19 жовтня минулого року Україна отримала нове законодавство, що дало «зелене світло» змінам порядку фінансування медичної галузі. Називати це повною реформою охорони здоров’я не можна. Однак і в тій її частині, яку вдалося розробити в теорії, на практиці виникають серйозні розбіжності.
Наталія ЛІСНЕВСЬКА, координатор медичного напрямку в секторальній децентралізації Центрального офісу реформ при Міністерстві регіонального розвитку, будівництва і житлово-комунального господарства України, президент Української федерації громадських організацій сприяння охороні здоров’я громадянського суспільстваУтім, трансформація системи охорони здоров’я — внутрішня справа кожної країни. Україна не вигадала нічого нового: нинішня медична реформа багато в чому подібна до естонської — основною ланкою є сімейний лікар, пацієнти із ним взаємодіють через підписання декларацій, від кількості яких повинна залежати зарплата лікаря (згідно зі звітами МОЗ вона збільшується), розпочато впровадження eHealth, змінюються принципи комплектації бригад і організації роботи швидкої, територія держави поділена на госпітальні округи, запрацювала Національна служба здоров’я, яка стає єдиним центром фінансування для автономізованих закладів охорони здоров’я та лікарів-ФОП (згідно з укладеними договорами), надавачі гарантованого пакета медичних послуг усіх форм власності рівні у своїх можливостях. Такою є картинка напоказ, а що відбувається всередині?
Непроста арифметика «зростання» зарплат
Кабінет Міністрів 27 грудня 2017 року прийняв рішення про створення Національної служби здоров’я України (НСЗУ). Це ключовий момент впровадження реформи фінансування системи охорони здоров’я, оскільки НСЗУ — новий орган, який керуватиме фінансовою системою медицини. На першому етапі реформи через НСЗУ держава оплачуватиме роботу сімейних лікарів, терапевтів і педіатрів, надалі — спеціалістів усіх рівнів.
Зауважу: Президент України підписав закони, що дали старт реформі та на виконання яких і організовано НСЗУ, 28 грудня 2017 року, тобто через день після створення самої служби. І це не єдиний казус процесу.
Автори реформи нині багато розповідають про початок щасливого життя пацієнтів і лікарів завдяки співпраці з НСЗУ. Зокрема, першим обіцяють, що первинна ланка, отримавши «гроші за пацієнтами», вирішить 80% їх медичних проблем, другим — суттєве підвищення зарплати з огляду на капітаційну ставку за кожного декларанта. Нині про великі доходи сімейних лікарів постійно говорять й очільники МОЗ, й інші високі посадовці.
Однак коли заглибитися в суть питання, відкинувши популізм і гасла, детально вивчивши нормативні документи, котрі регулюють згадану реформу, можна зрозуміти, що в них немає жодного слова про зарплату медиків як гарантовану, захищену статтю. Багато тез про зміни порядку фінансування, можливості отримання доходів, ймовірний прибуток, але не про зарплату.
Адже заробітна плата з точки зору термінології — це винагорода за виконану роботу відповідно до встановлених норм праці (часу, виробітку, обслуговування, посадових обов’язків). Її розмір встановлюють у вигляді тарифних ставок (окладів) та відрядних розцінок для робітників і посадових окладів для службовців.
Водночас у законодавстві про медичну реформу визначено, що тариф на медичні послуги з надання первинної медичної допомоги складається з двох частин: ставки на оплату медичної послуги та ставки на оплату діагностичних послуг, у тому числі лабораторних досліджень.
У бюджетній резолюції, ухваленій Парламентом у липні 2017 року, закладено суму капітаційної ставки на одну особу в розмірі 370 грн на рік (це забезпечує 740 тис. грн щорічного доходу за умови обслуговування 2000 пацієнтів). Середній тариф коливається в той чи інший бік, залежно від різних чинників, зокрема вікового коригувального коефіцієнта. Наприклад, якщо серед пацієнтів є діти до 5 років або пенсіонери віком понад 65 років, лікар первинної ланки щороку зможе отримувати від 740 тис. до 1 млн грн на свою практику за умови максимальної кількості декларантів. Приблизно половина цих коштів піде на видатки медичної практики. До того ж варто зазначити, що згідно із ч. 1 ст. 10 Закону України «Про Державні фінансові гарантії медичного обслуговування населення» їх отримуватиме не сам лікар, а надавач медичних послуг, котрим є заклад охорони здоров’я (усіх форм власності) або ФОП, ліцензований на провадження господарської діяльності з медичної практики, за наявності укладених договорів про медичне обслуговування населення з головними розпорядниками бюджетних коштів. Про це йдеться у п. 4 ч. 1 ст. 2 вказаного Закону. Тобто лікар зможе розраховувати на всю капітаційну ставку тільки тоді, коли він стане ФОП, якщо ж він найманий працівник комунального закладу ПМД, йому доведеться домовлятися про заробітну плату з адміністрацією (відповідно до кількості пацієнтів, котрі підписали із ним декларації). Тарифні сітки в медичних закладах, які стали комунальними некомерційними підприємствами, не застосовуватимуться.
На жаль, теоретичний принцип «домовлятися про заробітну плату» на практиці може обернутися повною невизначеністю, адже ніщо не зобов’язує керівника закладу охорони здоров’я первинного рівня піднімати її лікарю чи іншому медичному працівнику. Який документ лікар принесе на захист своїх вимог у приймальню керівника? Та навіть якщо головний лікар й захоче виявити щедрість, усе залежить від ефективності діяльності лікувальної установи.
Також реформою передбачено: рівень зарплати залежатиме від компетенції кожного медичного працівника, оскільки буде створено умови для гнучкого визначення її розміру, зважаючи на відмову від тарифних сіток і вільне формування ринку зарплат у комунальних медичних закладах. Однак досі залишається відкритим питання про те, хто і за якими критеріями (окрім кількості приписаних пацієнтів) визначатиме компетентність сімейного лікаря. А там, де таких фахівців суттєво бракує, пацієнти йтимуть не до кращого лікаря, а до доступного. Узагалі на сьогодні не передбачено чіткого та зрозумілого механізму перерозподілу коштів, які надійшли «за пацієнтом».
Крім того, автори реформи стверджують, що медпрацівникам платитимуть не менше 250% середньої зарплати в Україні, знову ж таки посилаючись на Закон «Про державні фінансові гарантії медичного обслуговування населення». Мовляв, він звільняє медичні заклади від «пут» тарифної сітки: вони отримують більше управлінської свободи щодо розподілу коштів, відтак зможуть підвищити зарплати лікарів хоч до 20-25 тис. грн, так само значно зростуть зарплати і медсестер (якщо до закладу надійде багато коштів від НСЗУ). А це стимулюватиме їх залучати й обслуговувати більше пацієнтів.
Насправді таке вільне тлумачення норм Закону не відповідає його положенням. Зокрема, у ч. 3 ст. 10 документа чітко вказано: під час розрахунку тарифів і коригувальних коефіцієнтів базою для визначення компонента оплати праці медичного працівника є величина, не менша 250% середньої заробітної плати в Україні за липень року, який передує тому, коли застосовуватимуть ці тарифи та коригувальні коефіцієнти. Однак у ньому не йдеться про те, що такою мусить бути заробітна плата лікаря. 250% — це лише коефіцієнт математичної формули, котрий має застосовуватися для розрахунку тарифу (тих самих 370 грн на рік).
Нарахування ж підвищеної зарплати медсестрам та іншому медичному персоналу залежатиме від місця роботи лікаря. Зокрема, медична сестра одержуватиме зарплату відповідно до нормативів, які існували до реформи (й донині актуальні). У неї немає «прикріплених» пацієнтів, вона працює з лікарем, котрий і оплачуватиме їй роботу з отриманих коштів. Коли ж вона допомагатиме обслуговувати пацієнтів кільком лікарям, вони так само можуть розподіляти кошти на власний розсуд. Натомість про обов’язкове збільшення заробітної плати в законодавстві жодного слова!
Розберуться на місцях?
Останнім часом напруга виникла й навколо питання розмежування відповідальності між місцевою владою й автономізованими закладами, зокрема щодо оплати комунальних послуг. Виявилося, що грошей, які пішли від НСЗУ «за пацієнтами», на виплату зарплат медикам, поточні видатки та ще й на утримання закладів просто не вистачає. Тому автори реформ розгорнули у ЗМІ активну інформаційну кампанію щодо зобов’язання місцевої влади взяти на себе «утримання стін». Однак згадане твердження абсолютно популістичне. На думку одразу спадає приказка «Закон, як дишло, куди повернеш, туди і вийшло». До того ж на початку реформ абсолютно чітко було задекларовано: комунальні платежі є складовою тарифу, котрий заклад отримує від НСЗУ. Та навіть якщо обіцянки-цяцянки, нормативною базою нехтувати не годиться.
Згідно з вимогами Бюджетного кодексу України видатки на оплату комунальних послуг медичного закладу надходять з місцевих бюджетів. Однак у процесі автономізації установ охорони здоров’я відбулася їх реорганізація (це передбачено нормативною базою реформ), тобто перетворення з бюджетних закладів на некомерційні підприємства. Ключове слово тут — «підприємство», і це дуже важливий аспект. Тобто в процесі автономізації комунальний заклад припиняє своє існування, створюється нова юридична особа — комунальне некомерційне підприємство, і місцева влада стає його засновником.
Після реєстрації закладу як підприємства він набуває статусу юридичної особи приватного права, що бере участь у цивільному обігу від свого імені, а не від імені інших осіб (наприклад, своїх засновників). Відтак настає його самостійна майнова відповідальність: юридична особа відповідає за своїми зобов’язаннями винятково власним відособленим майном, а не, наприклад, майном засновників.
Право- і дієздатність юридичних осіб здобуваються одночасно та виникають з моменту їх державної реєстрації.
Також потрібно остаточно з’ясувати права й обов’язки засновника підприємства (у конкретному випадку — засновника комунального підприємства, яким є місцева влада). У ст. 96 Цивільного кодексу України вказано, що засновник юридичної особи не відповідає за її зобов’язаннями.
Тобто вся нормативна база підтверджує, що юридична особа (підприємство) має самостійно відповідати за своїми зобов’язаннями всім належним їй майном. Це саме стосується й оплати комунальних послуг — таке зобов’язання підприємства виникає на підставі укладеного ним відповідного договору. По суті, це договір купівлі-продажу відповідних послуг, згідно з яким одна сторона — їх надавач (продавець), інша — їх отримувач (покупець). Відтак зобов’язання виникають між покупцем і продавцем, орган місцевої влади чи місцевого самоврядування не є стороною такого договору, тож він не те що не зобов’язаний, а й немає законних підстав оплачувати комунальні послуги підприємства. Більше того, згідно із Законом, його працівники навіть можуть понести відповідальність за таке використання бюджетних коштів.
Наполягаючи на «обов’язку» місцевої влади сплачувати комунальні послуги автономізованих закладів охорони здоров’я, МОЗ посилається на ст. 89 Бюджетного кодексу України (у ній йдеться про те, що до видатків, які здійснюються з місцевих бюджетів, належать видатки на оплату комунальних послуг й енергоносіїв комунальними закладами охорони здоров’я, котрі надають первинну медичну допомогу, місцеві програми їх розвитку та підтримки, а також місцеві програми надання населенню медичних послуг з ПМД). Чомусь побутує думка, що згадана норма стосується і комунальних некомерційних підприємств, начебто «заклад охорони здоров’я» є загальним поняттям, яке охоплює в тому числі й згадані підприємства. У ч. 13 ст. 16 Основ законодавства про охорону здоров’я вказано: заклади охорони здоров’я комунальної власності можуть утворюватися та функціонувати як комунальні некомерційні підприємства або комунальні установи, отже, незалежно від їх організаційно-правової форми, оплата комунальних послуг й енергоносіїв все одно покладається на місцевий бюджет.
На жаль, це є яскравим прикладом підміни (підозрюю, зумисної) понять «некомерційне» і «неприбуткове» підприємство. У процесі реформ було чітко заявлено, що заклади охорони здоров’я перетворюються на комунальні неприбуткові підприємства, аж раптом з’явився новий термін «некомерційні». Тож для пересічного громадянина, який не вдається в юридичні тонкощі, ці поняття видаються тотожними.
Однак важливо розуміти: розподіл суб’єктів господарювання на комерційні й некомерційні пов’язаний не з фактом одержання прибутку, а з метою його одержання, що визначається в установчих документах. Тобто можливість отримання суб’єктами некомерційного господарювання прибутку аж ніяк не виключається, хоча при цьому вони не можуть вільно розпоряджатися ним, розподіляти чистий прибуток між засновниками, тож і спрямовують його зазвичай на забезпечення статутних цілей діяльності.
Усе це вщент розбиває аргументи, що оплата комунальних послуг є зобов’язанням місцевого органу виконавчої влади як засновника новоствореного комунального підприємства. Тож реорганізований заклад охорони здоров’я має робити це з власних надходжень. Чи вистачить у центрів ПМСД коштів на таку статтю видатків?
Плутанина неминуча
Заклики до місцевої влади «утримувати стіни» закладів первинної ланки породжують багато питань з точки зору елементарної логіки й економічної доцільності. Незабаром автономізуватися доведеться й закладам вторинного рівня, частина яких потрапить на територію певної громади, хоча обслуговуватиме в тому числі й мешканців «чужих» територій. Чи захоче Голова утримувати таку лікарню з бюджету своєї громади? Сподіватися ж на перерозподіл коштів від «сусідів» у разі відміни субвенції, а відтак і можливості здійснювати міжбюджетні трансферти, уже не буде сенсу. Тож громади легко «вмиють руки», і ніхто їм цим не дорікне, зважаючи на відсутність нормативної бази, яка могла б примусити їх чинити інакше.
До того ж нині лікарів, як сімейних, так і «вузьких» спеціалістів, активно закликають відкривати власну практику. Уявімо, що значна частина останніх скористається такою можливістю. Для кого тоді місцева влада утримуватиме стіни стаціонарів (а це суттєві кошти)? Для кількох хірургів та інших фахівців, котрі просто не можуть відкрити приватні операційну, реанімацію чи інфекційні бокси? Відтак платоспроможність комунальних стаціонарних закладів, що триматиметься на «коштах за пацієнтами» від НСЗУ, буде зведена нанівець.
Та й сімейних лікарів ніхто не прив’язує до громади. Адже нині проголошено вільний вибір лікаря, і його можуть обрати мешканці сіл, що не належать до зони обслуговування тією чи іншою амбулаторією. Тому сумлінний Голова громади утримуватиме лікарську амбулаторію, яка працює на сусідів, тоді як частина його мешканців залишиться неохопленою послугами місцевого лікаря. І це попри те, що його спокусили на роботу в тому числі й місцевими стимулами, наприклад, житлом, хорошим оснащенням амбулаторії, службовим автомобілем (усе за рахунок громади!). Лікар має законне право скористатися цим зокрема й для обслуговування пацієнтів, що належать до іншої громади. Чи ж можна вплинути на «вільного» сімейного лікаря, якщо він має подвійне підпорядкування — громаді й НСЗУ? Остання, до речі, забезпечує йому основний дохід, тож «утримання» не стане для нього вагомим аргументом. Наказати лікарю діяти винятково в інтересах громади — протизаконно (принаймні з точки зору норм медичної реформи). Однак подібні неузгодженості порушують принципи децентралізації, коли на місцях мають вирішувати власні проблеми (важливо: не всі вони потрапляють до сфери впливу громад) за власні кошти.
До того ж уже сьогодні потенційних пацієнтів «відбирають» лікарі-ФОП, які організовують зокрема й групові практики. Завдяки наявності мобільного обладнання для проведення ультразвукового чи кардіографічного досліджень, легко укладають декларації, обіцяючи додаткові обстеження й зобов’язуючись проводити прийом щотижня. От і виходить: збудували в селі нову амбулаторію, яку має утримувати громада за власні кошти, а пацієнтів переманили інші. Здавалося б, здорова конкуренція. І вочевидь сільський лікар її не витримає — поїде через нестачу пацієнтів у пошуках кращої долі, а закрити амбулаторію не можна, бо залишаться «нічийні» пацієнти. Та й комерційні структури, що «виграли конкуренцію», із часом можуть знайти спокусливіші умови, й знову громаді доведеться починати все з нуля.
У лікарів також виникає чимало питань, наприклад, чому вони мусять обслуговувати незадекларованих пацієнтів, коли вже набрали рекомендований норматив? Адже відмовити в наданні медичної допомоги, якщо пацієнт її потребує, вони не мають права, і що робити сімейним лікарям курортних містечок, де великий наплив «чужих» пацієнтів — іноді сезонний, а іноді й постійний? Адже коригувальних коефіцієнтів до капітаційної ставки, які враховували б специфіку регіонів чи міграційні процеси, в Україні не впроваджено. Та й так зване приписне населення, котре принципово не бажає укладати декларацію з лікарем, залишиться, як і раніше, його клопотом. Безумовно, кожен громадянин держави має виконувати вимоги законодавства, котре нині передбачає зокрема й підписання декларації з лікарем первинки. Інше питання — для чого це робити? Підписання декларації необхідне для того, аби держава згідно із цим документом фінансувала лікаря, а не для того, аби за декларацією надавати медичну допомогу.
МОЗ стверджує: з 2020 року, коли медична реформа повністю запрацює, лікар не буде зобов’язаний надавати послуги первинної медичної допомоги пацієнту, який відмовляється підписувати декларацію. А до 2020 року він має «тягнути на собі» і свій норматив пацієнтів, і приписне населення? Чи ж впорається з таким обсягом роботи? І чим завинили ті, хто уклав декларації і сподівається на якісний рівень допомоги від «свого» лікаря?
Також Міністерство наголошує, що з 2020 року кожен «незадекларований» пацієнт зможе за власний кошт купити в лікаря первинної ланки необхідні йому медичні послуги. Мовляв, це не є незаконним, але й не регулюється державою, тож оцінка якості таких послуг залишиться поза системами державного контролю. Я вбачаю в цьому твердженні певні неузгодженості з чинним законодавством, тож до 2020 року в нього потрібно внести відповідні зміни.
На жаль, неврегульованих ризиків чимало. І доки подібні законодавчі колізії не буде вирішено, марно сподіватися на тріумф медичної реформи.
