Медичні реформи: чим довше чекаємо, тим більші втрати

Медична реформа однаково лякає і лікарів, і пацієнтів. Перші бояться залишитися без роботи через закриття лікарень, другі — бодай без поганої, але меддопомоги. Бажання неупереджено проаналізувати ситуацію привело кореспондента «ВЗ» до Олександра Жигінаса, координатора експертної групи «Соціальна політика та охорона здоров’я» Громадянської Платформи «Нова країна».

ВЗ Реформи в системі охорони здоров’я навряд чи можна уніфікувати для більшості країн. Тим більше для України, яка наразі живе в умовах воєнного часу. Мабуть, реформування має бути прицільним та персоніфікованим. Із чого, на вашу думку, потрібно почати?

Олександр Жигінас, координатор експертної групи «Соціальна політика та охорона здоров’я» Громадянської Платформи «Нова країна»

ВЗ Але ж ліжка у лікарнях корелюють із кількістю персоналу?
— Це дуже болюче питання, яке доведеться рано чи пізно вирішувати. Навіщо утримувати персонал, що надає послуги, якість яких оцінюється пацієнтами як низька? Існує поняття «сприйнята якість»: людині нібито стало краще після візиту до лікарні, і вже це сприймається як якість. А якщо дивитися об’єктивно, то, порівняно з медичними закладами іншого рівня, якість була мінімальною…

Наша держава не дотримується того рівня послуг, який вона декларує. На імітацію діяльності витрачається стільки ж ресурсів, як і на саму діяльність. Від цього потрібно відмовлятися. Але, щоб зробити це правильно, пот­рібно визначити стосунки в системі «пацієнт/лікар» і всі види їх взаємодії. Почати варто з того, хто є людина для держави? Це ресурс, який у разі несправності треба швидко «полагодити» й поставити працювати? Чи розумна істота зі свободою волі, яка має реалізуватись, і для цього потрібно створити належні умови? Звичайно, солдат розраховує на державу, яка має швиденько його пролікувати, а от звичайний середньостатистичний українець може на неї розраховувати? За фактом більшість наших людей сповідує принцип, що їм усі винні. І це має сенс, адже декларується безкоштовна медицина для кожного. Люди задовольняються тією якістю, яка є, і не вимагають кращої. Якщо держава позиціонує себе як «захисника», а люди дотримуються патерналістських настроїв і чекають, що їм прийдуть і допоможуть, то в таких умовах перспектива будь-яких реформ є сумнівною.

Але якщо припустити, що в «новій реальності» людина сама відповідатиме за здоров’я своє і своєї родини, то це вже зовсім інша схема стосунків. Якщо людина працює — вона платить податки, із яких формується бюджет, у тому числі й на медичну сферу діяльності. Але особисто в мене спогади про районну поліклініку викликають острах туди йти, навіть по довідку. Це малоприємний досвід. Я б хотів, щоб ті кошти, які надходять із моєї кишені до бюджету, дозволяли мені обирати лікаря чи медичний заклад. Хотілося б знати, що я конкретно можу отримати за ці гроші, які з мене вираховують, і якої якості ці послуги.

Наприклад, я маю право лише на 20-хвилинний прийом у лікаря чи на 40-хвилинний? І це може бути лише огляд чи й лабораторно-діагностичні процедури також? Окрім цього я маю право знати перелік того, за що я повинен платити із власної кишені. Адже якщо розглянути результати досліджень, що стосуються «сірих» доплат на медичні послуги, то виявиться цікавий факт — половина медичного бюджету формується саме з них. Звичайно, якщо ці гроші легалізувати, то з’явиться величезний додатковий ресурс, який можна спрямувати на правильну організацію роботи цієї системи. Але до цього потрібно прий­няти світоглядне рішення…

ВЗ Що ви маєте на увазі?
— Наприклад, держава гарантує надання мінімального обсягу медичних послуг належної якості окремим категоріям громадян, які не здатні піклуватися про себе самостійно. Безкоштовно. Плюс екстрені випадки й система громадського здоров’я. Решту сектора ми комерціалізуємо. Колектив будь-якої лікарні може створити автономний заклад: оголосити конкурс і взяти на роботу головного лікаря — управлінця, який забезпечуватиме комфортні умови праці та бажаний рівень пос­луг. Але первинна ланка медичних послуг для населення, яке звикло нею користуватися, має залишитися. Свідомість та звички людей неможливо змінити одразу. Є великий пул населення — ті ж мами з немовлятами чи бабусі, яким необхідна соціальна складова таких закладів. Вони просто ходять туди спілкуватися. І саме страх втратити соціальну складову зумовив обурення медреформою, коли закривали фельд­шерські пункти. Насправді, ці заклади виконували абсолютно не властиву їм функцію — на території даних населених пунктів просто не було інших можливостей соціалізувати населення. Те саме й у поліклініках: деяким важливо прийти, зайняти чергу до регістратури, потім таку саму перед кабінетом, просидіти кілька годин у черзі, щоб отримати направлення, скажімо, на аналіз, який людина вже не встигає зробити, і… прийти завтра, щоб пов­торити весь шлях.
Отже, з огляду на це, можна зробити висновок: у сфері охорони здоров’я пот­рібна самоорганізація.

ВЗ Нещодавно ми бачили приклад самоорганізації українців — Майдан. Як ви собі уявляєте цей процес у медичній сфері?
— Річ у тім, що більшість людей насп­равді не потребують медичних послуг, а структури охорони здоров’я виконують саме ту соціалізуючу функцію, про яку ми говорили. Потрібно правильно розставити пріоритети: якщо людям немає з ким поговорити, то не варто йти до лікаря, а потрібно створювати «клуби за інтересами». Але літні люди навряд чи сприймуть інновації. Їх варто опробовувати на більш молодому поколінні. Наприклад, на тих самих мамах із дітками, які користуються послугами поліклінік. Дитина народжується, як правило, здоровою. Дуже маленький відсоток, на щастя, має серйозні проблеми зі здоров’ям, які змушують батьків постійно звертатися до лікаря. Решта починає хворіти, коли потрапляє в дитячий колектив. Тому, якщо мами об’єднаються і створять комунальний, у хорошому сенсі, дитячий садок, де дотримуватимуться правильних норм утримання дітей, то приводу звертатися до лікарів у них буде значно менше.

Треба створити умови, в яких люди не хворіють, замість того, щоб утримувати величезні приміщення для хворих. Це важко, і поки не зрозуміло, хто повинен цим займатися. Для всього цього необхідна свідомість і готовність брати на себе відповідальність. А головні завдання медичної реформи на даний час — створити систему, в якій людина не хворіє, а у випадку хвороби надати їй можливість вибору кому і скільки платити, виходячи з того, що вона за це отримає. Якщо людина добре заробляє і може дозволити собі висококласного фахівця — це прекрасно. Якщо ж заробітки не великі в силу різних обставин і людина задовольняється тим, що є, та не прагне більшого, вона може отримати допомогу від іншого фахівця, який також задовольняється нинішнім станом речей. Єдиний момент, який має бути забезпечений, — розуміння того, що я отримую за свої гроші.

ВЗ Це має бути десь прописано?
— Так. Причому в доступній формі. Лікар Іванов має такі-то досягнення і робить сто операцій на рік із летальністю 2%. А лікар Петров має показники на рівень кращі, ще й докторський ступінь. Тому й ціни на їхні послуги різні. Ринок розставить усе на свої місця. Є відгуки пацієнтів в Інтернеті, громадські організації, що займаються моніторингом якості медичних установ. Окрім того, є пацієнтські організації, які об’єднує спільна проблема. Такі люди зацікавлені в отриманні послуг належного рівня. Вони будуть моніторити їхню якість і за рахунок благодійних внесків чи волонтерства розповсюджуватимуть результати. Це ж не важко: зайти на сайт після того, як ти мав справу з певним лікарем чи закладом, і залишити свій відгук.

Чомусь нікого не дивує, що люди, які мають різний рівень доходів, їздять на різних автівках чи харчуються в різних закладах. Чому ж викликає обурення різний рівень медичних послуг? Це такі самі блага, які людина може собі купити. Принципова різниця в одному: держава зацікавлена, щоб люди були здоровими, тому мінімальний рівень, звичайно, має бути забезпечений. Але варто визнати, що наша держава в даній ситуації може забезпечити справді мінімум. Нинішня система створює основу для корупції, а люди, які свято вірять у те, що держава їм винна, все одно доплачують із кишені.

ВЗ Яка із реформ, що намагалися впровадити в Україні за часів незалежності, була найбільш помилковою?
— А що, були реформи? Головна помилка була в тому, щоб під егідою реформування нічого не відбувалося. З власного досвіду: в Україні є лише один приватний пологовий будинок — його я дозволити собі не можу, проте у кожному державному є свої розцінки. Чому ці гроші повинні йти безпосередньо в кишеню лікаря, і чому я не маю можливості обирати? Ці кошти повинні йти на розвиток медичного сектора, а не на покращення рівня життя окремого фахівця. Чим більше приватних закладів буде, тим доступнішими будуть ці послуги.

Зрозуміло, що має бути «арбітр»: держава зобов’язана контролювати рівень якості послуг, формулювати основ­ні стратегічні напрямки тощо. Але для того, щоб визначитися із пріоритетами, повинні бути зроблені розрахунки. Неможливо сказати, що найважливішою є епідеміологічна проблема, якщо не знати, скільки ми втрачаємо через неї людей працездатного віку. В структурі смертності має враховуватися кількість продуктивних років життя, які людина прожила б, якби отримала належне лікування. Але знову ж, зосередити зміни потрібно на молодому поколінні: так ми зак­ладемо фундамент здорового суспільст­ва, як би антигуманно це не звучало.

ВЗ Якщо орієнтуватися на іноземний дос­від, то чиїм шляхом нам варто піти?
— Я скажу так: звичайно, вигадувати велосипед не варто — треба користуватися чужими історіями успіху. Але бездумне мавпування також до гарних результатів не призведе. Мені здається, що однією з головних проблем в організаційному плані є те, що багато говориться, а нічого не робиться. В ідеалі потрібно зробити стратегічне планування з огляду на майбутнє, і на основі доказових даних запропонувати певну стратегію і її реалізувати. Таке рішення не буде популярним, і це нормально — в нашій ситуації тільки непопулярні рішення будуть ефективними, і навпаки.

Стратегія обов’язково не сподобається великій частині населення. І це також нормально. Бо якщо ми маємо справу із гангреною, то треба оперувати, а не прикладати компреси чи пити пігулки. Звичайно, це буде втрата й буде боляче, але в результаті людина одужає. Аби не було пізно. Екстраполюючи це на медицину: таке вольове рішення приймається, коли терпіти вже немає сил. Мабуть, у людей терпець іще не увірвався. Але хотілося б, щоб усе відбулося раніше, адже чим довше чекаємо, тим більші втрати… Давайте будемо вже хоч щось робити! Якщо не вийде — можна змінити стратегію, але стояти на місці — не вихід.

ВЗ Що треба зробити, щоб з’явилася мотивація?
— Я вважаю, що дуже важливий елемент реформ — правильна комунікація. Якщо не буде роз’яснено: що і як, на всіх рівнях, то процес буде дуже болісним. Вірогідний саботаж серед медичного персоналу, якому доведеться адаптуватися до нових умов. Треба зробити так, щоб люди, які працюють у сфері охорони здоров’я, розуміли механізм переходу і кінцеву мету. Також потрібно створити систему, яка у транзитний період зменшить негативні наслідки для тих людей, які залишаться без роботи.

ВЗ З приводу «сірих» доплат лікарям, яких ми торкнулися: республіки колишнього Союзу пішли різними шляхами. У Білорусі за все платить держава, а у Грузії — пацієнт. Дехто поділив прайс навпіл. Який шлях є раціональнішим для України?
— Враховуючи те, що ми звикли до безплатної медицини, перекладати все фінансування одразу на плечі пацієнта — нераціонально. Є люди, яким зручно в патроналістській моделі, й вони не хочуть її міняти. Я не знаю, скільки таких людей ми маємо, тобто скільки людей залишаться у тій системі, яка є зараз. Система змін має бути революційною, але люди змінюються еволюційним шляхом, завдяки змінам умов існування. Коли з’явиться вибір куди піти і кому віддати гроші, люди замисляться. Коли буде пряма залежність між тим, як я поводжу себе сьогодні і як почуватимуся завтра, — люди поводитимуться по-іншому. Наприклад, заборона тютюнопаління у певних місцях уже призвела до зменшення кількості хвороб, пов’язаних із курінням. Незадоволені є і завжди будуть, але загалом люди стануть здоровішими…

Повертаючись до запитання: розподіл фінансування — це технічне питання. Якщо визначений принцип прозорості і відповідальності, то насправді скільки хто доплачуватиме — не так уже й важливо. Звичайно, на першому етапі зміни повинні відбуватися плавно й бути менш різкими, тому модель часткової доплати правильніша.

ВЗ Як ви вважаєте, чи потрібне обов’язкове страхування?
— Тільки в межах мінімально необхідного пакета безкоштовних послуг. Усе що більше того — людина має самос­тійно обирати провайдера, вартість та обсяг послуг. Тому страхування також повинно бути вибором кожної людини.

ВЗ Що зроблено вашою командою у рамках проекту «Нова країна»?
— Створено бачення, яке включає все те, про що ми розмовляли. Досить детально прописані всі нюанси. Це мінімальний пакет для тих, хто не в змозі забезпечити себе самостійно, й паралельно — максимальні можливості розвитку галузі. Зараз сформована група, яка працюватиме над прикладними аспектами і визначатиме шляхи, якими варто йти до мети. Працює стратегічно-дорадча група, і конкретні пропозиції розробляються у зв’язці із загальними тенденціями. Потім будуть громадські слухання.

ВЗ Яким чином такі громадські організації можуть вплинути на систему в цілому?
— Це вплив шляхом діалогу або тиску на тих, хто приймає рішення. А способи можуть бути різними: участь в обговореннях на державному рівні, створення власних заходів тощо. Нап­риклад, коли МОЗ представляло свою концепцію реформування, три громадські організації, в тому числі й наша, організували обговорення цієї концепції, на якому був присутній Міністр і експерти, частина яких зараз працює у стратегічній дорадчій групі. Це досить дієві методи. В інших сферах громадський тиск має результат. Приклад у системі охорони здоров’я я навести не можу, оскільки галузь найбільше корумпована. Але й тут можливі зміни.

Розмову вела Тетяна ПРИХОДЬКО, «ВЗ»