З економічної точки зору здоров’я — капітал, тому кожна цивілізована держава намагається його вберегти, бо повертати надто дорого. Доведено: профілактика хронічних неінфекційних захворювань (НІЗ) утричі дешевша, ніж їх лікування, а здоровий спосіб життя у 5 разів ефективніший за боротьбу із хворобами. Як же розпоряджаються безцінним капіталом в Україні?
ВЗ Хронічні неінфекційні захворювання називають основою глобального тягаря хвороб. На чиї плечі він лягає?
— Епідемія НІЗ, яка обумовлює значні медико-соціальні втрати, сьогодні стала найбільшою проблемою громадського здоров’я як на національному, регіональному, так і на світовому рівнях. Спричинені цими хворобами інвалідність та передчасна смертність, особливо працездатного населення, призводить до значних економічних збитків. Втім негативні наслідки епідемії найбільше позначаються на країнах із низькою забезпеченістю ресурсами — там НІЗ виявляють на пізніх стадіях, відповідно хворі потребують дорогої інтенсивної і стаціонарної допомоги для лікування тяжких ускладнень або гострих порушень. Значна частина такої допомоги оплачується за рахунок особистих коштів громадян, що призводить до катастрофічних витрат населення на медицину. Тобто НІЗ завдає подвійного удару — по бюджету держави і доходах населення.
Тетяна Грузєва, завідувачка кафедри організації охорони здоров’я та соціальної медицини НМУ ім. О. О. Богомольця, доктор медичних наук, професорВЗ Чи спонукали масштаби епідемії до пошуку нових шляхів її подолання?
— Так. У світі чітко усвідомили: НІЗ можна запобігти, впливаючи на чинники ризику (боротьба з курінням, зловживанням алкоголем, підвищення фізичної активності, пропаганда здорового харчування, контроль кров’яного тиску та рівня ліпідів тощо). У деяких країнах накопичено досвід, який довів: там, де цю політику не просто декларують, а й виважено та послідовно впроваджують, отримують вражаючі результати. Як приклад — внаслідок запровадження профілактичних програм у Японії було в 4 рази скорочено смертність від інсультів, у Німеччині — у 2 рази. Прикладом ефективної боротьби з НІЗ стали національні програми у Фінляндії, Литві, Ірландії тощо.
ВЗ Але ж в Україні завжди скаржаться на нестачу ресурсів на подібні програми.
— На підставі напрацьованого досвіду та науково обґрунтованих даних ВООЗ визначила низку високоефективних стратегій і заходів для профілактики НІЗ, які успішно реалізовуватимуться навіть при обмежених ресурсах. Це можливо за умови виконання 3 компонентів національних програм: епіднагляду, профілактики і надання медичної допомоги.
Новим Планом дій щодо реалізації Європейської стратегії профілактики і боротьби з НІЗ на 2012-2016 рр. визначено основні принципи роботи в цьому напрямку. Вони охоплюють питання соціальної справедливості, зміцнення системи охорони здоров’я, врахування інтересів здоров’я в усіх стратегіях, розширення прав і можливостей громадян, збалансованість популяційного та індивідуального підходів, упровадження інтегрованих програм та принцип участі всього суспільства.
Україна своєю чергою розробила проект Національного плану дій щодо НІЗ (відповідно до стратегії «Здоров’я-2020: Європейська політика здоров’я і благополуччя»). Важливу роль у ньому відведено використанню технологій стратегічного керівництва в інтересах здоров’я, розвитку державно-приватного партнерства, спільним міжсекторальним діям, інвестуванню в здоров’я та боротьбу з основними складовими тягаря НІЗ.
ВЗ Це буде принципово нова політика в царині профілактики?
— Так. І вона передбачає розробку й реалізацію нових стратегій та програм. Утім це неможливо зробити без співпраці всіх причетних структур, визначення загальних пріоритетів, розширення участі зацікавлених сторін, прискореного впровадження інноваційних підходів.
Нині у світі відбувається процес переходу від моделі стратегічного керівництва, в центрі якої держава, до моделі співпраці, при якій стратегічне керівництво є продуктом спільної діяльності широкого кола суб’єктів (міністерств, законодавців, організацій та відомств, комісій, комерційних підприємств, громадських об’єднань, фондів, ЗМІ тощо). Потрібно удосконалювати законодавство, щоб воно сприяло створенню умов для здорового способу життя , серед яких: чисте довкілля, безпечне і раціональне харчування, належні умови праці та побуту, достатні доходи та соціальне забезпечення населення, можливість повноцінного відпочинку, розвиток інфраструктури здоров’я, її доступність, освіта та інформаційно-просвітницька діяльність, якісне медичне обслуговування тощо. Надзвичайно важливо забезпечувати обмін інформацією між тими, хто оцінює ризики для здоров’я, і тими, хто управляє цими ризиками й передає інформацію про них в якості основи профілактичних дій. Перспективною є взаємодія між охороною здоров’я, соціальним забезпеченням, промисловим, сільськогосподарським сектором, торговельною, транспортною службами, сферою туризму тощо. Адже галузь охорони здоров’я, яка найбільше відчуває тягар НІЗ, може контролювати їх причини лише частково. Медична спільнота не може самотужки перебудувати виробниче та соціальне середовище, створити безпечне довкілля — все це потребує спільних міжсекторальних дій.
ВЗ Однак сьогодні на медичний сектор покладають чи не найбільше надій і обов’язків щодо профілактики.
— Безперечно, мають бути удосконалені всі види профілактичної діяльності на різних рівнях охорони здоров’я, але в зоні особливої уваги — первинна ланка, де надзвичайно актуальними є формування здорового способу життя та впровадження профілактичного консультування пацієнтів на індивідуальному і груповому рівнях. Тобто інформування та навчання населення щодо поведінкових навичок, які сприяють зниженню поширеності чинників ризику та ускладнень НІЗ.
ВЗ Це щось на зразок санітарної просвіти, яка наказала довго жити?
— Ні, це різні речі. Основна відмінність в тому, що профілактичне консультування повинно бути адресним. Тому саме лікарі загальної практики-сімейної медицини, які добре знають особливості способу життя своїх пацієнтів, їх сімейні та побутові проблеми, можуть упоратися з цим завданням найкраще. Для профілактичного консультування лікар має передусім оцінити стан здоров’я пацієнта (за даними медичного обстеження), розробити індивідуальну програму профілактики чи оздоровлення, врахувавши всі показання і протипоказання, відстежити динаміку та результати реалізації профілактичної програми тощо. Так само лікар має визначити індивідуальні ступені виразності тих чи інших чинників ризику в пацієнта. Втім досягти мети профілактичного консультування можна лише в разі поєднання кількох завдань. По-перше, пацієнт має бути добре поінформованим про наявні у нього чинники ризику розвитку НІЗ, методи їх самоконтролю, необхідність виконання рекомендацій лікаря. По-друге, пацієнт має бути мотивований до відмови від шкідливих звичок та дотримання порад щодо здорового способу життя. По-третє, пацієнта потрібно навчити, як усе це реалізувати на практиці. Адже його роль не обмежується простим підпорядкуванням приписам лікаря — він повинен стати активним, відповідальним учасником профілактичного процесу.
ВЗ Чи готові наші сімейні лікарі стати гуру здорового способу життя?
— М’яко кажучи, не завжди. Соціологічне опитування фахівців первинної ланки засвідчило, що значна частина респондентів (понад 10%) взагалі не вважає своїм обов’язком проведення профілактичної роботи, а діагностичні обстеження та профілактичні втручання вони призначають лише особам із груп ризику або за наявності скарг пацієнтів. Недооцінюють значущість способу подачі профілактичної інформації понад 32% опитаних, майже 7% із них не співвідносять профілактичні заходи з особливостями пацієнта. Більше того, самі лікарі часто потребують «лікнепу» стосовно здорового способу життя. У понад 28% опитаних виявлено такий чинник ризику, як надмірна маса тіла, у 13% — ожиріння, у 9% — підвищений артеріальний тиск, у майже 3% — підвищений вміст цукру, у понад 8% — підвищений рівень холестерину. Кожен 4-й респондент веде малорухливий спосіб життя, кожен 5-й нераціонально харчується. Водночас лікарі, які взяли участь в опитуванні, зазначили: їм бракує методичних матеріалів стосовно профілактики та формування здорового способу життя. Тож необхідно розробити відповідні навчальні програми для працівників первинки, а також упровадити концепцію безперервної медичної освіти з акцентом на удосконалення методології управління чинниками розвитку НІЗ, консультування пацієнтів тощо.
В Україні вже впроваджується навчальний курс із профілактики НІЗ у первинній ланці охорони здоров’я, розробляються сучасні навчальні програми з підготовки фахівців сімейної медицини на додипломному та післядипломному рівнях (за участю співробітників нашого університету та НМАПО ім. П. Л. Шупика).
Результати проведення низки тренінгів для сімейних лікарів у різних регіонах України свідчать про підвищення рівня знань і вмінь із цих питань та зміну ставлення медпрацівників до профілактичної роботи.
Розмову вела Світлана Тернова, «ВЗ»
Точки зору
Марина Шевченко, старший науковий співробітник наукового відділу організації медичної допомоги ДНУ «Науково-практичний центр профілактичної та клінічної медицини» ДУС, кандидат медичних наук На більшість НІЗ можна ефективно впливати за допомогою профілактичних заходів, пов’язаних із режимом харчування, способом життя тощо. Один з прикладів — програма СОПКАРД (Гданськ, Польща), спрямована на своєчасне виявлення артеріальної гіпертензії, цукрового діабету та гіперхолестеринемії, первинну і вторинну профілактику ССЗ. Показовим є досвід профілактики хвороб системи кровообігу у Фінляндії (проект «Північна Карелія») — завдяки низці організаційних та пропагандистських заходів протягом 30 років удалося зменшити смертність від ішемічної хвороби серця (ІХС) на 82%, підвищити середню тривалість життя населення країни на 10 років. Деякі дослідження довели: ефективні заходи по боротьбі з факторами ризику можуть знизити частоту ІХС до 86%.
Для успішної боротьби з НІЗ необхідно задіяти жорсткі системи моніторингу, оцінки, звітності, виявлення і коригування проблем, пов’язаних із використанням фінансових ресурсів. Адже згідно з даними Комісії з макроекономіки і здоров’я, за найскромнішими оцінками, кожен врятований DALY (DALYs — втрачені роки життя, скориговані на шкоду, завдану здоров’ю тих, хто продовжує жити із захворюванням) дає економічну вигоду в розмірі річного доходу на душу населення (у 2015 році прогнозовано на рівні 563 дол.). Пряма економічна вигода врятованих 73,3 млн DALY від ССЗ може становити 41,3 млрд дол., від онкологічних захворювань — 26,9 млрд дол. (47,7 млн DALY).
Вивчення факторів ризику, їх моніторинг, оцінка та визначення економічної ефективності рекомендовано як один із кращих інструментів для планування й прийняття рішень на макро- і мікрорівнях.
Ольга Тимченко, завідувачка лабораторії генетичної епідеміології ДУ «Інститут гігієни і медичної екології» НАМНУ, доктор медичних наук, професор На жаль, він не містить розгорнутих даних з інвентаризації стану здоров’я населення. А ті скупі цифри, які представлено, недостатні для обґрунтування обраних пріоритетів. Приміром, чому цукровий діабет потрапив до цього переліку, а хвороби щитоподібної залози, які мають колосальний вплив на здоров’я та відтворення населення, — ні? Чому при такій затяжній демографічній кризі в Україні не винесено на перший план турботу про репродуктивне здоров’я? Чому з поля зору випала боротьба з травматизмом, адже за кількістю недожитих років та економічними збитками цей клас хвороб в Україні завдає такої ж шкоди, як і ССЗ. Дехто каже, мовляв, у Європі подібного «пріоритету» не зрозуміють. Так, у них інші проблеми, але ВООЗ ніколи не нав’язує своїх настанов, лише рекомендує, і наше завдання — довести свою позицію і домогтися того, щоб План був не калькою, а дійсно Національним планом дій. За визначенням пріоритетів мали би бути розроблені короткотермінові, середньо- та довгострокові заходи, також потрібно проаналізувати наявність кадрових, фінансових і технологічних ресурсів, необхідних для їх реалізації. Чому це не представлено у Плані?
На жаль, у документі недостатньо прописана і міжсекторальна взаємодія, не передбачено заходів щодо державного й приватного бізнесу, які сьогодні безжально руйнують довкілля.
Автори Плану приділили недостатньо уваги відбору індикаторів для оцінки ефективності намічених заходів. Майже всі пункти прописані нечітко, і це створює можливість їх довільного трактування. «Забезпечити», «опрацювати», «вдосконалити», «покращити»… До якої планки забезпечити і покращити — до рівня деяких африканських республік чи країн ЄС?
Одним із головних напрямків профілактики НІЗ є вплив на чинники ризику їх виникнення.
Однак у Плані згадуються тільки окремі з них — ті, якими нині переймається європейська спільнота. Безперечно, вони важливі і для нашого суспільства. Але чи відомо авторам Плану, що до чинників, які завдають чи не найбільшої шкоди здоров’ю населення України, належать стрес та бідність? Мабуть, відомо. Чому ж тоді у документі не представлено жодного заходу, на зразок упровадження методик, що знижують рівень стресу, чи розширення меж психологічної допомоги населенню тощо? Зауважу: нині 95-96% усіх хвороб вважаються мультифакторними, тобто у разі спадкової схильності до хвороби той чи інший чинник ризику її провокує. Тож для забезпечення здоров’я населення потрібно усунути «провокуючі» чинники або принаймні пом’якшити їх вплив. До речі, наш Інститут подавав пропозиції щодо залучення до Плану деяких заходів по зниженню екологічних ризиків — жодну з них не враховано!
Великі сумніви викликає й доцільність запровадження електронного паспорта здоров’я в Україні, оскільки держава навряд чи зможе забезпечити його конфіденційність, а без неї документ перетвориться на засіб дискримінації людини.
Окремо про законодавство. Слід прописати, які саме закони нас не влаштовують сьогодні, а підзаконні акти затверджувати разом із прийняттям основних законів, тоді все працюватиме й узгоджуватиметься між собою.
Повною мірою не прописано роль держави у формуванні здоров’я населення, а це має надзвичайно важливе значення. Не можна перекладати турботу про здоров’я виключно на громадян. По-перше, люди повинні мати відповідний рівень матеріального забезпечення, щоб належним чином дбати про своє здоров’я.
По-друге, який би здоровий спосіб життя людина не вела, це не застрахує її, приміром, від нападу бронхіальної астми через додатковий викид у повітря шкідливих речовин зі сміттєспалювального заводу тощо. Саме держава в усіх формах своєї діяльності повинна впроваджувати відповідну політику щодо збереження і зміцнення здоров’я громадян.
Певна закритість процесу розробки Плану, його обговорення, неврахування слушних пропозицій і призвели до того, що він виявився недосконалим і, на мою думку, потребує суттєвого доопрацювання.
Лариса Матюха, головний позаштатний спеціаліст МОЗ України зі спеціальності «Загальна практика-сімейна медицина», доктор медичних наук, професорНе дивно, що без врахування цих аргументів медицина опинилася в стані кризи. Вочевидь, її наслідком стане зміна парадигми охорони здоров’я, яка приділятиме більше уваги його збереженню. Провідну роль у профілактичній роботі відіграє первинна ланка, і лікарі первинки мають фокусувати увагу на особистості пацієнтів, їх оточенні, умовах і способі життя тощо. Крім участі в лікувально-діагностичному процесі, важливою функцією сімейного лікаря є мобілізація пацієнта на збереження здоров’я, коригування наявних чинників ризику. Для цього лікарю потрібні, окрім сучасних медичних знань та вмінь, ще й комунікативні навички і більш глибоке розуміння того, чим є хвороба для пацієнта.
Існує 3 стратегії профілактики: популяційна, первинна і вторинна. У популяційній стратегії перша скрипка — в руках держави (для розбудови системи громадського здоров’я, збільшення рівня медичної інформованості населення, формування у людей відповідальності за власне здоров’я, мотивування громадян до здорового способу життя тощо). Первинна ж стратегія (стратегія високого ризику) передбачає провідну роль лікаря первинної медичної допомоги (ПМД). Саме він відповідальний за виявлення пацієнтів із високим ризиком НІЗ, проведення профілактично-лікувальних заходів, безперервність допомоги протягом життя пацієнта, його навчання тощо. На цьому етапі актуалізується персоніфікація ведення пацієнта, який потрапляє в поле зору сімейного лікаря ще здоровим. Хочу одразу заперечити тим, хто стверджує, що первинна ланка не має потенціалу для надання профілактичних послуг. Сьогодні амбулаторіями ЗПСМ охоплено майже 77% населення України, приблизно 70% сімейних лікарів надають ПМД протягом життя пацієнта від народження (це середній показних, бо, приміром, у Києві таких менше 7%). Погоджуся з тим, що цей потенціал потрібно зміцнювати і розвивати, зокрема, розбудувати структуру ПМД згідно з її функціями, створити систему безперервного професійного розвитку лікарів та медсестер, організаційно розділити долікарський і лікарський прийоми, при цьому визнавши важливу роль медсестри ЗПСМ і навчивши її відповідно до компетенцій. Так само необхідно створити систему оцінки якості структури, функції й результату діяльності ПМД, запровадивши необхідні індикатори. Водночас маємо розробити мотиваційні індикатори для керівників місцевих органів управління, центрів ПМД (у тому числі й щодо профілактичної роботи), запровадити механізми стимулювання медперсоналу первинки.
Надзвичайно важливо, щоб про життя і здоров’я людей піклувалися управлінці всіх рівнів, щоб ініціювали прийняття рішень, які перетворять профілактику на прерогативу практичної охорони здоров’я та утвердять основи здорового способу життя в суспільстві. Але серцем профілактики залишаться взаємовідносини лікаря й пацієнта, які встановлюються під час індивідуального консультування. Відходить у минуле патерналістська модель таких стосунків, коли лікар — всесильний і всезнаючий батько, наставник, а пацієнт — безпорадна й нерозумна дитина. Вони мають стати партнерами.
