Реформа системи охорони здоров’я, безперечно, належить до найскладніших. У політичному ж плані її успіх чи невдача є питанням виживання всього Уряду, а не тільки керівництва Міністерства охорони здоров’я. Не вдаючись до конспірології та пошуку конкретних бенефіціарів запропонованих змін, спробуємо оцінити заходи, які пропонується здійснити в процесі реформи.
Насамперед, централізація фінансів в особі новостворюваної агенції Національної служби здоров’я України суперечить децентралізації влади, хоч як би це не намагалися заперечити апологети реформи медицини. Адже теорія передачі повноважень до органів місцевого самоврядування передбачає, що соціальна послуга передається повністю, а не частинами. Інакше важко назвати відповідального за надання послуги. Тобто розділити її, наприклад, таким чином: утримання стін — з бюджету громад, а оплата праці медперсоналу — за рахунок агенції, — це приректи на провал. Органи місцевого самоврядування не візьмуть на себе відповідальності за неналежну якість медичних послуг, якщо не матимуть інструментів для її забезпечення. І часто повторюваний керівниками МОЗ мем «фінансувати послугу, а не стіни» — лукавство: комунальні послуги є частиною медичного обслуговування. Як і капітальний ремонт амбулаторій та лікарень. Тому централізація фінансування, принаймні частини такої послуги, обов’язково змусить органи місцевого самоврядування відмовитися від утримання медичних установ: політичну відповідальність за проколи в роботі централізованої установи місцеве самоврядування на себе не візьме. А наслідки централізації кожен може побачити на прикладі українських доріг, які досі перебувають у віданні Укравтодору.
В Україні страхова медицина не запроваджується. Залишається бюджетною, тільки через окрему установу, яка поєднує в собі і розпорядника коштів, і контролера якості, і «чистильника» мережі медичних установ у процесі реалізації ще одного красивого, але цинічного мему «гроші ходять за пацієнтом». А щоб ускладнити об’єктивний контроль з боку третіх осіб за тим, куди ходить пацієнт, МОЗ ліквідовує реєстратури. Зрештою, саме створення Національної служби здоров’я, схоже, було найголовнішим завданням при проходженні законопроекту №6327. Заради цього пожертвували найвагомішою умовою балансування ресурсів та обсягу коштів. Співфінансування за рахунок коштів пацієнта чи третіх осіб із тексту Закону було вилучено, хоча формально залишається політично мертва норма про щорічне затвердження в Державному бюджеті обсягу послуг, який фінансується за рахунок НСЗУ.
МОЗ поспішає — дивіденди від проголосованих змін бенефіціари хочуть отримати вже у 2018-му. Першою жертвою повинна стати первинна медицина. Передбачається, що вже з липня 2018 року вона має фінансуватися саме через НСЗУ. Всупереч нормам бюджетного законодавства, відповідно до яких асигнування визначаються на весь бюджетний період, а не на півроку. Причому обсяг коштів, що закладається на другу половину року для фінансування через НСЗУ, більше ніж у півтора разу перевищує такий на першу. Однак МОЗ ставить умову: перехід на фінансування через НСЗУ здійснюється після автономізації медичних установ, тобто перетворення їх на некомерційні комунальні підприємства. Слово «комунальні» не має вводити в оману. Головне в цьому словосполученні — «підприємства», тобто суб’єкти господарського, а не публічного права, які можуть збанкрутувати, незалежно від того, які законодавчі запобіжники стоятимуть на цьому шляху. Оскільки ж джерело доходів таких підприємств тільки одне — НСЗУ, то саме ця агенція й визначатиме, хто піде з молотка. Звісно, можна апелювати до власника — органу місцевого самоврядування, однак той, як уже зазначалося, не захоче брати на себе політичні ризики закриття підприємства, звільнення персоналу тощо. Адже, на відміну від закриття малокомплектних шкіл, тут не буде запропоновано жодної альтернативи. Тому в договорі з комунальним підприємством місцева рада далекоглядно вказуватиме лише одну позицію — умови оренди приміщення й обладнання, тобто те, що має передбачатись і для суто приватного підприємства. І фіговий листок конституційного припису про заборону скорочення мережі державних та комунальних медичних закладів не допоможе — заклад, себто підприємство, є, але не фінансується. Жодних соціальних зобов’язань, — підприємство автономне, має самостійно виживати на ринку послуг. Правда, монополізованому.
Зрештою, лікування хворих з економічної точки зору — бізнес. У стоматології це вже давно відбулося. І воно не містило б великих загроз, якби деклароване право для пацієнта вільного вибору лікаря могло бути справді реалізованим. За великим рахунком, вторинна, третинна медична допомога відповідають цим умовам. Але не первинна. Фактично, тільки на цьому рівні й реалізовується принцип охорони здоров’я. Адже лікар первинної ланки, на відміну від свого колеги в лікарні, зацікавлений у тому, щоб люди не хворіли. Чим здоровіші — тим менше в нього роботи. І фінансування відштовхується від кількості потенційних пацієнтів, яких супроводжує сімейний лікар, точніше, котрі уклали з ним декларацію. МОЗ стверджує, що пацієнт може вільно вибрати собі такого сімейного лікаря, навіть якщо він живе в іншому місті. Але навіть для міста такі можливості дуже обмежені, не кажучи вже про сільську місцевість, де лікаря подекуди ще треба заохочувати працювати. Знову ж таки, кмітливіші лікарі можуть відібрати молодих жителів, котрі рідко хворіють. І навіть якщо вага такого пацієнта, у розрахунку його винагороди, менша, ніж вага пенсіонерів та дітей, — проте й черг до його кабінету, практично, не буде, на відміну від колеги, якому залишаться пацієнти похилого віку. Зважаючи на консервативність населення, розрахунки МОЗ на його активність під час приписної кампанії занадто оптимістичні. Тим більше що особливого стимулу для населення не передбачено. Погрози МОЗ, мовляв, пацієнти, які не підпишуть декларацію, не обслуговуватимуться, — антиконституційні. Більше того, після скасування в. о. Міністра обов’язкової диспансеризації практично не залишилося важелів для тотального охоплення населення медичним обслуговуванням. А без такого супроводу люди зазвичай у разі хвороби вперше контактують із медициною уже в лікарні, а не в кабінеті сімейного лікаря. Причому із задавненою, часто гострою формою. Відповідальності пацієнта за стан свого здоров’я у вигляді співфінансування, як уже зазначалося, у Законі не встановлено. Тому слід очікувати почастішання випадків, коли хворі одразу потраплятимуть у лікарню швидкої допомоги. Для пацієнта це дешевше, виходячи з усталеного обсягу «вдячності» лікарю. Хоча ризики патологій та ціна медичного втручання для держави набагато вищі за планову операцію чи медикаментозне лікування на ранніх стадіях.
Вимога МОЗ про обов’язкове включення первинної ланки в систему е-Health видається логічною. Однак при цьому регламентується обмін даних у рамках єдиного програмного продукту. Монополіст, який контролюватиме таку мережу, заробить свій перший мільйон. Можливо, побудова на бюджетних потоках власного ІТ-бізнесу і є ноу-хау України, яке введе її в цивілізований світ капіталу.
Ще одна нестиковка: МОЗ стверджує, що лікар отримуватиме грошову винагороду, виходячи з кількості пацієнтів, яких він обслуговує, точніше — кількості укладених декларацій. Але насправді фінансуватиметься саме підприємство, а не окремий лікар, якщо, звісно, він не зареєстрований як фізична особа-підприємець. І з огляду на вимоги якості обслуговування доцільно створювати амбулаторії не монопрактики, а групової, тобто зі, щонайменше двох лікарів, які одне одного підмінюють і доповнюють. При цьому слід враховувати необхідність допоміжного медичного персоналу. Якщо в місті можна обійтися медичними сестрами, то в сільській місцевості головна особа, із якою контактує пацієнт, особливо людина літнього віку з букетом хронічних хвороб, — фельдшер, якого МОЗ взагалі не визнає і не бере до уваги. А ще слід передбачити видатки на проведення лабораторних досліджень — необхідного компоненту встановлення первинного діагнозу. Як і адміністративної складової підприємства — керівництва, бухгалтерії, техперсоналу, ведення медичної статистики. Наразі ці видатки може брати на себе орган місцевого самоврядування. Після автономізації новостворене підприємство відповідатиме повністю за все.
Наразі інтенсивного процесу автономізації первинної ланки медицини не видно. Швидше, комерціалізуються лікарні, які прогнозують додаткові джерела доходів, крім бюджетних потоків. Тут розуміють, що наступний після автономізації етап — приватизація, і тому поспішають наростити капітал необхідним обладнанням, поки це ще можна зробити бюджетним коштом. Але НСЗУ вони поки що не цікаві — досвід Тендерної палати тут врахували: навіть попри геніальне законодавче рішення централізації грошових потоків в одних руках, втримати таку монополію можна лише з хорошими інфраструктурою та пропускною спроможністю таких потоків. Тому вирішено було відпрацювати відповідні механізми на первинній ланці. Ось тільки тут активність місцевої еліти невисока — власної вигоди вона не бачить і інтуїтивно відчуває черговий кидок з боку держави. Адже, хоч би що обіцяли електоратові на державному рівні, відповідати доведеться меру. І хоча автономізація — об’єктивно раціональне рішення для встановлення договірних відносин між надавачем послуг та їх замовником, однак місцеві депутати не можуть зрозуміти, чому цим замовником має бути дядько з Києва. Адже Законом передбачено, що після автономізації амбулаторії переходять на фінансування через НСЗУ. Тобто неприємні соціальні наслідки, які супроводжують таку зміну структури, не дають керівникам громад бажаних політичних дивідендів. А ось незадоволення електорату — гарантоване. І воно не тільки вдарить по центральній владі, а й зачепить місцеву.
Стаття директора ГО «Інститут розвитку територій» Юрія Ганущака, опублікована на сторінках щотижневика «Дзеркало тижня»
