Всі республіки колишнього Союзу отримали у спадок однотипні системи охорони здоров’я, які десятиліттями функціонували в умовах державної власності, централізованого контролю, обов’язкового планування, нецінового нормування, пасивних грошей і неактивних бюджетів. На початку 1990-х років усі вони мали практично рівні стартові можливості й відтоді рухалися кожна у своєму напрямку. Чого досягли і хто виявився успішнішим на сьогодні?
Конституція на свій лад
Марина Шевченко, завідувачка відділу економічних досліджень охорони здоров’я та медичного страхування ДУ «Український інститут стратегічних досліджень МОЗ України», кандидат медичних наукЗокрема, у Конституції Литви зазначається, що умови та порядок безоплатного медичного обслуговування визначаються окремим законом. У Грузії державні гарантії передбачають лише медичну допомогу при психічних та інфекційних захворюваннях, решта послуг системи охорони здоров’я є платними. У Конституції Естонії лише проголошується право громадян на охорону здоров’я; конкретизація цих норм регламентована законодавством про обов’язкове медичне страхування. У Білорусі вказані гарантії збережено повністю. Вірменія пішла шляхом скорочення переліку гарантованих обсягів медичної допомоги. У Молдові на законодавчому рівні визначено мінімальний безоплатний рівень медичного забезпечення, а у 2003 р. там було запроваджено систему соціального медичного страхування. Вона передбачала надання застрахованим особам невідкладної амбулаторної та стаціонарної допомоги, а також госпіталізацію і лікування у стаціонарах на підставі листів-очікувань (у разі планової госпіталізації), безкоштовні консультації спеціалістів за направленнями лікарів загальної практики. Незастрахованим особам (непрацюючим особам працездатного віку і самозайнятим, які не сплачують страхових внесків) безоплатно надається профілактична допомога й допомога при соціально значимих захворюваннях — у рамках державних цільових програм, а також невідкладна амбулаторна допомога при загрозливих станах, первинна медична допомога у вигляді оглядів і консультацій для подальших діагностичних досліджень і лікування.
У Російській Федерації гарантовані медичні послуги надаються громадянам відповідно до Програми безоплатної медичної допомоги, яка затверджується щорічно. Уряд Російської Федерації щорічно визначає види, нормативи, обсяги медичної допомоги, нормативи фінансових витрат на одиницю її обсягу, подушні нормативи фінансування програми й порядок формування тарифів. У Казахстані на законодавчому рівні також визначено перелік гарантованого обсягу медичної допомоги. У Туркменістані запроваджено обов’язкові платежі за принципом передоплати за послуги, які не включено до гарантованого рівня надання медичної допомоги (в рамках добровільного медичного страхування). У Киргизстані скорочено обсяг гарантій і запроваджено легальну співоплату громадян за послуги, які надаються в рамках гарантованого пакета (зокрема, диференційовані доплати за госпіталізацію).
Основа основ — фінансування
Різні країни пострадянського простору по-різному поставилися й до фінансування галузі. Зокрема, суттєво відрізняються загальні витрати на охорону здоров’я у відсотках від ВВП (табл. 1). У деяких країнах крива таких витрат із роками поповзла вниз (Вірменія,Туркменістан), у деяких вона залишилася стабільною (Естонія, Латвія, Литва, Білорусь, РФ, Казахстан, Киргизстан), а дехто «наростив потужності» (Республіка Молдова — на 33%, Грузія — майже вдвічі). Україна в цьому переліку, як-то кажуть, не пасе задніх.
Однак існує й інший, важливий для порівняння, показник — частка державних витрат на охорону здоров’я у загальних витратах системи. Найвищий він в Естонії (79,5%), Білорусі (77,2%), Литві (70,8%), Туркменістані (63,2%) та Російській Федерації (61,0%). Найнижчий — у Грузії (18,0), Азербайджані (22,8%), Таджикистані (29,6%). Показово й те, що у Вірменії частка державних витрат упродовж 2000-2012 років зросла з 18,2% до 41,8% (майже втричі), тоді як в інших країнах динаміка цього показника за останні 15 років кардинально не змінювалася. На думку експертів, ситуація, коли основна частина витрат покривається за рахунок держави, свідчить або про високу пріоритетність сфери охорони здоров’я, або про неспроможність держави стримувати зростання витрат внаслідок обмеження гнучкості бюджету.
Хто встиг «перестрахуватися»
Систему медичного страхування запровадило лише 6 колишніх радянських республік. Такі системи нині діють у Молдові, Естонії, Грузії, Киргизстані, Литві, Російській Федерації (табл. 2). За висновками експертів, найуспішнішим можна вважати досвід страхування у Молдові та Естонії, найневдалішим — у Казахстані.
У 1996 р. у Казахстані була здійснена спроба запровадити обов’язкове медичне страхування. Однак у подальшому від нього відмовилися, оскільки у фонд медичного страхування було зібрано тільки 40% прогнозованих доходів, до того ж у цій системі було зафіксовано корупцію у великих масштабах (дослідження Світового банку, 2006). Нині у Казахстані існує лише система добровільного медичного страхування, яке здійснюється або коштом роботодавця, або за власні кошти найманого працівника. Обов’язкове медстрахування у законодавстві країни не передбачене, але Президент Казахстану обіцяє розглянути питання його запровадження на перспективу. Туркменістан із 1996 року перейшов на державне добровільне медичне страхування. Таджикистан і Узбекистан продовжують фінансувати систему охорони здоров’я із державного бюджету. Досвід цих країн засвідчив, що попри очікування страхові фонди не змогли суттєво поповнити доходи галузі, до того ж збір страхових внесків із заробітної плати супроводжувався такими ж труднощами, що і збір податків.
Щодо успіхів медичного страхування, експерти оцінюють їх по-різному, особливо у країнах Середньої Азії. З одного боку, вдалося підвищити частку страхових внесків у загальних витратах на охорону здоров’я. З іншого, страхові внески в середньому становили не більше 40% від затрат населення на медичне обслуговування (Казахстан). Тож сподівання на те, що медичне страхування забезпечить гарантований і потужний потік коштів, а, можливо, і забезпечить систему резервними коштами, не виправдалися.
Деякі експерти Європейської обсерваторії із систем охорони здоров’я, аналізуючи реформи систем фінансування у Казахстані, Киргизстані, Таджикистані, Туркменістані та Узбекистані, відзначили, що медичне страхування приваблювало реформаторів своєю новизною, однак вони не врахували низку обставин, які «працювали» в західних країнах і «відмовили» на пострадянському просторі. Зокрема, західні системи соціального страхування мають глибоке коріння, яке зароджувалося ще з епохи промислової революції, спиралося на соціальне партнерство підприємців та профспілок, а сучасні виробничі відносини навряд чи стикуються з нинішніми реаліями Середньої Азії. Однак деякі реформатори згаданих пострадянських країн вважають, що впровадження медичного страхування все ж таки прискорило позитивні зміни в галузі. Зокрема, були відпрацьовані нові методи оплати медичних послуг, представлено вибір страхових контрактів, запроваджено нову систему нормування і контролю за цією системою. У Вірменії, Естонії, Казахстані здійснено податкові реформи (в тому числі й податків на заробітну плату, й ПДВ), відбулося спрощення податків, обмеження стимулів і пільг, зниження податкових ставок. Ці заходи мали на меті стимулювати виконання вимог податкового законодавства з боку платників податків, а також запобігти переходу суб’єктів господарювання у тіньову економіку, і, відповідно, збільшити надходження до державного бюджету.
Приватні ресурси — «вічний» двигун?
Щодо частки приватних ресурсів у фінансуванні систем ОЗ пострадянського простору, лідерами в цьому виявилися Азербайджан, Грузія і Таджикистан, де фінансування здійснюється переважно за рахунок коштів домогосподарств, включаючи оплату медичного обслуговування «з кишені» (табл. 3). У Казахстані, Киргизстані, Туркменістані й Узбекистані, де не вдалося забезпечити надійне поповнення бюджету за рахунок податків і страхування, безпосередня оплата медичних послуг також стала важливим джерелом фінансування ОЗ. Без нього лікарняний сектор залишився би без реальних коштів, у тому числі й для оплати праці медперсоналу. В Казахстані і Киргизстані платні медичні послуги «перекривають» понад 50% загальних витрат на ОЗ, а в Таджикистані й Азербайджані — 70%. Це й оплата за офіційними тарифами державних/приватних закладів охорони здоров’я, й оплата витратних матеріалів чи лікарських засобів, яку ці заклади стягують напівофіційно, й «подяки за лікування», й благодійні внески.
У колишніх прибалтійських республіках (Естонія, Литва, Латвія) приватні платежі незначні — до 20% загальних витрат на ОЗ, у Грузії — понад 80% (приблизно 70% — «із кишені» громадян). Відомо, що значна частка приватних витрат на ОЗ — це і значні фінансові ризики для пацієнтів, і зниження доступності до медичної допомоги, особливо серед вразливих верств населення.
У кожного — свої резерви
Порівняно з країнами Європейського регіону в більшості пострадянських країн збереглася значна кількість лікарень (виняток — Киргизстан, Узбекистан, Республіка Молдова). За цим показником (у розрахунку на 100 тис. населення) вони перевищують середньоєвропейський майже удвічі. Щодо чисельності лікарів загальної практики, найбільше їх в Естонії, Грузії, Литві (навіть більше, ніж у середньому по Європі), найменше — в Узбекистані, Таджикистані, Азербайджані, хоча і в цих країнах розвиток ПМД було визнано пріоритетним напрямком.
Удосконалення надання ПМД відобразилося і на її фінансуванні. Спочатку в більшості пострадянських країн, особливо в Середній Азії, надавали перевагу досить складним схемам фінансування первинки (зокрема, самостійному розподілу фондів), однак при цьому її матеріально-технічна база залишалася недостатньою, тому більшість експериментів завершилися невдачею. Інші показники ресурсного забезпечення системи охорони здоров’я представлено у табл. 4.
Стосовно методів фінансування закладів охорони здоров’я (лікарняний сектор) — в Азербайджані, Таджикистані, Узбекистані воно зорієнтоване на екстенсивні показники (кількість ліжок, штатний розпис тощо) з використанням постатейного кошторисного фінансування. Автономізація закладів охорони здоров’я (зміна господарського статусу) і запровадження ефективніших методів фінансування (глобальний бюджет, діагностично-споріднені групи) запроваджуються у Вірменії, Грузії, Казахстані, Киргизстані, Республіці Молдова. Первинна медична допомога в більшості країн, за виключенням Узбекистану, Таджикистану, України (крім пілотних проектів із реформування системи охорони здоров’я), фінансується на основі подушного фінансування.
Уроки чужих реформ
Експерти Європейської обсерваторії з систем охорони здоров’я, проаналізувавши реформи медичної галузі в пострадянських країнах, дійшли висновків, які можна вважати цінними рекомендаціями для всіх реформаторів, у тому числі й України.
По-перше, медичні реформи охорони здоров’я не можна розглядати поза контекстом політичної та економічної ситуації в конкретній країні. Високоякісну та загальнодоступну систему охорони здоров’я неможливо створити без оздоровлення економіки держави в цілому. По-друге, реформам потрібні надійні «супутники» — інвестиції в розвиток системи охорони здоров’я, прозорість, боротьба з корупцією, підвищення правової, політичної, фінансової та організаційної відповідальності. По-третє, необхідний суттєвий перерозподіл ресурсів галузі, виділення пріоритетних напрямків щодо розвитку окремих видів медичної допомоги, передусім ПМД.
Важливий урок — потрібно стримувати тотальну приватизацію медичної галузі та водночас підтримувати окремі сфери (наприклад, виробництво лікарських засобів), де приватний сектор може відігравати важливу роль. І, нарешті, не слід забувати про необхідність реструктуризації закладів охорони здоров’я.
