Медичне страхування в Україні: фантом замість реальної перспективи?

Після щорічних порожніх обіцянок збільшити бюджетне фінансування системи охорони здоров’я та мовчазних спроб знайти клондайк для медицини в кишенях пересічних українців суспільство дедалі більшу надію покладає на запровадження обов’язкового медичного страхування. Хтось заперечує таку можливість через економічні негаразди, інші доводять, що нинішні реформи і є «класикою жанру». Кому вірити й чого очікувати?

ВЗ На сьогодні у свідомості громадськості існують певні «гойдалки» в розумінні ролі обов’язкового медичного страхування. Одні вважають його панацеєю, інші — зайвим податковим навантаженням.

Валерія ЛЕХАН, завідувачка кафедри соціальної медицини, організації та управління охороною здоров’я ДЗ «Дніпропетровська медична академія», доктор медичних наук, професор

По-друге, аби така модель реально працювала, потрібно забезпечити дві обов’язкові умови: відсутність несприятливого рівня епідемічної захворюваності населення (тобто більшість громадян країни мають бути здоровими, інакше солідарна система не витримає фінансового навантаження оплати лікування переважаючої частини застрахованих осіб) і стабільність економіки. З першою умовою в Україні не все гаразд: спостерігаємо епідемію туберкульозу, ВІЛ-інфекції/СНІДу (не кажу вже про високу поширеність хронічних неінфекційних хвороб), тому окрім страхування потрібно буде запровад­жувати ще й державні програми за окремими найпроблемнішими напрямками. Однак усе вищеперераховане впливає на ситуацію не так критично, як нестабільність вітчизняної економіки. Тому Закон про соціальне медичне страхування можна було приймати і вчора, і сьогодні, або хоч завтра, але реалізувати його до стабілізації економіки в Україні нереально. У нинішніх умовах, коли підприємства раптово стають банкрутами, неможливо передбачити, який обсяг коштів надійде до відповідного фонду. До речі, причиною банкрутства соціального медичного страхування в нашій країні на початку минулого століття стало якраз те, що після революції та громадянської війни підприємства переходили «із рук у руки», а значна їх частина взагалі призупинила роботу. Зрештою, можна навести не такий давній приклад впливу нестабільності економіки: глобальна фінансово-економічна криза 2008-2009 років. Тоді багато країн, де була запроваджена страхова модель, почали скаржитися на реальну загрозу для неї. Зокрема, у 2009 році на конференції ВООЗ Кіпр (який не уявляв себе без страхової медицини) заявив, що не може її реалізовувати через банкрутство різних фінансових організацій та промислових підприємств.

На додачу по плачевного стану вітчизняної економіки, вона ще й тіньова (деякі експерти стверджують, що ці масштаби перевищують 50%). Як взяти внески з «тіні»? Тож зрозуміло, що фонд медичного страхування накопичить мало коштів.

Наступний аспект. Згідно з відомим рішенням Конституційного суду України від 2002 року фонди соціального медичного страхування можуть наповнюватися тільки за рахунок внесків роботодавців. Стягнення таких внесків з працівників визнано неконституційним. Хоча подібний «захист» працюючих виглядає дивно, адже, як то кажуть, з миру по нитці: легше зробити невеликий внесок і мати гарантії на лікування, ніж не платити нічого й нічого не отримати або платити сповна неофіційно. Тож в Україні не витримано паритету класичної моделі соціального медичного страхування, коли платять і працівник, і роботодавець.Водночас економічне обґрунтування такого паритету існіє ще з часів Бісмарка, оскільки будь-який працівник «амортизує» своє здоров’я не тільки на виробництві, а й у побуті.

Ще один нюанс: у класичному варіанті внески на соціальне медичне страхування, які роботодавець сплачує за своїх працівників, входять у собівартість продукції (як собівартість робочої сили), котра за рахунок цього зростає. Це означає, що й без того не дуже конкурентоспроможна продукція вітчизняних підприємств втрачатиме ще більше. Тобто висновок очевидний: на нинішньому етапі соціально-медичне страхування в Україні можна прийняти лише на перспективу. Через який проміжок часу його вдасться запровадити — мають «прорахувати» економісти, хоча їм, мабуть, це також складно зробити, оскільки у світі дедалі активніше говорять про загрозу нової хвилі глобальної економічної кризи.

ВЗ А як же надія на те, що бодай страхові фонди змусять надавачів медичних пос­луг працювати ефективніше?

— Досвід спростовує віру в «невидиму руку ринку», котра сама по собі наведе лад. До переходу на страхову модель потрібно оптимізувати саму систему охорони здоров’я, аби підвищити її продуктивність. Якби реформи системи охорони здоров’я в нашій країні відбувалася як слід, цього можна було б досягти, і в такий спосіб підготуватися до запровадження соціального медичного страхування. Тобто воно має «накладатися» на ефективну систему, а не робити її ефективною сама по собі. Це лише інст­румент фінансування. А оптимізація мережі, інтенсифікація роботи медичних закладів, їх орієнтація на якість наданих послуг, впровадження договірних відносин у галузі зроблять її гнучкішою.

Узагалі ж фінансова база страхової моделі у світі розхитується. Тому країни зі страховими моделями вже зараз задумуються над тим, як і за рахунок чого зменшувати обсяги гарантій. Річ у тому, що населення світу старішає, тому кількість людей, які працюють і сплачують страхові внески, зменшується. Це відбувається також і через зростання чисельності самозайнятих працівників. Наприклад, якщо людина працює на кількох роботах, такий внесок стягнути дуже складно (адже класична страхова модель передбачає стягнення внесків тільки із фонду оплати праці, на відміну від загального оподаткування).

Хоча дуже цікавий варіант реалізований у Франції, де також існує страхова модель, але внески на медичне обслуговування стягуються з усіх виплат населенню, тобто зі стипендій, пенсій, депозитів, акцій, земельної ренти тощо. За такої моделі дійсно збільшується «страхова» частина фінансування системи охорони здоров’я, попри те що держава не усувається від своїх зобов’язань.

Існують небезпідставні побоювання, що впровадження страхової моделі в Україні переслідуватиме приховану мету зменшити обсяги бюджетного фінансування галузі. До того ж, коли у французькому варіанті виходить, що страховий фонд напов­нюють усі без винятку громадяни (наприклад, дружини заможних бізнесменів, які взагалі ніде не працюють, тощо), то українські законопроекти щодо медичного страхування передбачають, що за непрацюючих чи пенсіонерів сплачуватиме держава. А доходи застрахованих при цьому враховувати не обов’язково? Тоді за рахунок чого очікуємо нових «потоків коштів» на систему охорони здоров’я? Пам’ятаєте, як в Україні провалили законопроект, котрий ініціював запровадження податку «на розкіш»? Хоча й не передбачалося, що бодай частина цього податку піде на медицину. Не спрямовуються туди й інші додаткові джерела надход­жень, наприклад, акцизи на тютюн і алкоголь, хоча у світі вони (принаймні значна їх частина) також ідуть на формування бюджету охорони здоров’я. Тобто в нашій державі зовсім не думають над тим, як сформувати стійку й пристойну фінансову базу охорони здоров’я, навіть якщо така можливість існує. Натомість пропонується урізана модель медичного страхування «від роботодавця». До того ж для її запровадження потрібно буде створити страховий фонд, який вже на початковому етапі «відтягне» на себе чималу частину й без того невеликих коштів — на утримання й обслуговування офісів, оплату праці тощо. І це в той час, коли стан здоров’я населення України вкрай незадовільний, а перспективи доступності медичної допомоги з кожним днем погіршуються.

ВЗ Яку страхову модель у світі вважають найкращою?

— Усі їх варіанти можна згрупувати у дві основні групи: неконкурентні та конкурентні моделі. Перші передбачають наявність або єдиного страховика (національний страховий фонд), або одночасне існування багатьох страховиків (їх кількість може бути різною). Неконкурентні моделі простіші у своєму використанні, але коли створюється багато фондів, медичний простір фрагментується (частину його охоплює один фонд, частину — інший, і вони не можуть передати кошти один одному, оскільки є автономними). Це ніщо інше, як новий варіант фінансового бар’єра, що аж ніяк не на користь застрахованій особі. Тому єдиним позитивом нинішніх реформ вітчизняної охорони здоров’я вважаю створення єдиного національного пулу коштів, хоча багато залежить від того, як ним розпоряджатимуться.

Конкурентні моделі (першу з них розробили наприкінці 80-х років минулого століття в Нідерландах, потім впровадили в Люксембурзі, Німеччині) передбачають змагання страховиків за клієнта, що начебто має зменшити витрати на страхування. В Україні такий варіант цілком вірогідний, оскільки багато приватних страховиків один поперед одного вже заявляють про свою готовність взяти на себе «частину» ноші. Так от розібрати на частини «страхове поле» вони дійсно зможуть, а конкурувати на користь загальної справи навряд чи захочуть, оскільки це — зразок регульованої конкуренції страхових посередників, і вона відрізняється від моделі керованої конкуренції (між установами охорони здоров’я, яка має бути постійною). Ця система дуже складна, до того ж таким фондам вигідно страхувати в себе осіб, не особливо обтяжених хворобами, для цього вони використовують різні прийоми, наприклад, безоплатний нагляд за здоров’ям пацієнта впродовж певного періоду «в подарунок» тощо. Ще заплутанішою буде така страхова конструкція в Україні, де не напрацьовано традицій практичного використання подібних фінансово-економічних інструментів. Та навіть ті країни, які вже застосовують конкурентні моделі, проаналізувавши результати досліджень, переконалися у відсутності переваг подібного страхування. Німеччина у 2009 році взагалі відмовилася від цієї моделі, створила загальний фонд, а вже потім розділила його між кількома страховиками.

Узагалі страхові моделі більше підходять економічно розвиненим країнам. Однак сьогодні вони стали модними серед держав Східної Європи, пострадянських країн, тоді як у Західній Європі занепокоєні обмеженістю фінансової бази страхових моделей. Це не означає, що завтра там відмовляться від них: традиції мають значний вплив на суспільну думку, однак уникнути зменшення обсягів безкоштовних гарантій не вдасться.

В Україні також не обійтися без визначення гарантованого мінімуму надання медичної допомоги, навіть якщо в державі не збираються запроваджувати страхову модель, а оберуть щось на зразок британської бюджетної моделі. Хоча політики чомусь постійно «втішають» наших громадян, мовляв, ось реалізуємо реформи, потім запровадимо медичне страхування, і буде всім щастя. А в чому воно полягатиме? Залучення приватних страховиків небезпечне, тим паче в країнах з «особливою ментальністю» прошарку, який ухвалює рішення. Адже приватний страховик передусім орієнтований на одержання прибутку. І для нього це нормальне явище. Тоді як соціальне медичне страхування орієнтоване на задоволення потреб населення в медичній допомозі з метою поліпшення здоров’я та якості життя. До того ж в Україні немає жодного страховика, який займався б винятково медичним страхуванням, бо воно не є рентабельним, тож приватні страховики готові тільки «знімати вершки», відтак очікувати від них високої ефективності не варто.

ВЗ Можливо, населення України хапається за перспективу страхової медицини, бо не бачить порятунку в тих гарантіях, які нині пропонує держава для безоплатного медичного обслуговування?

— Я вважаю, що такі гарантії мають бути прописані комплексно, а не так, що ось цей аналіз крові вам буде зроб­лено безкоштовно. Співоплату не впровадили, бо це супере­чить Конституції України. При цьому затвердження переліку гарантованих послуг також не вписується у вимоги чинного законодавства (хоч зі співоплатою, хоч без неї). Тому на першому етапі реформування вся первинна допомога має надаватися населенню безоплатно. Узагалі у світі не укладають детальних переліків гарантованих послуг, зазвичай вказують ті з них, які не покриваються страховкою чи державою. До того ж ніхто не розділяє оплату: мовляв, 50% вартості послуги — за рахунок держави, решта — коштом пацієнта. Співоплату встановлюють, наприклад, за відвідування, ліжко-день. Тоді все чітко, зрозуміло й прозоро. Тобто не потрібно каламутити воду — у світі нагромаджено великий масив досвіду, аби скористатися ним на користь справи, якщо є таке бажання. Крім того, кожна країна, орієнтуючись на якусь напрацьовану у світі модель організації охорони здоров’я, не копіює її, а враховує національні особливості.

Розмову вела Світлана ТЕРНОВА, «ВЗ»

Точки зору

Оксана СОЛДАТЕНКО, експерт з фінансового права Української медичної експертної спільноти (УМЕС), доктор юридичних наук, професор

Медичне страхування — це спеціальний самостійний вид страхування, цілями якого є гарантування громадянам отримання медичних послуг (медичної допомоги) у разі настання страхового випадку за рахунок коштів, накопичених у централізованих фондах, а також фінансування профілактичних заходів.

Існують дві основні ознаки загаль­нообов’язкового соціального медичного страхування. По-перше, застраховані особи зобов’язані сплачувати регулярні внески залежно від розміру одержуваного ними доходу. По-друге, функції основних управлінських органів системи обов’язкового соціального медичного страхування виконують відповідні страхові фонди. Оскільки на сьогодні в Україні обидві ознаки відсутні, ми не можемо говорити про те, що нинішні зміни у сфері охорони здоров’я України є запровадженням медстрахування.

Якщо звернутися до досвіду країн Цент­ральної Європи, то, наприклад, в Угорщині запроваджено страхові поліси для працю­ючих громадян і роботодавців, котрі сплачують відповідні щомісячні внески залежно від розміру доходу. У Литві внески встановлено як частину прибуткового податку з однієї особи. Внески за дітей, пенсіонерів, безробітних та інші соціально незахищені категорії населення в цій країні сплачує держава за рахунок бюджетних коштів. Оскільки наразі в Україні нічого подіб­ного не спостерігається, то не можна навіть вважати, що нинішня зміна принципів фінансування сфери охорони здоров’я нагадує запровадження медичного страхування.

Однак ті ідеї, які команда МОЗ України нині активно реалізує на практиці, не нові. Зокрема, ще в законопроекті від 12.02.2007 р. №3155-1 «Про загальнообов’язкове державне соціальне страхування» було закладено підхід: фінансування медичних закладів має здійснюватися за конкретно виконану роботу певних обсягу та якості. Зрештою, ще у 2003 році було зареєстровано законопроект №3370 «Про фінансування охорони здоров’я та медичне страхування», у якому передбачалося, що в державних і комунальних закладах охорони здоров’я усім громадянам безоплатно надаватимуться медичні послуги (роботи, товари), визначені Державною програмою медичного забезпечення. За нормами вказаного законопроекту, управління відповідними фінансовими ресурсами мав здійснювати Центр медичного страхування, а до його створення — Державна медична страхова організація, що, в принципі, й відбувається сьогодні, тільки установа називається Національною службою здоров’я України. Законопроектом від 19.09.2006 р. №2192 «Про фінансування охорони здоров’я та медичне страхування» передбачалося збереження державного фінансування сфери охорони здоров’я на існуючому рівні, яке повинне забезпечити реалізацію загальнодержавних стратегічних медичних програм, профілактичних заходів, надання медичної допомоги на рівні життєзабезпечення.

Таким чином, ідеї Закону України від 19.10.2017 р. №2168-VIII «Про державні фінансові гарантії медичного обслуговування населення» є своєрідним збірним документом попередніх законодавчих ініціатив, про які вже всі забули, проте він не містить головної ідеї — запровадження власне загальнообов’язкового соціального медичного страхування у його класичному розумінні.

В Україні давно говорять про необхідність запровадження обов’язкового медичного страхування, але до діла справа так і не дійшла. На те є свої причини. По-перше, впровадження страхової медицини доцільне лише за умови забезпечення достатніх гарантій щодо належного соціального ефекту, якості та дос­тупності медичної допомоги. Таких гарантій в Україні ніхто не може дати, і на сьогодні в державі немає політичної сили, здатної на це.

По-друге, в усіх законопроектах щодо страхової медицини, зареєстрованих у Верховній Раді України, не простежувалося перспективи щодо забезпечення конституційного права громадян на безоплатну охорону здоров’я.

По-третє, у жодному з них не містилося обґрунтування правових підстав для досягнення балансу між обсягом фінансування сфери охорони здоров’я та обсягом державних гарантій щодо надання безоплатної медичної допомоги.

По-четверте, жодний із законопроектів не був підтриманий Міністерством фінансів України через неможливість їх реалізації в межах наявних фінансових ресурсів.

Ще однією причиною було те, що в законопроектах пропонувалися стислі терміни набрання чинності відповідними законами за невизначеного комплексного поетапного механізму запровадження системи загальнообов’язкового державного соціального медичного страхування, що також могло спричинити порушення конституційного права громадян на охорону здоров’я. На мою думку, в Україні такі процеси відбуваються й нині.

Безперечно, запровадження медичного страхування розширить джерела видатків на охорону здоров’я, але перехід від бюджетної моделі фінансування медицини до страхової зумовить порушення існуючої системи фінансування медичних закладів різних рівнів. Проте це зовсім не означає, що воно неодмінно сприятиме підвищенню якості медичних послуг та скасуванню нелегальних видів їх оплати. Крім того, важливо враховувати, що адміністрування соціального медичного страхування є значно дорожчим від існуючої системи бюджетного фінансування сфери охорони здоров’я.

У тому, що медичне страхування — не панацея, переконує і досвід європейських держав, адже майже жодна з країн Центральної Європи не відмовилася від фінансування видатків на охорону здоров’я за рахунок бюджетних коштів. Тому в цих країнах більшість лікувально-профілактичних закладів одержують одну частину коштів із системи обов’язкового медичного страхування, другу — за рахунок традиційного бюджетного фінансування і третю — від реалізації платних послуг. Наприклад, у Німеччині капітальні видатки покриваються урядом землі, і тільки поточні — лікарняними касами. Міністерство охорони здоров’я Республіки Польща повністю або частково здійснює фінансування видатків на надання високоспеціалізованих медичних послуг (зокрема, на хірургічні втручання) з коштів державного бюджету, а видатки на всі інші медичні послуги покриваються за рахунок обов’язкового медичного страхування. У Литві за кошти державного бюджету фінансуються програми щодо медицини катастроф; переливання крові та донорства; банку тканин для трансплантацій; проблем психіатрії та примусового лікування.

Водночас треба мати на увазі, що у тих країнах, де фінансування сфери охорони здоров’я є недостатнім через низький національний дохід (як приклад — Україна), запровадження соціального медичного страхування може й не забезпечити додаткових ресурсів. Тож українська система охорони здоров’я має шанс «виплутатися» з проблем і без подібного кроку. Однак для цього потрібно перестати красти бюджетні кошти! Україну врятує кримінальна відповідальність у вигляді довічного позбавлення волі з повною конфіскацією всього майна за будь-яке розкрадання бюджетних коштів чи так звані відкати. І це стосується не тільки галузі охорони здоров’я, а й усіх сфер життєдіяльності нашого суспільства. Важливо й те, аби суспільство переконалося в наявності реально покараних за такі злочини, бо досі такого в нашій державі не траплялося.

У якості ж аргументів «проти» запровадження медичного страхування найчастіше називають бідність населення, яке не зможе оплачувати страховку, слабкість економіки, через що держава не підтримає страхуванням пільгові категорії, та тінізацію роботодавців, які не хочуть сплачувати податки за працівників.

Так от саме з огляду на бідність населення, через яку воно відповідно не може отримати лікування на належному рівні, якраз і потрібне медичного страхування. Дійсно серйозними перешкодами у запровадженні страхової медицини в Україні є наявність тіньової економіки та високі нарахування на заробітну плату до вже існуючих фондів загальнообов’язкового державного соціального страхування, чим і пояснюється небажання роботодавців сплачувати ще й додаткові «медичні» страхові внески.

З огляду на новий механізм фінансування галузі навряд чи в найближчій перспективі можливе запровадження в Україні медичного страхування.

Водночас медичне страхування має шанси на життя за умови, якщо воно буде впровад­жене без порушення Конституції України, Бюд­жетного кодексу України та інших законів. Зокрема, коли запровадження медичного страхування не суперечитиме конституційному припису про безоплатність надання медичної допомоги, тобто якщо платниками страхових внесків будуть організації, установи, підприємства, інші господарюючі суб’єкти, які займаються підприємницькою діяльністю, державні фонди тощо. Крім того, необхідними умовами є: налагодження взаємодії центральних і місцевих органів влади, а також органів місцевого самоврядування у забезпеченні ефективного функціонування сфери охорони здоров’я та вирішенні наявних проблем; удосконалення порядку надання медичної допомоги за кошти державного та місцевих бюджетів; обґрунтування правових підстав для досягнення балансу між обсягом фінансування сфери охорони здоров’я та обсягом державних гарантій надання безоплатної медичної допомоги.

Також у разі запровадження медстрахування виникне потреба в ухваленні Парламентом взаємопов’язаних законів (про Державний бюд­жет, про збір на загальнообов’язкове медичне страхування) і низки нормативно-правових актів Уряду на виконання такого закону. Найважливіше у цьому процесі — розроблення комплексного поетапного механізму запровадження системи загальнообов’язкового державного соціального медичного страхування зі встановленням конкретних очікуваних показників (як економічних, технічних, так і соціальних) по кожному етапу.

На мою думку, для запровадження медичного страхування потрібен буде перехідний період — не менше 3 років. При цьому важливо забезпечити баланс між видатками на охорону здоров’я з державного та місцевих бюджетів і видатками щодо надання медичної допомоги у рамках загальнообов’язкового державного соціального медичного страхування. Але знову ж таки спочатку потрібно розробити комплекс­ний поетапний механізм запровадження системи загальнообов’язкового державного соціального медичного страхування із зазначенням конкретних очікуваних показників. Окремі пропозиції щодо цих процесів містяться в документах, розроблених УМЕС.

Звичайно, у виборі страхової моделі для України потрібно максимально прагнути розробити власний варіант, який врахував би вітчизняні реалії, чинне законодавство та економічні показники в державі, хоча особисто мені найбільше імпонує досвід страхової медицини країн Балтії.

Маємо врахувати й «рідні» ризики на шляху запровадження медичного страхування. Найбільший з них — відсутність гарантій ефективного та цільового використання коштів Фонду загальнообов’язкового медичного страхування з метою забезпечення балансу між обсягом фінансування сфери охорони здоров’я й обсягом надання державою громадянам безоплатної медичної допомоги.

Микола ДЕЙКУН, головний лікар КЛПЗ «Чернігівський обласний протитуберкульозний диспансер», Заслужений лікар України, кандидат медичних наук, професор Національного університету «Чернігівський колегіум» ім. Т. Г. Шевченка

На мою думку, для України найприйнятнішою є солідарна система обов’язкового медичного страхування. Страховку за працююче населення має сплачувати роботодавець. Не виключено, що й сам працівник може вносити певну суму коштів, якщо хоче отримати розширений пакет послуг. Ті ж кошти, які держава виділятиме на НСЗУ, потрібно спрямувати на соціально-незахищені верстви населення (дітей, пенсіонерів, інвалідів, безробітних тощо).

Оскільки нині більшість населення України не має достатніх коштів, та й роботодавці не можуть похвалитися особливими статками, а економіка держави слабка, доцільно запроваджувати страхування поетапно, наприклад, починати з 5% податку на заробітну плату (внески платить роботодавець), поступово його підвищуючи. Наприклад, в Естонії ставка податку на медичне страхування спочатку становила 11%, нині — 13%. Медичне страхування як додаткове джерело фінансування галузі «закрило» б ті проблеми медичного забезпечення, які в Україні не вирішувалися десятиріччями (підвищення заробітної плати медичних працівників, покращення технічного оснащення лікувальних закладів тощо). Без цього джерела система охорони здоров’я, як і раніше, фінансуватиметься вкрай недостатньо і не буде розвиватися на тих засадах, котрі сьогодні пропонує МОЗ України. Тим більше, що нині реформи впроваджуються тільки на первинній ланці, а коли справа дійде до вторинного і третинного рівнів, держава буде неспроможна забезпечити гарантоване фінансування.

Можливо, класична модель медичного страхування, яка довела свою ефективність в економічно розвинених країнах, для нас зараз не зовсім підходить (знову ж таки через фінансову неспроможність усіх учасників цього процесу). Однак в Україні існує багато державних та недержавних фондів, які могли б допомогти окремим категоріям пацієнтів. Наприклад, Пенсійний фонд міг би внести за кожного свого підопічного бодай по 10 грн до медичного страхового фонду, і ці 1,4 млрд грн на рік можна було б спрямувати на надання якіснішої медичної допомоги людям пенсійного віку. Для бюджету пенсіонерів такі витрати непомітні, а загальна сума відрахованих кош­тів стане значною підмогою медичній галузі. Усього в Україні існує близько 30 державних фондів (а ще ж є й приватні!), які опікуються різними категоріями населення (дітьми, інвалідами, чорнобильцями, ветеранами тощо), отримують фінансування з різних джерел, і всі вони могли б взяти посильну участь у медичному страхуванні своїх членів. Тому не потрібно зациклюватися на класичній моделі обов’язкового медичного страхування, варто помізкувати над додатковими можливостями, принаймні на перехідний період, після якого маємо поетапно переходити до класичної системи.

На мою думку, для України найбільше підходить естонська система обов’язкового медичного страхування. По-перше, це також пострадянська країна з ідентичними системою медичної допомоги, економікою й ментальністю населення в минулому. По друге, Естонія однією з перших пострадянських держав у прискореному темпі провела медичну реформу і спромоглася створити економічно ефективну систему медичного страхування. Нині в цій країні діє солідарна система медичного страхування: у разі хвороби вартість оплачених лікарняною касою (так називається фонд медичного страхування) медичних послуг не залежить від того, скільки соціального податку сплатила конкретна людина і чи працює вона в цей час узагалі. 97% населення країни мають медичну страховку. Коштом держави застраховані діти (до 19 років), безробітні, студенти, пенсіонери, вагітні, люди з інвалідністю. За працюючих громадян внески до державного фонду медичного страхування сплачують роботодавці. Медичне страхування повністю покриває надання первинної та невідкладної допомоги дорослому населенню, а також медичну допомогу під час вагітності та пологів. За стаціонарне лікування естонці доплачують 2,5 Євро за добу, але не більше 25 Євро за весь період лікування, за візит до лікаря-спеціаліста за направленням сімейного лікаря — 5 Євро. Це невеликі кошти, враховуючи, що середня заробітна плата в Естонії становить приблизно 1,5 тис. Євро. Але при цьому всі медичні втручання, у тому числі й складні операції, проводяться безкоштовно. Дітям уся медична допомога надається безкоштовно.

Естонці опрацювали дуже цікаву систему пільгового отримання медикаментів. Наше Міністерство до цього часу «заграє» з громадянами, стверджуючи, що в Україні десять чи й двадцять категорій населення мають право на безплатні ліки (а чи вони його реалізують?). Натомість в Естонії немає жодної категорії, яка користується стовідсотковими пільгами на придбання медикаментів в умовах амбулаторного лікування. Хоча ніхто з хворих там не оплачує повну вартість ліків — відсоток доплати передусім залежить від нозології та стану хворого, а вже потім — від його заслуг перед країною тощо.

Протягом певного часу система медичного страхування в Естонії удосконалювалася. Наприклад, на початку лікарняні каси були створені у кожному повіті, місті (їх було 20), пізніше ж вирішили, що на 1,5 млн жителів країни достатньо й 5 (південь, північ, захід, схід, центр). Також було напрацьовано цілісну систему надання медичних послуг застрахованим особам, зокрема запроваджено чергу на планові види надання допомоги, про яку в Україні навіть бояться говорити, хоча цього не уникнути — таке явище існує в усіх країнах світу, де є обов’язкове медичне страхування (планову медичну допомогу розподіляють на певний період). Наприклад, в Естонії протезування кульшового суглоба виконують за кошти лікарняної каси, але черга на цю процедуру — майже 9 місяців. Хто бажає зробити операцію без черги, платить за неї сам.

Також в Естонії розробили своєрідну модель маршрутизації пацієнта на спеціалізовану ланку. Якщо в Україні наполягають на тому, щоб усі пацієнти отримували направлення сімейного лікаря на консультації вузьких спеціалістів, то в Естонії свого часу вже спробували такий варіант і відмовилися від нього, виокремивши спеціалістів, до яких пацієнт може потрапити «напряму»: офтальмолог, дерматовенеролог, гінеколог, психіатр, стоматолог, а у випадку травми — травматолог і хірург. Бо перевантажувати сімейного лікаря також недоцільно, інакше справа може дійти до курйозу: з 20 пацієнтів, що прийшли на прийом, 17 потребуватимуть лише направлення, а 3 чекатимуть у черзі, аби лікар їх оглянув.

На мою думку, ми могли б скористатися дос­відом естонців і багато чого запозичити для себе. Німецька або шведська моделі медичного страхування «далекі» від наших реалій, тож маємо скористатися тим, що «ближче».

Часто лікарі не розуміють, чому МОЗ не хоче запроваджувати медичне страхування. На мою думку, для цього має бути передусім політична воля. Далі — оптимальний законопроект, узгоджений з усіма зацікавленими сторонами і підтриманий різними політичними силами. Ключові питання: ставка страхового внеску, джерела фінансування і хто буде розпорядником коштів. Наразі у Верховній Раді України лежать чотири відповідні законопроекти від різних авторів, і кожний з них вважає, що його «дітище» — найкраще, хоча насправді ці документи мало чим відрізняються один від одного. Тож швидше за все найближчим часом жоден із законопроектів не набере необхідної кількості голосів, бо за кожним із них стоять «поважні люди» та чималі кошти. І доки не буде політичної волі до пошуку консолідованої позиції, ми блукатимемо між чотирьох сосен.

До того ж в Україні багато приватних страхових компаній, які рвуться на цей ринок. Натомість держава створила Національну службу здоров’я України, яка розпоряджатиметься значними «медичними» коштами, то чому б їй не передати ще й кошти від медичного страхування? Однак медична спільнота стурбована тим, що НСЗУ одноосібно розпоряджатиметься грошами і водночас сама себе контролюватиме. Тож сподіваємося, що в регіонах будуть створені її представництва, де працюватимуть комісії, які контролюватимуть якість надання медичної допомоги та її обґрунтованість. Якщо це не просто обіцянки, то контроль за раціональним використанням коштів буде забезпечено. Коли ж ні — ми створюємо «нову-стару» радянську систему, тільки під іншої назвою.

Обов’язкове медичне страхування передбачає своєрідний «трикутник»: надавач, отримувач та замовник медичних послуг. У ролі останнього й виступатиме НСЗУ. Коли служба розпочне свою діяльність, роль МОЗ певною мірою зміниться, не виключено, що саме на нього покладуть функції контролю якості надання медичної допомоги. Але поки чіткого розуміння перспектив немає. Погано, що починаємо реформування і не знаємо, чим закінчимо. Аби існував поетапний план, і медики, і пересічні громадяни, і представники влади чітко розуміли б свої місце, роль, завдання і головне — що кожен отримає «на виході».