні (хоча й не всіх, оскільки не існує єдиної методології) позитивний. Ми подали до Комітету з питань охорони здоров’я Верховної Ради України проект закону про лікарняні каси. Нас запитують, мовляв, навіщо ви це робите? Ми пояснюємо: це якраз той фундамент, де можна відпрацювати технології майбутнього загальнообов’язкового страхування (ті ж формулярні системи, клінічні протоколи, моніторинг ефективності використання ліків тощо).
ВЗ Якими є очікування медпрацівників — вони вітають страхову медицину?
— Медичні працівники очікують збільшення заробітної плати. Але вони повинні розуміти, що це не манна небесна. Адже із запровадженням медичного страхування відбудеться перерозподіл фінансових ресурсів усередині системи. І якщо до лікаря йде більше пацієнтів, то це означає, що іншого лікаря вони залишають.
Світлана Тернова, «ВЗ»
Точки зору
Петро ЛЕВИЦЬКИЙ, директор благодійного фонду «Лікарняна каса Тернопільської області», доцент Тернопільського державного медуніверситетуДоки в Україні тривають дискусії щодо перспектив і моделей страхової медицини, в усіх без винятку її областях успішно функціонують ЛК як елемент добровільного медичного страхування.
Вважаю, що за нинішніх умов це хороша альтернатива загальнообов’язковому медичному страхуванню. ЛК є найбільш оптимальними структурами для медикаментозного та діагностичного забезпечення населення у разі виникнення медичного ризику. Безпосередньо або опосередковано вони сприяють реформуванню галузі — через введення формулярної системи, розвиток первинної медико-санітарної допомоги та сімейної медицини, впровадження клінічних протоколів надання медичної допомоги, формування єдиного медичного простору, підготовку менеджерів охорони здоров’я. На мою думку, за нинішньої складної ситуації у державі необхідно активно заохочувати людей до добровільного медичного страхування, яке водночас стане перехідним етапом до запровадження загальнообов’язкового страхування. Вітчизняна система охорони здоров’я має фінансуватися з кількох джерел: бюджетних надходжень (державного і місцевих бюджетів), коштів медичного страхування (обов’язкового й добровільного). Водночас держава має забезпечити кожному мешканцю гарантований мінімум безкоштовної меддопомоги і гарантувати якість медичних послуг. Втім перевагу у загальнообов’язковому медичному страхуванні маємо надавати все-таки державним страховим компаніям, щоб уникнути непорозумінь, які траплялися на ринку страхових послуг: фірми привласнювали кошти громадян і зникали невідомо куди. Водночас має бути забезпечене право кожної людини скористатися послугами приватних компаній. Приміром, в Австрії, де існують каси взаємодопомоги, вони ефективно працюють і успішно співіснують із державними страховими компаніями як повноцінні партнери.
Володимир Мишківський, виконавчий директор благодійної організації «Лікарняна каса Житомирської області»Добровільне медичне страхування має запроваджуватися паралельно із загальнообов’язковим державним соціальним медичним страхуванням (і принципи їх функціонування мають бути єдиними, визначеними законодавчою базою).
Водночас держава повинна законодавчо закріпити «гарантований мінімум», чітко окреслити коло застрахованих, якими вона опікуватиметься, і поле діяльності добровільного медичного страхування (наприклад — забезпечення певних високотехнологічних та високовартісних обстежень чи лікування, які держава сьогодні не в змозі оплатити, тощо). Але сподіватися, що добровільне медичне страхування кардинально й докорінно змінить систему охорони здоров’я, не можна. Хоча з економічним зростанням нашого суспільства кількість застрахованих осіб у цьому секторі збільшуватиметься, тож і сам він розвиватиметься.
Перш ніж запровадити загальнообов’язкове медичне страхування у країні, необхідно підготувати медичну громадськість до роботи в системі страхової медицини: навчити (чи змусити!) лікарів дотримуватись вимог щодо стандартизації медичної допомоги, визначити вартість медпослуг. Крім того, досі не проведена економічна експертиза закону про загальнообов’язкове державне соціальне медичне страхування: скільки грошей ми отримаємо? А скільки зараз отримуємо? Коли буде прорахована вартість кожної медичної послуги, ми зможемо в межах країни, кожного району бачити, скільки коштів необхідно, — і розумітимемо, де їх взяти. Все це потребує складної системної роботи, але відкладати її не можна. Україна й без того запізнилась із впровадженням загальнообов’язкового державного соціального медичного страхування, певно, років на 20. Це мали б робити набагато раніше. Проте для добрих справ ніколи не пізно.
