Коли терапія не спрацьовує, хто у цьому винен — лікар, фармацевт чи пацієнт? На перший погляд, запитання поставлено некоректно, адже у кожному окремому випадку є свої нюанси. Але іноді навіть спеціалісти вдаються до емоційних узагальнень на кшталт «у всьому винні погані ліки» або «наші лікарі не вміють лікувати». Якщо відкинути експресію, стає очевидним: сьогодні існує безліч проблем, перед якими медичний працівник та фармацевт — на рівних. І розв’язати їх, навіть спільними зусиллями, — завдання не з легких.
Примхливе лікування
Звичайно, в першу чергу лікаря та фармацевта поєднують проблеми, пов’язані власне з пацієнтом.
Насамперед — комплаєнс хворого, тобто готовність пацієнта виконувати рекомендації лікаря, його сумлінність і схильність до лікування.
Володимир Дейнега, заслужений діяч науки і техніки України, доктор медичних наук, професор, у своїй роботі «Деонтологія як філософія медичної діяльності» вказує, що 50% амбулаторних і 30% стаціонарних українських хворих не приймають призначених лікарських засобів або приймають їх нерегулярно і не в прописаній дозі. Розв’язання цього складного питання вимагає своєрідного партнерства з пацієнтом.
Відомо, що в уявленні багатьох хворих саме ін’єкції є найбільш ефективним засобом, у той час як таблетовані форми часто сприймаються недостатньо серйозно. Тому на рівні і лікарського прийому, і аптеки В. Дейнега радить терпляче роз’яснювати хибність такої думки.
Також він відмічає, що велику роль у результатах лікування відіграє вигляд лікаря. Більш того, один і той самий засіб, призначений «домашнім» доктором або на «випадковому» прийомі в поліклініці, діятиме на хворого по-різному.
Інша складна проблема терапії — це фармакогенетичний парадокс, або принцип «100/25». Сутність полягає в тому, що ефективність дії лікарського засобу залежить від багатьох змінних параметрів (вік, функціональний стан органів, супутня терапія, хімічна природа ліків, їх взаємодія між собою) та одного постійного (спадковість). За даними Вільяма Еванса, керівника дослідницького дитячого шпиталю St. Jude (США, Теннессі), внесок генетичних чинників у варіабельність реакції на прийом лікарського засобу становить від 20 до 95%. Наукою накопичено багато прикладів, які показують, що відмінності відповіді на лікарську терапію обумовлені варіантами нуклеотидної послідовності генів, які кодують ферменти метаболізму ліків, молекули-переносники ліків і рецептори, що взаємодіють із ліками. На відміну від інших факторів спадкова детермінованість відповіді залишається постійною протягом усього життя людини.
Відмінності існують
Меншою мірою України торкнулася така проблема, як етнічний поліморфізм. Відомо, що представники різних націй і рас мають схильність до різних захворювань, і ліки на них діють неоднаково.
Наприклад, у «Скандинавському журналі гастроентерології» була описана різна реакція японців і шведів на антихелікобактерну терапію при виразковій хворобі. Схема лікування виявилася ефективною
у 93% шведів, а в японців позитивна дія спостерігалася лише в 63% випадків.
В американському «Журналі Національної медичної асоціації» опубліковані досить цікаві результати щодо фармакогеноміки і міжпопуляційного вивчення генетичних хвороб у євреїв. Згідно з дослідженням, у євреїв-ашкеназі були знайдені більш серйозні обмінні та неврологічні генетичні захворювання порівняно з євреями-сефардами. Зокрема, від 10 до 12% ашкеназі, обстежених в Ізраїлі та США, мають високу схильність до шизофренії, в той час як загалом для білої популяції США цей показник не перевищує 1%.
Набагато ближчою для нас виявилася гендерна специфічність ліків. Це питання було порушене ще на початку 2000 р., але досі не отримало достатнього розвитку. Гендерні ознаки зазвичай враховуються лише при розробці препаратів для лікування захворювань зі статевою специфікою. В інших випадках, ліки виключно «для жінок» — часто лише маркетинговий хід. Проте доведено, що дія багатьох лікарських засобів має статеві особливості з огляду як на ефективність, так і на небезпеку (відмінності у частоті побічних явищ у чоловіків і жінок).
У роботі Майкла Берга, доктора медичних наук, ад’юнкта-професора неврології Рочістерського університету (США), присвяченій фармакологічним відмінностям між статями, наводяться такі приклади: у жінок морфін має більший аналгетичний потенціал, у той час як антитромбоцитарна дія аспірину, навпаки, є більш вираженою у чоловіків. Окрім того, відомо, що таке загрозливе для життя ускладнення лікарської терапії, як тріпотіння шлуночків, набагато частіше зустрічається у жінок. Причинами цього можуть бути статеві відмінності, дія статевих гормонів тощо. Автор вважає, що інформацією про статеву специфічність деяких ліків має володіти кожен лікар-практик. Тож, цей показник повинен перевірятися ще на стадії клінічних випробувань.
Сироти фармацевтичного ринку
Рідкісні захворювання також відносяться до нерозв’язаних питань — тільки в Європі від рідкісних (орфанних) хвороб страждають майже 1,4 млн. Серед них, наприклад, від вродженої гіперамоніємії (порушення метаболізму сечовини) — 46 осіб, хвороби Гунтера (мукополісахаридоз II) — 400 осіб.
На цьому тлі кількість зареєстрованих у Євросоюзі (729), Росії (66) та Україні (13) орфанних препаратів свідчить про неможливість задовольнити потреби пацієнтів, особливо в Україні.
До числа рідкісних відносять вроджені (спадкові) або набуті захворювання, частота яких, наприклад, становить не більше 5 на 10 тис. хворих. До таких «хвороб-сиріт» привернуто увагу медиків різних спеціальностей у зв’язку з їх невиліковністю через відсутність своєчасних методів діагностики і лікування, а також через відсутність бажання в інноваційних фармацевтичних компаній вкладати фінансові ресурси в розробку ліків, які не мають у перспективі комерційного успіху. На сьогодні статус орфанних препаратів мають 450 лікарських засобів.
Найбільшу кількість «сирітських» препаратів використовують для лікування гемобластозів і раку (гострі лімфобластози у дітей та дорослих, у тому числі при наявності філадельфійської хромосоми, промієлоцитарна лейкемія, хронічний мієлолейкоз і тромбоцитемія, рак нирки, надниркових залоз, стравоходу, неходжкінська лімфома, сімейний аденоматоз кишечнику та ін.). На другому місці — спадкові захворювання: акромегалія, хвороба Фабрі, гіперамоніємія, хвороба Гоше, Помпе, Вільсона, мукополісахаридоз I, II, IV типу, тирозинемія типу I. Третє місце посідають важкі вроджені і спадкові захворювання центральної нервової системи: міоклонічна епілепсія (синдром Драветса), епілепсія Леннокса-Гасто, катаплексія у дорослих з нарколепсією, хронічний больовий синдром, резистентний до анальгетиків, тощо.
Чим допомогти?
Не секрет, що у забезпеченні ліками населення існують справжні «діри», які виникли саме у фармацевтичному секторі. Лікарям залишається лише сподіватися, що з часом вони будуть «залатані», але на цей час принципових змін не передбачається.
Дуже серйозною проблемою, яка завжди на слуху, є безпека призначення ліків.
«Сьогодні потенційно небезпечними є 25% всіх призначуваних комбінацій. Причинами цього можуть бути поліморбідність, поліпрагмазія і побічні реакції. Зокрема, поліморбідність — це наявність в одного пацієнта двох або більше захворювань, що є патогенетично взаємозалежними або такими, що збігаються за часом (наприклад, серед осіб віком понад 60 років індекс поліморбідності становить 3,3). Поліпрагмазія — це одночасне, часто необґрунтоване призначення значної кількості (6 і більше) ліків, зустрічається у 56% пацієнтів до 65 років та у 73% — понад 65 років. Нарешті, побічні реакції у літніх пацієнтів під час призначення менш ніж 6 препаратів виникають у 18% випадків, а при застосуванні 6 і більше ліків — у 80%. Лікарські ускладнення стали не тільки серйозною медичною і соціальною, але також і великою економічною проблемою. Витрати, пов’язані з ними, в деяких країнах складають до 15-20% бюджету охорони здоров’я», — розповів Богдан Громовик, професор кафедри організації й економіки фармації та технології ліків ФПДО Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького.
Окрім того, до проблем, які не пов’язані з роботою лікаря, відносяться:
- відсутність (дефектура) деяких ліків унаслідок зняття з виробництва, призупинення виробництва за відсутності сировини, несвоєчасної реєстрації, несвоєчасного розмитнення, невиконання посередником взятих на себе зобов’язань, незадовільної якості складання замовлення постачальнику, ажіотажного попиту;
- відсутність специфічних (актуальних) лікарських засобів для лікування багатьох хвороб (СНІД, онкологічні хвороби, наркоманія тощо);
- недостатність лікарських засобів для дітей.
За даними ВООЗ, майже у 90% дітей використовуються ліки, призначені для дорослих. При цьому більшість препаратів, що застосовуються в педіатрії, не мають відповідної доказової бази;
- наявність лікарських засобів, терапевтична ефективність яких не доведена рандомізованими клінічними дослідженнями;
- наявність лікарських засобів з обмеженим медичним застосуванням унаслідок появи побічної дії на ринковому етапі їх використання (так званий «чорний перелік» ліків);
- недостатня біодоступність низки лікарських засобів, тобто низька швидкість та ступінь, із якими діюча речовина або її активний компонент абсорбує (усмоктується) з лікарської форми і стає доступною в місці дії. Наприклад, морфін гідрохлорид дуже добре всмоктується в тонкому кишечнику (до 99% прийнятої дози). Проте біодоступність морфіну при прийомі per os складає не більше 32%;
- низька біоеквівалентність, тобто низька біодоступність відтвореного (генеричного) препарату (таких в Україні 90% серед зареєстрованих ліків) порівняно з референтним (оригінальним) лікарським засобом після введення в одній і тій самій молярній дозі;
- фальсифікація ліків, тобто навмисна й обманна невідповідність маркування стосовно складу та/або виробника лікарського засобу чи інгредієнтів для його виробництва.
Здоров’я на вагу золота
Однією з найважливіших проблем в Україні завжди залишається вартість лікарських засобів для кінцевого споживача, через яку лікар часто вимушений шукати компроміс між терапевтичною ефективністю та можливостями пацієнта. До того ж, за різними даними, роздрібні ціни на препарати-аналоги часто відрізняються на порядок, а коефіцієнт ліквідності ціни на лікарський засіб одного і того ж виробника в різних аптеках перевищує 15, а іноді навіть 50%.
Із грошовим питанням пов’язана така добре відома лікарям складність, як відсутність коштів у ЛПЗ на закупівлю ліків, необхідних стаціонарним хворим. Так, у минулому році частка госпітального сегмента в загальному обсязі ринку лікарських засобів скоротилася з 19 до 15% у грошовому вираженні. Тобто більше 80% витрат на лікарське забезпечення лягає на плечі споживача.
Обмежує можливості лікаря призначати адекватну терапію і низька фізична доступність населення до екстемпоральних лікарських засобів.
«Якщо на початок 1992 р. у нас було 6529 аптек, з яких 84,4% виготовляли ліки, то на початок
2013 р. налічувалося 15 092 аптеки, але ліцензію на право виготовлення лікарських засобів мають усього 5% із них. Це при тому, що виготовлені в аптеках ліки, з огляду на вплив фізичних та фізико-хімічних властивостей діючих і допоміжних речовин, є ефективнішими від промислових аналогів через зменшення негативних побічних явищ, особливо при лікарському забезпеченні дітей, зокрема в перший рік життя, хворих неврологічного профілю, а також осіб, які страждають від алергії», — поділився Б. Громовик.
Також на стані здоров’я українців відбивається і низький рівень лікарського забезпечення сільського населення внаслідок скорочення числа та потужності аптечних організацій. За офіційними даними, у сільській місцевості знаходиться лише 20,5% аптечних закладів, у той час як у селах мешкає 31,4% населення країни.
Зі свого боку, виробники фармацевтичної продукції також можуть назвати проблеми охорони здоров’я, пов’язані з професійною діяльністю лікаря. Насамперед — сумнозвісну лікарську помилку, жертвою якої, за даними ВООЗ, стає кожен десятий пацієнт у світі. У США через неправильне застосування ліків щорічно помирає до 100 тис. осіб. Помилка у призначенні препарату посідає шосте місце серед причин смертності. В Україні через лікарські помилки щодня помирають 6-7 хворих і втричі більше стають інвалідами.
Нерідко саме помилки колег є причиною розвитку резистентності пацієнта до збудника хвороби або до дії конкретних препаратів. Найчастіше говорять про антибіотикорезистентність як загрозу втрати цього класу препаратів, але є й інші приклади. Зокрема, частота первинної медикаментозної резистентності до будь-якого протитуберкульозного препарату становить у середньому 10,4%.
Дрібними кроками
Існує ще багато проблемних питань, які стають на заваді ефективній роботі лікаря і фармацевта. Достатньо згадати повальне самолікування українського населення, яке, за словами експертів, існуватиме стільки, скільки придбання лікарського засобу залишатиметься справою тільки споживача.
Звісно, розв’язати всі проблемні питання в досяжному майбутньому немає ніякого шансу — реалістичним прогнозом тут може служити сценарій розвинених країн, де при великих бюджетах на охорону здоров’я залишаються без відповіді ті самі питання, що й у нас. Але можна зрозуміти, нарешті, що стан здоров’я українців — це спільна відповідальність, і замість пошуків винних зосередитися на поглибленні професійних знань, щоб виключити хоча б особисту відповідальність за випадки неефективного лікування.
Марина ЧІБІСОВА, для «ВЗ»
