Лікарям і пацієнтам завжди пояснюють, що наслідки реформ — це велика і жадана бочка меду, можливо, з ложкою дьогтю на початку. Але насправді все навпаки: крапля обіцяних солодощів одразу розчиняється в суцільній гіркоті.
Віктор СЛИШ, Голова Великобурлуцької РДА, Харківська областьОднак ані райдержадміністрація, ані медики не знають, як реформувати систему охорони здоров’я в цілому. Тому робимо, що можемо і що, на наш погляд, є правильним. Наприклад, з метою раціональнішого використання бюджетних коштів закрили інфекційне відділення районної лікарні, бо за останні три роки там пролікували лише одного стаціонарного хворого (з діагнозом грип), решту пацієнтів направляли до інфекційного відділення обласної лікарні. П’ять років тому в нас закрили пологове відділення, однак обладнання, кілька ліжок і фахівців для прийняття екстрених пологів ми залишили. І вони таки знадобилися, зокрема впродовж 2016 року в нашій лікарні народилося 7 немовлят. Хоча нам доцільніше відправляти майбутніх мам на пологи до обласного центру, де їм нададуть кваліфіковані послуги, та й система екстреної допомоги в області працює добре.
На сьогодні вирішуємо, чи потрібне районній лікарні хірургічне відділення, де за рік виконують 50 операцій. І знову ж таки на випадок аварій або екстрених випадків у лікарні мають залишитися добре оснащені хірургічні й реанімаційні ліжка. На жаль, нам не вдається вирішити кадрові питання: лікарні потрібен хірург, ендокринолог, кардіолог, пульмонолог. МОЗ же направляє випускників медичних університетів на посади сімейних лікарів, тому вузькопрофільних фахівців не вистачає, і пацієнтам доводиться їхати до них на прийом за 120 км.
Для ухвалення правильних рішень районна влада має чітко розуміти задуми та плани ідеологів реформ, наприклад, як під час формування госпітальних округів буде розмежовано первинний і вторинний рівні надання медичної допомоги на місцях, що буде з поліклінічними відділеннями, лабораторіями, де проводитимуться обстеження, без яких немає сенсу направляти пацієнтів в область, як фінансуватимуться лікарні різних рівнів. Наприклад, якщо згідно з планом наш район ввійде до Куп’янського госпітального округу, то які відділення, медичні фахівці та яке обладнання залишаться в нашій лікарні, а що перейде до Куп’янська? Слід чітко визначитися з тим, що залишається на первинному рівні, що перейде на вторинний, а яких хворих ми маємо направляти до обласних медичних закладів. Відповідей на ці запитання ми поки не отримали, хоча представники МОЗ проводили спільні наради з працівниками облдержадміністрації, де довго й детально розповідали про реформу.
Нам також чітко не пояснили нинішніх тенденцій розвитку сімейної медицини. Так, у нас уже працюють сімейні лікарі — ця форма медичного обслуговування є досить ефективною. Однак як лікарі перетворяться на підприємців? Вони мають наймати на роботу медсестер? Але ж тоді повинні сплачувати податки за себе і за найманого працівника, та ще й у повному обсязі, навіть коли медсестра працюватиме на півставки. Податкові інспекції суворо перевіряють підприємців, і якщо медики стануть ними, а заробити не зможуть, як вони відзвітують перед податківцями? Саме цього сімейні лікарі дуже бояться, та й не розуміють, як і навіщо їм освоювати бухгалтерію, податкові й інші юридичні тонкощі ведення бізнесу. А керівництво району також не розуміє, чому про медичну реформу говорять на кожному кроці, а відповідні закони досі відсутні. Тож коли реформи вже відбуваються, як втілювати їх завдання, не маючи під рукою законодавчих інструментів?
Існує ще одна актуальна проблема. На засіданні райради ми повинні ухвалювати рішення про оренду приміщень сімейними лікарями (на конкурсних засадах). Скажімо, лікар захоче працювати в поліклініці, а там немає вільних кабінетів (як і розцінок на оренду). Як бути? Навіть коли приміщення знайдемо, як він користуватиметься обладнанням поліклініки (рентген-, УЗ-апаратом тощо), як оплачуватиме такі послуги? Подібних неузгоджень багато. Тому вказівка «вирішуйте все на місцях» не може замінити конкретні закони і підзаконні акти, без яких неможливо розпочати реформи.
Валерій ВАСИЛИНЧУК, головний позаштатний спеціаліст управління охорони здоров’я Чернігівської ОДА з хірургії, Заслужений лікар України, кандидат медичних наук По-друге, у службі — гостра кадрова проблема. Наприклад, у нашій області є центральна районна лікарня, де впродовж 15 років працює лише 1 хірург (останній рік — як сумісник!), ще в чотирьох лікарнях — по 2 хірурги. Окрема проблема — дитяча хірургія. В області (без урахування обласного центру) лише один лікувальний заклад, де є підготовлений дитячий хірург, який має право виконувати операції дітям.
Ще гірша ситуація з лікарями-анестезіологами: 3 ЦРЛ не мають таких спеціалістів, 6 — по одному. Навіть в обласному центрі є вакантні посади цього профілю. Майже половина районів Чернігівщини взагалі не забезпечена лікарями-травматологами.
Якщо врахувати те, що кожен четвертий хірург області досяг пенсійного віку, а молоді спеціалісти майже не поповнюють їх лави, то зрозуміло, що кадрова ситуація на «передовій» у ЦРЛ узагалі критична. Ми провели співбесіду з лікарями-інтернами хірургічного профілю, щоб знати, чи варто очікувати на поповнення. І з’ясували: лише 50% опитаних мають намір працювати в області за обраним фахом (аргументи «проти» — низька оплата праці, недостатній соціальний захист), причому більшість із них хочуть залишитися в обласному центрі, 15% — навчатися у клінічній ординатурі або влаштуватися на роботу в Києві, 10% мріють знайти вакансію у фармацевтичних компаніях, і кожен четвертий — виїхати на роботу за кордон. Тож на кого нам розраховувати?
Інший напрямок, який має бути враховано в процесі реформування, — матеріальне забезпечення хірургічної та суміжних служб. Адже майже 50% хірургічного інструментарію, лабораторного, рентгенологічного, ендоскопічного, ультразвукового обладнання вже не тільки вичерпало фізичні ресурси, а й морально застаріло. Можна лише вклонитися хірургам, які працюють у таких умовах і рятують хворих. Попри те, що наша область не має вищих медичних навчальних закладів і установ, підпорядкованих НАМН України, вона надає хірургічну допомогу достатнього рівня впродовж багатьох років, до того ж останнім часом в нас впроваджено ендоваскулярні втручання, а також операції зі штучним кровообігом. Водночас у деяких хірургічних відділеннях виконують менше 100 порожнинних оперативних втручань за рік, їх хірургічна активність не перевищує 30-35%, тож лікарі мають мінімальну хірургічну практику. Постає питання: що робити, аби не утримувати зайві ліжка й водночас не втратити здобутків? На мій погляд, реформування медичної галузі не має звестися до механічного закриття малопотужних лікувальних закладів зі скороченням досвідчених фахівців — таких потрібно обов’язково працевлаштувати. Окрім того, через значну територіальну віддаленість населених пунктів від місць надання хірургічної допомоги (така особливість нашої області) Чернігівщина характеризується одним з найвищих показників задавненості гострої хірургічної патології — 35%, що вказує на недостатню доступність спеціалізованої допомоги. Коли вона стане іще більш віддаленою — чекайте біди.
Зважаючи на велику кількість і розпорошеність нормативних документів, запропонованих для реформи медичної галузі, важко скласти «пазли» і зрозуміти, яким же буде продукт. До того ж із цих документів і рекомендацій узагалі «випав» третинний рівень надання хірургічної допомоги, де сконцентровані значні кадрові ресурси та профільні відділення. А затвердження низки нормативних документів, які стали першим кроком до таких змін (формування госпітальних округів), без проведення адміністративно-територіальної реформи вважаю недоцільним. Тож і перспективи подібних кроків є примарними. Зокрема це стосується джерел фінансування, бо у країні з бідним населенням медицина потребує значної державної підтримки. Та й сама реформа, якщо в неї не вкладати відповідних коштів, не дасть бажаного результату — підвищення якості надання медичної допомоги.
Враховуючи затверджені Постановою Кабінету Міністрів госпітальні округи (їх в області 4), а також спеціалізацію лікарень у межах цих округів, реформу потрібно розпочинати з оснащення спеціалізованих відділень хірургічного профілю третинного рівня сучасним діагностичним та лікувальним обладнанням, посилення їх кадрового потенціалу. Необхідно звернути особливу увагу на доукомплектування відділень екстреної консультативної допомоги та медицини катастроф спеціалізованими хірургічними бригадами й транспортними засобами (такі бригади можуть здійснювати чергування в режимі ургенції вдома).
Далі, уже сформувавши госпітальні округи, потрібно подбати про становлення лікарень інтенсивного лікування другого рівня, у яких за відповідного оснащення та цілодобового чергування не менше 2 хірургів, анестезіолога й акушера-гінеколога можуть бути створені хірургічне, травматологічне, урологічне відділення та реанімаційно-анестезіологічний блок. Добре було б передбачити в штатному розписі таких лікарень і посаду дитячого хірурга.
Лікарні інтенсивного лікування першого рівня, на мою думку, бажано розташовувати поблизу автомобільних трас (придорожні лікарні). У таких лікувальних закладах за умови цілодобового чергування бригади у складі хірурга, акушера-гінеколога й анестезіолога може бути створене одне відділення хірургічного профілю з хірургічними, травматологічними, урологічними ліжками (відділення-мікс), а також реанімаційно-анестезіологічне відділення.
Під лікарні планового лікування можуть бути реформовані ті заклади, де є відповідний кадровий потенціал (щонайменше 3-4 хірурги, 2-3 анестезіологи, лікар-травматолог) і де протягом року виконують не менше 300 порожнинних операцій. Такі заклади доцільно створювати в районних центрах, найвіддаленіших від лікарень інтенсивного лікування, й утримувати в них відділення-мікс хірургічного профілю з палатами інтенсивної терапії. Ті ж лікарні, де немає хірургів й анестезіологів, доцільно перепрофілювати в реабілітаційні заклади та хоспіси (останні можна передати сфері соціального захисту населення, що сприятиме зменшенню загальної кількості ліжкового фонду).
Ольга БУЧОВСЬКА, Голова профкому Городенківської ЦРЛ, Івано-Франківська областьЗ підвищенням розміру мінімальної заробітної плати можемо тільки радіти тому, що багато працівників почнуть отримувати більше. Але ж існує і зворотний бік цієї медалі. Наприклад, коли медикам нашої ЦРЛ виплатили зарплату за січень (з урахуванням згаданого підвищення), виявилося, що молодий лікар отримав «на руки» 3250 грн, а палатна санітарка — 3800 грн. Тепер головний лікар ламає голову над тим, як законним шляхом додати навантаження лікарям, аби підвищити їм зарплату. Багатьом медикам «витягують» її через збільшення кількості нічних чергувань. Але відчувається: лікарі вишукують можливість виїхати на роботу за кордон або ж зайнятися іншою справою, наприклад, бізнесом.
Особливо важко нині молодим лікарям. Останнім часом з нашого закладу звільнилися кілька кваліфікованих молодих спеціалістів. А що їм запропонувала держава? Після десяти років навчання, витрачених зусиль і коштів зарплату, як у санітарок? Ще важче заманити випускників медичних вишів на роботу в сільську місцевість — зарплата низька, житла немає, транспортне сполучення погане. Тож і маємо відповідний результат: укомплектованість сімейними лікарями в нашому районі нині не перевищує 65%, а фактично тримається на рівні 45%, оскільки третина лікарів досягли пенсійного віку. А коли зважити на те, що у двох міських амбулаторіях заповнено всі лікарські вакансії, то реальна укомплектованість сільської медицини не перевищує 30%. Наприклад, у селі Чернятин — один лікар замість чотирьох, а в Чортівці сімейною амбулаторією керує стоматолог.
Ніхто не сумнівається у необхідності підвищення мінімальних доходів громадян — той, хто працює, має отримувати гідну платню, щоб на неї можна було утримувати сім’ю. Утім, аби держава виділяла на потреби охорони здоров’я бодай 5% ВВП (а не менше 3%, як нині), тоді з’явилася б можливість підвищити зарплати, не «прив’язані» до мінімальної, тобто лікарям. Тільки не треба все списувати на кризу в країні. Коли гроші хочуть знайти, їх знаходять, наприклад, на Євробачення! А на медицині ж узагалі економити не можна. Раціонально використовувати кошти — так, але ж не скупитися! На жаль, я не бачу активної позиції народних депутатів у лобіюванні інтересів своїх виборців щодо зміцнення системи охорони здоров’я, зокрема й збереження та розвитку її кадрового потенціалу.
Якщо лікар буде жебраком, це «вдарить» по пацієнтах. Більшість молодих медиків прагнуть вдосконалювати свої знання та навички, навчаються після інтернатури, опановують іноземні мови, їздять на стажування за кордон і всіляко намагаються там залишитися, бо бачать, як в інших країнах цінують їх колег. Якщо раніше люди їздили на заробітки поодинці й потім поверталися додому, то нині за кордон виїжджають сім’ями — за минулий рік населення нашого району зменшилося на три тисячі осіб, і не тільки через природні фактори (смертність). Дуже активно переманюють наших медиків сусідні Польща, Чехія та Словаччина, де розуміють, що професія лікаря не може бути низько оцінена суспільством. Лікар — головна фігура в медицині. На відміну від санітарки, він приймає відповідальні рішення, які не лише впливають на якість життя, а й рятують його. До того ж лікар постійно ризикує здоров’ям, контактуючи (почасти не знаючи про те) із хворими на СНІД або туберкульоз. За таку роботу має бути гідна винагорода. Якщо в цьому напрямку нічого не зміниться на законодавчому рівні, дефіцит кадрів у галузі поглиблюватиметься катастрофічними темпами.
Савелій ВАРШАВСЬКИЙ, завідувач Мринської сільської амбулаторії ЗПСМ, лікар вищої категорії, Чернігівська областьПо-доброму заздрю київським колегам, які отримали повне оснащення згідно з табелем 2013 року (на відміну від сільських амбулаторій), хоча, можливо, можуть обійтися і без нього — поряд завжди працюють вузькі спеціалісти. Натомість сільські амбулаторії обділені майном. Наприклад, за останні 20 років для нашого закладу не було придбано жодного апарата для фізіотерапії. Відсутні договори на технічне обслуговування того обладнання, яке є в нашому розпорядженні, зокрема електрокардіографи (останній з них було придбано у 2009 році під час чергової політичної хвилі забезпечення сільських амбулаторій автомобілями й устаткуванням, за що ми також вдячні). Тож його експлуатація обходиться нам дуже дорого. Нині наша амбулаторія обслуговує 5200 пацієнтів, з них майже 800 дітей і підлітків. Лікарська дільниця охоплює 10 населених пунктів, сполучених між собою розбитими дорогами. Щоб обслужити таку кількість населення, лікарю вкрай необхідний санітарний транспорт. Маємо у своєму розпорядженні так званий Юлін «Опель», хоча за 8 років користування ним не отримали жодного літра мастила чи якоїсь запчастини, навіть шини. Забезпечення паливом — 17% від потреби, решту отримуємо від населення, тобто або пропонуємо пацієнтам оплатити витрачений на виклик бензин, або ж ходимо з простягнутою рукою до спонсорів (самі розумієте, як їх багато на селі). Запасні деталі закуповуємо за власний рахунок, інакше працювати неможливо. За такого забезпечення про планові виїзди на фельдшерські пункти можна тільки мріяти. Схоже, новим табелем оснащення, з якого взагалі зник санітарний транспорт, нам «розв’язали руки»: немає автомобіля — немає клопотів з його обслуговуванням. Але водночас накинули зашморг на шию лікаря — як тепер надати допомогу населенню 10 сіл дільниці? Йдеться не лише про виїзди на виклики, які за новими правилами лікар може й не здійснювати (хоча спробуй потім, у разі ускладнень стану здоров’я пацієнта та його позову до суду, довести правомірність таких дій прокурору!). Як здійснювати планові виїзди в села, розташовані за 5-25 км від амбулаторії? Улітку на велосипеді чи пішки, а взимку на лижах? Чи новий табель розробляли люди, які взагалі не мають уявлення про сільську амбулаторію?
Саркастичну посмішку викликає й заява МОЗ про те, що найближчим часом (планувалося з 1 січня 2017 року) відмінять паперові носії для звітності. А що, сільські амбулаторії вже забезпечили комп’ютерами й інтернетом? Панове-реформатори, протріть очі!
Склалася парадоксальна ситуація: вказівки й вимоги нам висуває Міністерство, а фінансує місцева влада, у якої одна відповідь: «Коштів ні на що окрім заробітної плати й оплати енергоносіїв немає». Оснащення сільських амбулаторій відбувається хіба що в період передвиборчих кампаній, коли вдасться «вихопити» щось з-під «крила» якоїсь політичної партії чи кандидата в депутати. І тоді надовго забути про «оновлення», адже планових надходжень практично немає. Дуже «радує», що табель залежатиме від бюджетного фінансування, бо вже зараз бачимо, як його забезпечують.
Наказ про табель оснащення лікарської амбулаторії, датований 2013 роком, звучить як пісня: кожному сільському лікарю — авто, кожній амбулаторії — комп’ютер з інтернетом, лабораторні аналізатори,експрес-тести тощо. А що з того отримали насправді? Нещодавно нас ощасливили сумкою сімейного лікаря (однією на трьох). Гарний дизайн, хороша ціна, а в користуванні такий саквояж для сільського лікаря незручний. Вертикальне завантаження не дає змоги оперативно знайти необхідні медикаменти. А ще варто було б приробити до сумки ремінь на плече, бо коли йдеш по селу вночі на виклик, в одній руці тримаєш ліхтар, а в другій — палицю, щоб відганяти собак, то сумку — тільки наперевіс.
До речі, до табеля оснащення сімейної амбулаторії входить і приміщення, але коштів на його ремонт нам не виділяли впродовж останніх 30 років! Про такі «дрібниці», як халати, фонендоскопи, тонометри, мило, ми вже взагалі не говоримо. Самі «добуваємо» і дезінфекційні засоби, і препарати для невідкладної допомоги — усе тримається на ентузіазмі медпрацівників.
Упродовж тривалого часу нам вдавалося утримувати лабораторію (за рахунок ЦРЛ), однак і її нас позбавили: лаборанта перевели у ЦРЛ, а про придбання гемолітичного аналізатора, холестерометра або хоча якихось тест-систем (окрім глюкометра) й не мріємо.
Очікування манни небесної після створення громади також виявилося поки що марним — медична субвенція транзитом іде через громаду в центр ПМСД, та й вистачає її лише на заробітну плату.
Ось у таких умовах і працюємо, надаємо людям медичну допомогу, призвичаїлися самі «викручуватися» зі скрутних ситуацій, на що, вочевидь, і розраховують десь там нагорі. Але далі падати нікуди. Медична реформа, заснована на принципі мінімізації витрат, призводить до примітивізації медичної допомоги.
Але якщо вже реформатори так хочуть зекономити на табелі оснащення, нехай переглядають (у бік зменшення) й функціональні обов’язки сімейного лікаря, щоб він не виявився винним в усьому. Тобто немає апарата для вимірювання внутрішньоочного тиску — не вимірюємо, не передбачені лінзи — не підбираємо окулярів, немає лабораторного обладнання — не робимо клінічних аналізів, не передбачене фізобладнання — не проводимо процедур. Немає коштів на медицину? То треба називати речі своїми іменами, а не перетворювати медиків на заручників. Спробуйтено звабити на роботу за таких умов випускників медичних вишів, особливо після відміни розподілу. Хіба що вислати їх туди, як декабристів у вигнання!
На жаль, в усіх останніх документах, що стосуються змін на первинній ланці, згадується лише лікар ПМСД, тож доля фельдшерських пунктів залишається незрозумілою. Вони зникнуть? Тоді куди звертатимуться мешканці нашої дільниці, якщо сіл на обслуговуванні — 10, а лікарів — 3, і проживають вони в одному населеному пункті? Адже в більшості пацієнтів немає ані автомобілів (а тепер ще й в амбулаторії їх не буде!), ані грошей на таксі, та й служби такої немає. А от сільський фельдшер — завжди поряд, у разі потреби викличе швидку, яка у світлі останніх вказівок дуже «фільтрує» виклики хворих. Чи мешканців сільської місцевості вже списали з рахунку?
Ще одне питання — необхідність укладання договорів між лікарями й пацієнтами вже з 1 липня цього року. Навіщо цей ажіотаж? Чи не простіше закріпити населення дільниці за лікарем, а тим, хто бажає, надати право змінити його в будь-який час?
На окрему розмову заслуговує ідея «обов’язкового медичного страхування» за 210 державних гривень на рік, які «підуть» до сімейного лікаря за кожним пацієнтом (а згідно з новим нормативом таких у нього має бути 2 тис.). Можливо, у місті, де дільниці компактні, це й надасть певну матеріальну незалежність (1 лікар, 2-3 медичні сестри, 1 молодша медсестра — усього 5 осіб плюс оплата комунальних послуг). На нашій дільниці цих коштів не вистачить навіть на заробітну плату медикам в нинішніх її обсягах, бо на понад 5 тис. «розкиданого» по 10 віддалених селах населення маємо 26 працівників амбулаторії й фельдшерських пунктів, утримуємо 9 будівель. Найпростіша арифметика свідчить: за таких «прибутків» сільській медицині «капут» — коштів не вистачатиме ні на зарплату, ні на опалення, ні на придбання найнеобхідніших ліків.
