Розмови про необхідність запровадження страхової медицини в Україні точаться роками, однак і досі ні політики, ні громадськість не визначилася з тим, як саме виглядатиме модель страхування за нинішніх, скажемо відверто, невизначених економічних і соціальних умов (та й політичних також). Одні пропонують довго не мізкувати і обрати одну з перевірених уже систем, котрі роками працюють у світі, інші заперечують: ідеального варіанту медичного страхування не винайшла жодна країна, тож потрібно шукати власний шлях. Істина, як завжди, посередині – аналізувати світовий досвід і приміряти його на вітчизняні реалії.
Ми також спробуємо піти цим шляхом, запропонувавши нашим читачам огляд моделей медичного страхування різних країн та думки експертів стосовно їх переваг і того, що може бути в них корисного для України. Запрошуємо всіх небайдужих до обговорення цієї теми, яка рано чи пізно, але неодмінно торкнеться кожного з нас.
СТРУКТУРОВАНА СИСТЕМА
Модель обов’язкового медичного страхування (ОМС) у Німеччині існує і розвивається понад 130 років. Її особливістю є те, що у фінансуванні системи ОМС задіяні безпосередньо роботодавці та населення, а держава займається правовим регулюванням та наглядом.
На державний рівень медичне страхування вивів канцлер Німеччини Отто фон Бісмарк, який запровадив програму страхування робітників (1881 р.). З того часу почали формуватися лікарняні каси: фабричні, будівельні, общинні, місцеві, а незабаром вони почали об’єднуватися між собою.
У 1883 р. у Німеччині було прийнято закон про обов’язкове медичне страхування деяких категорій працівників. Головним його принципом було проголошено солідарність: «Багатий платить за бідного, здоровий – за хворого, молодий – за старого». Лікарняні каси отримували 2/3 внесків від працівників і 1/3 – від роботодавців.
В основу сучасної системи охорони здоров’я Німеччини зак ладено структуровану систему медичного страхування, яка вк лючає державне обов’язкове медичне страхування (ним охоплено приблизно 85% населення країни) та медичне страхування приватних страхових фондів (10,5%), решта громадян підпадають під особливі види страхування ( з професійної необхідності). З січня 2011 року розмір страхового внеску на ОМС становить 15,5%, з яких працівники сплачують 8,9% та майже 7% – роботодавці. Крім цього обов’язкового внеску з 2004 року встановлено щоквартальний внесок пацієнтів за медичне обслуговування в розмірі 10 €євро.
Крім того, введена обов’язкова співоплата пацієнтами (старших 18 років) за ліки (але не вище 10 євро€ навіть за найдорожчі препарати), ще 10 євро на день – за перебування в стаціонарі, але не більше ніж 28 ліжко-днів в рік, за амбулаторні консультації – в цілому приблизно 40 €євро в рік, а також за кожне звернення у відділення невідкладної допомоги (10€євро). Однак, якщо у пацієнта невисокий рівень доходу, то він звільняється від доплат на основі заяви від соціальних органів.
До 2009 року держава практично не втручалася в роботу структур, які задіяні в організації страхової діяльності та надання медичних послуг. З січня 2009 року було створено державний фонд охорони здоров’я. Тобто, якщо раніше застраховані отримували від роботодавця певну суму на медичне страхування і далі самі вносили її в свою ЛК, то тепер кошти надходять в спеціальний фонд, який розподіляє внески між касами пропорційно чисельності застрахованих в них осіб. В подальшому ЛК сплачують за надання медичних послуг і лікарських засобів. Заклади охорони здоров’я та аптеки виставляють рахунки асоціаціям лікарів та фармацевтів, а не безпосередньо ЛК.
Такий крок було зроблено для посилення здорової конкуренції між ЛК, що в свою чергу сприяло б зниженню постійно зростаючих витрат на охорону здоров’я. За кожного хронічного хворого Фонд виплачує надбавку, однак, якщо витрати всіх пацієнтів в ЛК перевищують виділену Фондом стандартну суму, то ЛК може вимагати від своїх к лієнтів сплату додаткового внеску, але не більше ніж 37 євро на місяць.
Сума річного доходу для отримання приватного страхового полісу щорічно змінюється у бік збільшення. Так, наприклад, у 2012 році громадяни Німеччини, які отримують в рік понад 50 850 євро, можуть самостійно вирішувати який вид страхування обрати – обов’язкове чи добровільне. Існує ще одна гранична сума річних доходів, при досягненні якої страхові внески на обов’язкове страхування перестають зростати (станом на 2012 рік – 49 900€євро), тобто максимальний внесок на ОМС становить приблизно 583€євро. Однак, якщо ця сума нижча, ніж гранична для приватного страхування (50 850 євро), службовець чи робітник продовжує сплачувати максимальні внески по ОМС, але не може перейти на добровільне страхування.
ПРАВО ВИБОРУ
Соціальний кодекс Німеччини визначає набір медичних послуг державного медичного страхування: профілактика захворювань, охорона здоров’я на робочому місці; медичні обстеження з метою виявлення захворювань; лікування (амбулаторна, стаціонарна, окремі види стоматологічної допомоги, надання основних лікувальних і допоміжних засобів, сестринський догляд на дому, деякі види відновного лікування, соціальна терапія); невідк ладна допомога, перевезення хворих при тяжких станах, виплата соціальної допомоги у зв’язку із хворобою, вагітністю. Стоматологічна допомога – дороге задоволення для німецьких, навіть застрахованих пацієнтів. Скажімо, ЛК покриває лише половину витрат на протезування зубів, решта – з власної кишені.
На відміну від ХІХ століття, внески у фонд медичного страхування і працівник, і роботодавець до 2009 р. сплачували порівну, нині більше половини внеску сплачує працівник (8,9% з 15,5%). Внесок громадянина гарантує його особисте страхування і непрацюючих членів його родини (незалежно від кількості дітей). Тому у структурі застрахованих у системі обов’язкового медичного страхування 52% – працюючі особи, 27% – члени їхніх сімей, 21% – пенсіонери.
Державне обов’язкове медичне страхування здійснюють лікарняні каси (ЛК)– некомерційні незалежні організації, якими управляють збори їх представників ( нині у Німеччині близько 150 ЛК і вони також поділяються на різні види: регіональні, виробничі тощо).
Каси, що діють на федеральному рівні («ерзац-каси»), встановлюють єдиний розмір внеску по всій країні за рахунок загальних страхових внесків. Розмір внеску до ерзац-кас нижчий, ніж до територіальних ЛК. Втім громадяни мають право вибору і можуть застрахуватися на більш вигідних їм умовах (пакети послуг ЛК суттєво не відрізняються). За статистикою, послугами ерзац-кас і кас місцевих користується однакова кількість к лієнтів – приблизно по 40% від загального числа застрахованих, решта 20% обирають виробничі каси.
Понад 9 млн німців віддають перевагу приватному медичному страхуванню – ним займаються понад півсотні комерційних страхових компаній. Хоча на відміну від страхування у ЛК, ці компанії встановлюють розмір страхового внеску не з доходу застрахованої особи, а залежно від набору медичних послуг, ступеню ризику, віку, стану здоров’я к лієнта. Як бонус – право вибору застрахованої особи щодо часу планової госпіталізації, лікуючого лікаря, додатковий сервіс при лікуванні. Як мінус – зазвичай той, хто перейшов на добровільне страхування, зможе повернутися у державну систему хіба що у разі втрати роботи чи з іншої причини зниження рівня доходів. Тому 20% німців (за статистикою, саме стільки не люблять ризикувати), вважають за краще обійтися так званим неповним приватним страхуванням, яке не має такого мінусу, а лише передбачає додаткові послуги до державного страхового пакету. Приватна і державна системи медичного страхування у Німеччині дедалі більше конкурують між собою.
ДЕРЖАВА ЯК ГАРАНТ
У Німеччині добре відпрацьований механізм взаємодії всіх сторін медичного страхування, що дає змогу і працівникам, і роботодавцям, і лікарям реально впливати на функціонування системи соціального страхування. Діє принцип субсидіарності, який полягає в наступному:
– індустрія охорони здоров’я залишена на самоврядуванні і самоокупності в законодавчих рамках, які встановлені державою;
– завдання вирішуються на самому нижчому рівні (на рівні ЛК);
– держава виконує лише правову і регулюючу функції;
– пряме державне фінансування є вкрай мінімальним (дотації виплачуються лікарняним касам для підтримки материнства);
– держава навіть делегує багато федеральних функцій безпосередньо учасникам системи.
Держава при цьому не втручається у діяльність ЛК, а лише контролює дотримання законів. Також уряд, який розробляє загальнонаціональний єдиний бюджет галузі, приймає рішення щодо переліку процедур у страховому пакеті, та й то затверджує його або на законодавчому рівні або шляхом переговорів з Національною асоціацією лікарняних кас та Національною асоціацією лікарів. Самоуправління державних ЛК передбачає участь у їх діяльності представників усіх зацікавлених сторін – працівників самих кас, лікарень, роботодавців і навіть пацієнтів.
Однак критиків системи охорони здоров’я у Німеччини також вистачає. Найбільше ображає їх порушення «святого» принципу солідарності, коли заможні громадяни країни уникають державного страхування, віддаючи перевагу приватному, тобто багаті не хочуть платити за бідних ( таких серед них уже майже 10%). Відповідь держави: «Застрахований повинен сам вирішувати, де краще, а вона лише забезпечує цей вибір». Та й інших проблем державі вистачає, напри-клад, оптимально вирішити, які послуги включити у пакет страхових, адже медична допомога з кожним роком дорожчає, особливо новітні технології. Останнім часом також виникає чимало питань стосовно збільшення витрат на утримання ЛК та їх персоналу (наприклад, у 2011 році члени правління 134 найбільш потужних державних ЛК заробили 23,6 млн євро, з яких 20,9 млн євро становила заробітна плата і 2,7 млн євро бонуси за успішну роботу). Тому уряд розробляє заходи щодо зменшення бюрократії у системі медичного страхування та модернізації структури державних і приватних фондів.
Матеріал підготовлено за спри- яння науковців відділу економічних досліджень охорони здоров’я та медичного страх ування ДУ «Укра- їнський інститут стратегічних досліджень МОЗ України»
