Народження системи охорони здоров’я Бісмарка стало відправною точкою розвитку страхової медицини у світі. Сьогодні моделі охорони здоров’я без системи страхування — швидше винятки, хоча часом і досить успішні (як, приміром, у Великій Британії). Однак поки що світ не збирається відмовлятися від «страхового пояса» медицини і рухається шляхом удосконалення існуючих систем та пошуку нових. Особливо це стосується країн-«неофітів», які за власною волею чи в силу очевидного тиску обставин починають впроваджувати такі системи. В Україні процес запровадження страхової медицини затягнувся. Впродовж двадцяти років її очікують як месію і водночас страхають нею як мечем, що зруйнує останні уламки нехай і злиденної, але звичної системи. Економічна нестабільність, тіньовий обіг коштів, політична кон’юнктура — також не на користь нових ідей, отже Україна й досі буксує на прив’язі «радянських традицій» в охороні здоров’я. Яку саме з уже готових моделей приміряти на себе? Чи створити власну, щоб вона ідеально вмістила не лише існуючі реалії, а й перспективи розвитку країни?
Про те, що саме зі світового досвіду варто взяти на озброєння вітчизняним «зодчим» страхової медицини і яких ризиків слід уникнути — наша розмова із завідувачкою відділу економічних досліджень охорони здоров’я та медичного страхування ДУ «Український інститут стратегічних досліджень МОЗ України», кандидатом медичних наук Мариною ШЕВЧЕНКО.
ВЗ У 1883 році в Німеччині було прийнято перший у світі закон про медичне страхування. З того часу ідея канцлера Бісмарка зазнала значних модифікацій. Чому?
— Тому що кожна країна вибудовувала власну модель медичного страхування — залежно від історичного шляху, певних традицій, демографічної та економічної ситуацій. Та й у межах однієї країни прийнята модель з часом змінювалася — так, як «підказували» соціально-економічні обставини. Тому не слід шукати універсального рецепту для страхової медицини — його просто не існує. Як і спільних підходів. Приміром, десь можна взяти за основу загальнообов’язкове медичне страхування, десь доводиться більше покладатися на добровільне страхування. В інших випадках ключову роль відігравало приватне медичне страхування (наприклад, у багатьох країнах Латинської Америки і США).
Також дуже важливо, щоб страхові принципи «вписувалися» в законодавче поле. Приміром, у Словенії страхування було запроваджене у 1992 році, але після утворення ЄС його довелося адаптувати ще й до законодавства ЄС. Таких нюансів дуже багато і все це настільки урізноманітнює підходи до формування страхових моделей, що годі шукати якихось узагальнень.
ВЗ Тобто потрібно думати власною головою. Чому вчитися, яких помилок уникати?
— В цілому, за даними ВООЗ (Global Health Observatory Data Repository), у 2011 році на фінансування охорони здоров’я на глобальному рівні виділялося 9,2% від ВВП, у Європі — 9,1%; фонди соціального медичного страхування фінансували 60,8% глобальних витрат на охорону здоров’я, у Європі — 51,2%. У країнах ЄС існують різні механізми збору коштів для охорони здоров’я, в тому числі державні (податки і внески соціального страхування), приватні (приватне медичне страхування, ощадні рахунки медичного страхування), а також прямі платежі населення (оплата послуг, що не входять до «базового набору», або часткова оплата послуг, які входять до нього, неофіційні платежі). Прикметно, що з початку 1990-х років зафіксовано «поштовх» (особливо в «нових» країнах ЄС — Болгарії, Литві, Польщі і Румунії) перейти від фінансування через податки до соціального страхування як основного механізму збору коштів.
Нині країни ЄС можна розділити на три чітко окреслені групи. Перша і найбільша — країни, де охорона здоров’я фінансується переважно із внесків соціального страхування (Австрія, Бельгія, Угорщина, Німеччина, Литва, Люксембург, Нідерланди, Польща, Румунія, Словаччина, Словенія, Франція, Чеська Республіка та Естонія). Друга група — країни, в яких фінансування відбувається переважно з податків (Данія, Ірландія, Іспанія, Італія, Мальта, Португалія, Фінляндія і Швеція). До третьої групи належать країни, які й досі значною мірою використовують прямі платежі населення (Болгарія, Греція, Кіпр і Латвія).
Збір внесків соціального страхування у Бельгії, Болгарії, Латвії, Нідерландах, Польщі, Румунії, Франції та Естонії здійснюється централізовано (центральними агенціями/фондом); в Австрії, Німеччині, Греції, Литві, Словаччині, Чеській Республіці — власне фондами медичного страхування. У цих країнах існують механізми, спрямовані на вирівнювання доходів та ризиків між різними фондами, при цьому частка доходів, яка перерозподіляється, коливається від 60% у Чехії до 100% в Австрії і Німеччині.
Розмір внесків встановлюється централізовано (окрім Німеччини, Греції), зазвичай у вигляді фіксованої частини доходів для всіх громадян, за винятком окремих країн, де для певних категорій населення встановлюють менші внески.
З іншого боку, міжнародний досвід свідчить, що надання фондам медичного страхування права самостійно встановлювати розміри внесків може негативно впливати на рівність доступу до фінансування. Так само негативно може «відгукнутися» і встановлення верхньої межі внесків, що має місце у більшості країн ЄС.
ВЗ Часто доводиться чути полярні думки стосовно того, чи «потягне» Україна додаткове оподаткування на страхову медицину, є побоювання щодо лобіювання приватного страхування. Як встановити розумні межі?
— Для того потрібно співставити всі «плюси» та «мінуси». Зокрема, перевагою фінансування на основі оподаткування є те, що воно «об’єднує» ризики для 100% населення, оскільки повністю перерозподіляє їх між групами з високими та низькими доходами, а також залишає потенціал для ефективного адміністрування та контролю витрат.
Серед недоліків — ризик нестабільного фінансування та недофінансування через перерозподіл з огляду на інші державні пріоритети, а також брак конкуренції між постачальниками послуг та не завжди ефективна система державного контролю.
Так само соціальне страхування має свої «плюси» (стабільні надходження, значна підтримка з боку населення, доступ до широкого пакета послуг, можливість залучення соціальних партнерів, перерозподіл «ризиків» серед учасників із високими і середніми доходами). Однак є й «мінуси» — малозабезпечені громадяни можуть не отримати доступу до послуг, якщо їх не субсидує держава; страхові внески можуть знижувати конкурентоспроможність організацій і призводити до безробіття; можливі складнощі в управлінні, звітності. До того ж такий вид страхування може значно нарощувати витрати, якщо не запровадити ефективні механізми закупівель медичних послуг. Та і схеми громадських фондів можуть бути фінансово нестійкими, якщо їх не підтримувати державними субсидіями.
Ну і щодо приватного медичного страхування, навколо якого стільки «пристрастей». Воно має свої переваги — зрештою, це набагато краще, ніж прямі платежі населення із власної кишені. Воно також підвищує фінансову захищеність пацієнтів, але це стосується лише тих, хто спроможний платити. Приватне медичне страхування в країнах ЄС зазвичай обслуговує багаті верстви населення, літнім і хворим людям воно малодоступне.
Настороженість викликають і високі витрати на адміністрування приватного страхування. В цілому, операційні витрати там значно вищі, ніж у державному секторі, тож можна говорити про зменшення ефективності управління.
Та й щодо зниження фінансового тягаря на державне фінансування охорони здоров’я приватне страхування виявилося неефективним. Також воно породжує нерівність у медичному обслуговуванні населення, якщо відсутні субсидії по внесках чи регулювання страхового пакета та його ціни. Крім того, приватне медичне страхування «розпорошене», що знижує його купівельну спроможність. Оскільки багато приватних страхових компаній створюються для розширення вибору споживача (або з метою відшкодування часткової оплати медичних послуг), у них немає особливих стимулів до участі у стратегічній закупівлі медичних послуг і оплаті праці медиків залежно від якості роботи. Більше того, їм вигідно відбирати людей з груп низького ризику, а це знову ж таки знижує рівність доступу до медичної допомоги та економічну ефективність медичного обслуговування.
ВЗ Деякі експерти говорять про «провал» системи соціального страхування у країнах Європи. Звідки такі висновки і наскільки вони об’єктивні?
— Річ у тім, що багато «нових» країн ЄС відійшли від фінансування за рахунок оподаткування і впровадили цільові відрахування на медичне страхування із заробітної плати (наприклад, Угорщина у 1990 році, Естонія у 1992-му, Чеська Республіка у 1993-му, Болгарія, Польща, Румунія у 1999-му). Цьому сприяла низка як політичних, так і економічних причин.
Результати цих реформ неоднозначні. На думку окремих дослідників, внески на соціальне страхування не доповнили коштів на охорону здоров’я від оподаткування, а, скоріше, замінили їх.
Крім того, виникли труднощі щодо отримання достатніх коштів для системи охорони здоров’я у зв’язку зі зростанням рівня безробіття, неформальної економіки та самостійної зайнятості, а також внаслідок старіння населення і пов’язаного з цим зростанням збільшення частки непрацюючих.
Однак ці проблеми можна вирішити — наприклад, оподатковуючи не тільки заробітки, а й інші доходи, підвищивши продуктивність державного сектора, створюючи соціально-економічні передумови для колективного фінансування.
Також не можна говорити про «провал», аналізуючи лише одну з функцій системи фінансування охорони здоров’я (маю на увазі функцію збору коштів), оскільки це не враховує інших сфер діяльності цієї системи. Тому відповідь на запитання лежить у площині комплексної оцінки системи фінансування в розрізі її функцій, які передбачають, крім збору коштів, ще і їх об’єднання, закупівлю послуг і їх надання.
ВЗ Які світові тенденції формування страхових фондів і розподілу їх коштів?
— Багато країн ЄС взяли чіткий курс на створення загальнонаціональних фондів державних коштів, що виділяються на охорону здоров’я. І це можна тільки вітати. Адже єдиний фонд медичних ризиків — основа для забезпечення рівності доступу до медичної допомоги. Це також збільшує його економічну ефективність, зменшує невизначеність щодо ризику погіршення здоров’я і пов’язаних із цим фінансових втрат. Крім того, скорочення числа фондів може підвищити ефективність управління.
Ще одним позитивом є світова тенденція відмови від розподілу зібраних коштів (серед фондів медичного страхування або територіальних агентств із закупівлі медичних послуг) за минулорічними обсягами коштів чи за кількістю застрахованих або згідно з політичними перемовинами. Нині «в моді» перехід до стратегічного розподілу коштів за кількістю застрахованих/споживачів медичної допомоги з урахуванням ступеня ризику. В такий спосіб можна «згладити» нерівномірності ресурсів, що виникають на рівні місцевого оподаткування чи пов’язані зі збором коштів окремими страховими фондами, що також впливає на забезпечення рівності доступу до медичної допомоги.
ВЗ Саме на забезпечення такої рівності спрямовані всі реформи медичного страхування у розвинених країнах. Принаймні, так заявляють самі реформатори.
— Це лише один із напрямків реформ. Дійсно, країни ЄС прагнуть забезпечити рівний доступ до медичної допомоги передусім за рахунок розширення охоплення населення медичним обслуговуванням, через більш жорстке регулювання приватного медичного страхування, а також шляхом удосконалення системи часткової співоплати медичних послуг з боку пацієнтів і процесу розподілу коштів.
Разом з тим останнім часом акцент робиться на забезпеченні якості та економічної ефективності медичної допомоги — наприклад, шляхом ширшого застосування системи оцінки медичних технологій, впровадження стратегічної закупівлі медичних послуг та змін в оплаті праці медичних працівників (коли заробіток напряму пов’язаний із результатами діяльності).
Тож, обираючи найкращий спосіб фінансування охорони здоров’я, потрібно чітко зрозуміти, який із них краще адаптується до реалій і мінливих пріоритетів. І зважити на те, що останнім часом зростає потреба в таких медичних послугах, як психіатрична допомога, довготривалий догляд та лікування хронічних хворих тощо. Потреба в цих медичних послугах, а також у комплексних видах медичного обслуговування, найімовірніше, зростатиме надалі, в тому числі й через причину старіння населення. А найкраще реагує на зміни попиту таке фінансування, яке може збільшити покриття ризиків, погоджує і направляє стратегічний розподіл коштів, забезпечує їх необхідну кількість, регулює сам попит і пришвидшує «відповідь» на нього з боку медичних установ.
ВЗ Тож, повертаючись до «мук» вітчизняної охорони здоров’я у народженні моделі страхової медицини, що порадите зробити, аби створити адекватну потребам суспільства систему?
— Щоб медичне страхування кардинально змінило ситуацію у вітчизняній охороні здоров’я, недостатньо його запровадити навіть в «ідеальному образі». Зокрема, за тих умов, які маємо нині, — велика мережа закладів, що потребують реструктуризації, — медичне страхування не стане панацеєю. Порівняйте бюджетну систему охорони здоров’я України і Великої Британії, яка функціонує за іншими законами — розвинена первинна допомога, запровадження конкуренції між надавачами медичних послуг, ефективні методи фінансування, зокрема, фінансування лікарень за діагностично-спорідненими групами, договірні відносини, за яких оплата лікарям первинної ланки пов’язується з високою якістю медичної допомоги та результатами лікування.
Ми дещо запізнилися у часі з тими новаціями, які могли змінити існуючу систему. Сьогодні для запровадження страхової медицини потрібний певний час і максимум зусиль. Слід врахувати і загальну ситуацію в країні — чи буде проведена сучасна адміністративна реформа, чи реально запровадити додатковий податок на медичне страхування (це щонайменше 5%) в умовах сучасної соціально-економічної ситуації в країні і хто буде страхувальником (роботодавці, місцеві органи виконавчої влади тощо), яким чином здійснюватиметься оплата внесків за осіб, що забезпечують себе роботою самостійно. Знову ж таки важливо, хто виступатиме страховиком — Фонд загальнообов’язкового державного соціального медичного страхування як складова частина системи загальнообов’язкового державного соціального страхування чи це будуть інші страхові фонди (наприклад, об’єднані вже існуючі фонди загальнообов’язкового державного соціального страхування, страхові компанії). Всі ці питання мають бути узгоджені із залученням широкого кола фахівців і громадськості на етапі розробки відповідного законопроекту. Інакше ідея впровадження медичного страхування може себе дискредитувати — достатньо одного невиваженого кроку.
Світлана ТЕРНОВА, «ВЗ»
ТОЧКА ЗОРУ
Микола ПОЛІЩУК, завідувач кафедри нейрохірургії НМАПО імені П.Л. Шупика, член-кореспондент НАМН України, професор
Найоптимальніший варіант для України — визначити базовий гарантований рівень медичної допомоги пацієнтам, яку вони повинні отримувати від держави, а решту медичних послуг може покривати добровільне медичне страхування. Враховуючи нинішню ситуацію в Україні, реальною перспективою є поступове впровадження загальнодержавного обов’язкового медичного страхування. Хоча тут існують і деякі ризики. По-перше, оскільки далеко не всі громадяни мають достатній дохід для оплати страхових внесків, держава має визначити соціальні групи людей (молодь, що навчається, інваліди, пенсіонери), яким вона надасть свою підтримку в цьому. Адже, приміром, громадянину Ізраїлю медична страховка обходиться у 100-200 доларів США на місяць. Для пересічного українця це значна сума. Також важливо вивести економіку країни з тіні і чітко визначитися, хто платитиме страховий внесок — роботодавець чи застрахована особа, а якщо разом (як найкращий варіант), то в яких пропорціях. Потрібно визначити і обсяги медичної допомоги, які покриватимуться за рахунок медичного страхування (для різних груп пацієнтів — за хворобами, за віком тощо). Зрештою, щоб страхова медицина запрацювала як слід, в Україні повинно бути достатньо закладів охорони здоров’я, які спроможні надавати той обсяг і ту якість медичної допомоги, яка визначена у страховому полісі. Бо при страховій медицині не може бути неякісної медичної допомоги. Окрім обов’язкового, потрібно також розвивати добровільне медичне страхування. Я погоджуюся з тим, що закон про страхову медицину в Україні необхідно приймати вже зараз і відтермінувати його реалізацію на кілька років. Перша й основна причина — потрібен час, щоб забезпечити фінансово-економічну стабільність у державі, збільшити частку ВНП на медичне обслуговування кожного громадянина, ліквідувати тіньові зарплати і тіньові платежі за медичні послуги, привести заклади охорони здоров’я у відповідність до тих вимог, які висуватиме перед ними страхова медицина. Таким чином зникнуть заклади охорони здоров’я різних відомств, різних підпорядкувань і ті, що не виконують своїх завдань. Коли ж ми й надалі будемо триматися за бюджетну медицину, то ніколи не здійснимо структурної перебудови галузі. Як приклад — сьогодні у Києві потужна інфраструктура медичних закладів і з 19 тисяч ліжок щодня не працює 2-3 тисячі. При цьому вони поглинають 90% витрат працюючих ліжок. До того ж із 2 млрд 200 млн грн, виділених на медицину столиці, 90% «з’їдає» зарплата персоналу, комунальні послуги, утримання приміщень, ремонти, а на лікування пацієнтів залишається лише 10%, тоді як у країнах Європи цей показник становить щонайменше 40%, в Естонії — 30%. Переконаний, що страхова медицина швидко наведе лад у цьому «господарстві». Закон про обов’язкове медичне страхування варто приймати ще й тому, що він неодмінно вкаже шлях, як здешевити медичну послугу і як її зробити якісною, ефективною. Тоді не виникатиме питання, яким чином медичні працівники отримуватимуть адекватну їхнім зусиллям зарплату. А щодо якості їх роботи, то страхова медицина виключає «професійний брак» як такий.
Наступне запитання: «Хто повинен страхувати наших громадян?» З цього приводу у нас точаться постійні дискусії. Враховуючи українські реалії, я допускаю присутність приватних страхових компаній (однак їх може бути зовсім небагато) лише поряд із державною компанією чи з державним страховим фондом. Той, хто страхуватиме людей похилого віку, пацієнтів із численними захворюваннями, інвалідів, завжди буде у збитку і потребуватиме дотацій. І лише державний фонд забезпечуватиме рівномірний розподіл груп страхування на ринку, де також працюватимуть приватні страховики. Адже, якщо говорити відверто, роботодавці також здебільшого шукатимуть приватні компанії, які так само зацікавлені у групах найменшого ризику. Загальнообов’язкове державне медичне страхування дисциплінуватиме не тільки страховиків, а й застрахованих осіб. Приміром, існує перелік так званих поведінкових захворювань, яких пацієнти здебільшого «наживають» самостійно. Чому хтось «солідарно» повинен оплачувати лікування наслідків чиєїсь асоціальної поведінки? Нехай такі пацієнти думають де взяти кошти, шукають спонсорів на лікування. Страхування певною мірою змусить людей думати про своє здоров’я та обирати те, що обійдеться дешевше — профілактику чи лікування, втручання на ранній стадії хвороби чи на задавненій тощо. А держава має допомогти людині у її прагненні зберегти своє здоров’я. Дуже часто говорять, що страхування (в тому числі й приватне) — це ще й варіант боротьби з корупцією. Однак, на мій погляд, найкращий спосіб такої боротьби — повна приватизація закладів охорони здоров’я, коли держава закуповує у приватного бізнесу послуги за встановленими тарифами, за протоколами і стандартами лікування тощо. Але це складно зробити. Через те підемо легшим шляхом — шляхом впровадження страхової медицини.
