У Польщі, яка тривалий час входила до табору соціалістичних країн, діяла система Семашка. Впродовж 1945-1989 років там проводилися реформи, спрямовані на розвиток безоплатної загальної системи охорони здоров’я та мережі первинної медико-санітарної допомоги. При цьому приватна медична практика не була заборонена, однак кількість закладів, що надавали платні послуги, в цей період значно скоротилася. Про необхідність системних медичних реформ у Польщі заговорили на початку 1980-х років.
Відродження й оновлення
А вже з 1989 року уряд країни вдався до реальних змін у системі охорони здоров’я (впровадження контрактної системи медичного обслуговування, створення недержавних та негромадських установ, приватизація закладів, створення Реєстру хворих та розробка тарифів на медичні послуги, запровадження інституту сімейних лікарів тощо). Незважаючи на це, ситуація в охороні здоров’я погіршувалася — вона не могла впоратися зі зростаючими труднощами, пов’язаними, передусім, із постійним недофінансуванням галузі, надмірною централізацією та бюрократизацією управління, відсутністю ефективних стимулів у оплаті праці та її відірваністю від результатів і якості роботи медичного персоналу. Водночас галузь «роз’їдали» побори з пацієнтів, тіньова медична практика, використання ресурсів державних медичних установ у корисливих цілях тощо.
Тож із 1 січня 1999 року Польща засвідчила рішучі наміри реформувати охорону здоров’я, задіявши при цьому арсенал ринкових механізмів і спрямувавши зусилля на раціональне використання коштів у галузі. Внески соціального страхування стали основним механізмом фінансування системи охорони здоров’я. Під час реформи система охорони здоров’я зазнала істотних структурних та функціональних змін. По-перше, медицину Польщі децентралізували — замість єдиної системи в країні виникли регіональні лікарняні каси, аналогічні німецьким (16 регіональних фондів медичного страхування та Загальнодержавний фонд медичного страхування для працівників силових структур).
Тільки після чотирьох років діяльності ці фонди були замінені єдиним національним фондом медичного страхування — Національним фондом охорони здоров’я (NFZ), який має центральний офіс та 16 регіональних у воєводствах. У 2003 році в Польщі було прийнято Закон про загальне страхування та Національний фонд охорони здоров’я, яким і відрегульовано принципи загального медичного страхування, права та обов’язки застрахованої особи, організацію та принципи діяльності NFZ, порядок нагляду і контролю виконання завдання в галузі медичного страхування. До сьогодні NFZ контролює розрахунки пацієнтів із лікарями, оплату лікарських засобів і медичних послуг для населення.
Базові засади не змінюються
Система медичного страхування в Польщі базується на засадах рівності доступу громадян та соціальної солідарності, забезпечення застрахованій особі вільного доступу до медичної допомоги, а також її права вибирати лікаря та заклад охорони здоров’я.
Фонд акумулює кошти держбюджету, місцевих муніципальних бюджетів і страхові внески громадян. Підтвердженням соціальної захищеності громадян з боку держави є диференційований підхід до сплати страхових внесків. У структурі бюджету Національного фонду здоров’я 1/3 становлять внески працюючих громадян (9% від заробітної плати), 2/3 — державні кошти. Так, наприклад, щомісячні внески на медичне страхування у І кварталі 2014 року становитимуть щонайменше 86 євро (це пов’язано з тим, що розрахунок величини внесків здійснювався, виходячи з рівня середньої заробітної плати в промисловості (з урахуванням податків) в IV кварталі 2013 р., яка становила, за даними Центрального статистичного управління Польщі, 956 євро).
Також можна відзначити, що, починаючи з 2000 року, розмір внесків на медичне страхування змінювався: з 7,5 до 7,75%, далі до 8,0% у 2003 р., і з 2007 р. і по сьогодні його розмір становить 9,0%.
Медичне страхування є обов’язковим для працівників сільського господарства. Однак вартість медичного страхового поліса для фермерів істотно знижена — вони сплачують один внесок раз на три місяці. Решту за них доплачує держава.
Внески із зарплат застрахованих осіб у Польщі утримує державна інституція Zakład Ubezpieczeń Społecznych (ZUS), яка також утримує податки до пенсійного фонду й усі інші соціальні внески. Донедавна страховий збір передавався в Національний фонд охорони здоров’я, а застрахована особа щомісяця отримувала на руки спеціальну форму ZUS RMUA, яка надавала право на отримання медичної допомоги в поліклініці або в лікарні.
Із 1 січня 2013 року у Польщі впроваджено систему eWUŚ, яка забезпечує доступ медичних закладів до баз даних NFZ. Тому під час візиту до лікаря застрахованому пацієнту не обов’язково мати при собі документ ZUS RMUA, достатньо пред’явити документ, який засвідчує його особу, назвати свій код PESEL (державний ідентифікаційний номер особи, яка легально перебуває на території країни понад 3 місяці, в їх числі і громадяни країни, і резиденти, й іноземці). Ідентифікатор платника податків (його аналог в Україні — Реєстраційний номер облікової картки платника податків) у Польщі теж існує, але він використовується тільки юридичними особами.
Для осіб, зайнятих у бізнесі, самостійно зайнятих, працюючих за трудовими угодами, медичне страхування у Польщі є добровільним. Тим, хто не купує медичну страховку, у разі потреби доведеться самостійно платити за все, у тому числі й за невідкладну медицину. Якщо захворіє дитина до 18 років, у якої страховки немає, а батьки/опікуни неспроможні оплатити лікування, тоді за законом такій дитині нададуть медичну допомогу безкоштовно.
Бюджет не гумовий
Національний Фонд визначає обсяги фінансування системи охорони здоров’я та ліміти для медичних установ, а також управляє внесками громадян, планує та укладає договори з постачальниками послуг охорони здоров’я. Лікарі загальної практики укладають контракти з Фондом, у яких вказується розмір подушної оплати за обслуговування пацієнтів. Медичні установи також укладають договори з NFZ із надання певного обсягу послуг населенню. Тому кожен застрахований громадянин повинен зареєструватися в обраному ним медичному закладі. Особи, які через скрутне фінансове становище не можуть забезпечити собі доступ до обов’язкового медичного страхування, повинні надати відповідні документи і після цього отримуватимуть необхідні медичні послуги за рахунок держави. Право на безкоштовне медичне обслуговування мають усі діти віком до 18 років (у разі навчання — до 26 років), жінки під час вагітності і після пологів протягом певного періоду, інваліди, ветерани війни та інші пільгові категорії населення.
На початку року Фонд визначає обсяг фінансування для системи охорони здоров’я та ліміти для медичних закладів.
Водночас держава зберегла домінуючу роль в управлінні медичним страхуванням — Міністерство охорони здоров’я Польщі регулює діяльність Фонду, приймає всі рішення щодо фінансів і послуг. Адже у структурі витрат на охорону здоров’я країни кошти NFZ становлять 85%. Зокрема, у 2012 році витрати Фонду становили 59 458 млн злотих. У структурі видатків Фонду 49,5% займали витрати на стаціонарне лікування поляків, 12,7% — надання первинної медичної допомоги, 11,5% — реімбурсацію ліків.
Хоча страхування NFZ охоплює приблизно 98% населення, приватні платежі як частка від загальних витрат на охорону здоров’я в Польщі вищі, ніж у більшості інших країн-членів ЄС (за даними 2011 року). Також для Польщі великою проблемою залишається тривалий період очікування спеціалізованої медичної допомоги та багатократна реєстрація («бронювання») консультацій фахівців.
Свого часу Польща мала проблему і з медичними кадрами. Ще 10-15 років тому польські лікарі активно шукали роботу за кордоном. Зараз ситуація врівноважилась. Середня зарплата медсестри в польських лікувальних закладах — 715 євро. Лікар після закінчення навчання (молодий фахівець) у середньому отримує 2000 Євро, а його колега з досвідом — 3000-4000 Євро.
З кого починається охорона здоров’я
Поляки дали чітку відповідь на це запитання — з лікаря сімейної медицини. Він (як і сімейна медсестра) обслуговує не більше 2750 осіб прикріпленого населення, ліміт обслуговування акушерки — не більше 6600 осіб (дівчата, жінки і новонароджені діти обох статей до двох місяців життя). Кожен пацієнт має право вибрати лікаря первинної ланки. Для цього необхідно подати медичну декларацію в місцеве відділення Фонду. Пацієнт має право «переобирати» лікуючого лікаря не частіше, ніж двічі на рік. Якщо ж пацієнт виявиться необґрунтовано перебірливим і захоче робити це частіше — тоді у разі кожної наступної зміни лікаря він зобов’язаний буде внести на рахунок Фонду 19 євро. Також, окрім лікаря, можна вибрати медсестру й акушерку (не обов’язково, щоб усі ці фахівці працювали в одній установі).
Саме за направленням лікаря загальної практики (рідше — «вузького» спеціаліста) здійснюються і різного роду амбулаторні послуги в спеціалізованих медичних центрах, госпіталізація, санаторне лікування, оперативні втручання, а також усі лабораторні дослідження (до того ж лікар вказує лабораторію, в якій потрібно зробити аналізи). А от перелік спеціалізованих діагностичних обстежень, які призначає лікар загальної практики, обмежений. Він може направляти «прикріплених» хворих тільки на колоноскопію і гастроскопію. На інші дослідження, наприклад, КТ або МРТ, можуть направляти тільки «вузькі» фахівці.
Лікар-терапевт — це перша ланка використання медичних послуг, виключення становлять спеціалісти, які не вимагають направлень (гінекологи, психіатри, дерматологи, онкологи), а також циклічні курси лікування, лікування СНІДу і туберкульозу. Без направлення від терапевта попасти до вузького спеціаліста можна лише попередньо оплативши візит.
Марина Шевченко, завідувачка відділу економічних досліджень охорони здоров’я та медичного страхування ДУ «Український інститут стратегічних досліджень МОЗ України», кандидат медичних наук”
