Головний економіст з питань охорони здоров’я барселонського офісу ВООЗ Мелітта Якаб, яка з 2004 року працює з пострадянськими країнами (допомагала реформувати медицину в Молдові, Казахстані, Киргизстані й Таджикистані), а з Україною — півтора року, зазначила: нинішня ситуація в Україні дуже нагадує їй проблеми, з котрими вже стикалися уряди інших держав. Разом з представниками робочої групи по реформі фінансування охорони здоров’я МОЗ вона презентувала концепцію реформи медицини в Україні, що ґрунтується на вже знайомих постулатах.
Мова йде, по-перше, про надання лікарням автономії в розпорядженні коштами, а держава при цьому має стежити за якістю медичних послуг і моніторити показники захворюваності в регіоні, який обслуговують певні постачальники цих послуг: первинна ланка, амбулаторія та лікарня.
По-друге, про створення Національної агенції, що розпоряджатиметься грошима, виділеними на лікування пацієнтів в Україні. Ця агенція укладатиме контракти з постачальниками медичних послуг і платитиме гроші відповідно до того, скільки людей і з якими захворюваннями звертатиметься по допомогу. Тобто пропонується запровадити той самий формат «гроші ходять за пацієнтом», коли хворий отримує в лікарні пакет послуг, а держава відшкодовує закладу витрачені на лікування кошти. При цьому вона гарантуватиме лікування лише певного переліку хвороб, уразливі ж категорії населення мають бути звільнені від будь-яких платежів.
— Про які помилки пострадянських країн нам варто пам’ятати?
— Загалом їх дві: коли держави заходили надто далеко при реформуванні, і навпаки — коли робили дуже мало.
Наприклад, у першому випадку країни хотіли позбутися всього, що належить до функції урядів (централізації, планування тощо), і повністю перейти на ринкові відносини, запровадивши приватне страхування та приватних надавачів послуг за прикладом США. Таким повністю ринковим шляхом пішли деякі країни кавказького регіону. Але в цих державах залишився високий рівень платежів «з кишені», а деяким групам населення важко отримати медичну допомогу.
Зрештою, людина не завжди може правильно визначити: надають їх кваліфіковану допомогу чи ні. Адже «купує» цю послугу з огляду на те, що може побачити: передусім такі речі, як обладнання і стан самої лікарні. Це часто призводить до так званої медичної гонки озброєння — в умовах конкуренції медичні заклади починають активно інвестувати в дорогі обладнання та відновлювальні роботи, аби привабити більше пацієнтів. Але такі дії не гарантують якісної клінічної медичної допомоги. І, звичайно, підвищують її вартість.
Візьмімо Сінгапур. Уряд цієї країни вірить у ринок і конкуренцію, намагається робити так, аби лікарні активно конкурували між собою. Та навіть там були змушені визнати: одна лише конкуренція не гарантує низьких цін у системі охорони здоров’я, через що уряд має втручатися, застосовуючи певні важелі. Тому дуже важливою є функція держави як страховика, що й передбачено в концепції реформування української медицини. Пропонується створити таку державну агенцію, котра закуповуватиме послуги в регіонах, укладаючи угоди з їх постачальниками — медичними закладами.
Друга помилка — недостатня робота урядів. Наприклад, у Киргизстані створений національний закупівельник послуг, запроваджені плата за окремого пацієнта та платежі на підставі пролікованих випадків. Але міністерство фінансів і казначейство країни керуються старою філософією, вважаючи, що лікарні мають й надалі працювати за детальними рядками бюджету. Усе це призводить до конфлікту між новими ініціативами та старими правилами. У результаті дещо із запланованого ми не реалізували, бо не вистачило гнучкості в межах самої системи.
— Які ви бачите ризики при проведенні реформи в Україні? Що може піти геть не так і чого не варто робити?
— Перший ризик — це не надання автономії постачальникам медичних послуг, адже тоді вони не зможуть виконувати свої функції. По суті, це передумова для проведення реформи. При цьому я не посилаюсь зараз на будь-який із законопроектів, поданих до Верховної Ради.
Другий ризик — контроль за створенням Національної агенції. Більшість європейських країн таку структуру мають. Є багато способів формування бюджету цієї агенції, але ж у її руках буде зосереджено приблизно 10% бюджету країни. Це величезні фінансові ризики — треба бути певним, що гроші розподіляються правильно, прозоро, а кожна копійка, яка туди надходить, відслідковується. Тут мають діяти системи суворого контролю.
У різних країнах це роблять по-різному. Один з варіантів — коли така агенція, по суті, є департаментом міністерства охорони здоров’я. А її директора призначає міністр охорони здоров’я. Інший варіант — коли така державна агенція більш незалежна, у неї є наглядова рада директорів з урядовців (наприклад, міністра охорони здоров’я, міністра фінансів та кількох інших, а також спеціалістів з питань охорони здоров’я). Ця рада призначає директора агенції, вона ж його і звільняє. Зазначена модель працює в Естонії. Я не знаю, який варіант є кращим для України, ми ще обираємо.
— Як бути в тому випадку, коли деякі лікувальні заклади не матимуть достатньо грошей, а інші, навпаки, — не справлятимуться з обсягами роботи?
— У вас відбуваються процеси децентралізації, і відповідь на це питання має бути знайдена на регіональному рівні. Навіть у країнах, де є ринкові механізми і «гроші ходять за пацієнтом», уряд чи місцева влада залишає за собою певний рівень контролю за плануванням інфраструктури. І це все робиться в діалозі з населенням. У системі охорони здоров’я є ще один важливий показник, який доводить: кількість має значення. Коли лікарня працює лише з двома випадками злоякісних новоутворень на рік, ймовірність того, що вона зможе їх добре діагностувати і пролікувати, дуже низька. Ще помітніше це в хірургії. Тому потрібно визначити найнижчий безпечний рівень кількості наданих послуг з різних видів лікування. Зрозуміло, що лікарня на 10 ліжок недостатньо безпечна для проведення певного типу операцій: оперуватися краще в тому закладі, де їх виконується більше, навіть якщо він і розташований далі. З лікарнею, що надає меншу кількість певних послуг, не укладають на них контракту.
Але це не єдиний критерій — є ще й фінансове питання. Для того аби лікувати на сучасному рівні, треба мати сучасне обладнання, лабораторії. МРТ ж не поставиш у кожну маленьку лікарню — жодна країна не може собі цього дозволити. Відтак стає очевидним: інвестувати треба в дуже хороші служби швидкої допомоги та доправлення хворих в обласні чи районні центри.
— Чи є розрахунки, яку кількість лікарень треба буде закрити, аби оптимізувати ці цифри? Скільки лікарів, медичних сестер звільнити?
— Мені зрозумілі побоювання людей з цього приводу, але зараз мова взагалі не про це. Я бачила лише кілька країн, де таке було, і не думаю, що для України це актуально — багато ваших лікарів виїхали за кордон. Є чимало лікарень, де їх просто не вистачає.
— В Україні досить багато грошей за надання певної послуги пацієнти платять лікарям «у кишеню». Які є моделі боротьби із цим явищем?
— Це дуже складне питання, бо такі платежі існують і в країнах Центральної Європи. Та й у моїй рідній Угорщині пацієнти все ж іноді доплачують постачальникам медичних послуг. Але в Україні вони не лише платять лікарю, медсестрі, а й мають купувати ліки за власний кошт.
У ВООЗ ми використовуємо дуже нейтральне висловлювання — «неформальні платежі». Дехто називає це формою корупції, ми ж вважаємо, що це симптоми хвороби системи охорони здоров’я. І ім’я її — неефективність системи, коли на нормальну оплату праці персоналу виділяється недостатньо коштів та не вистачає грошей на придбання лікарських препаратів.
Перше, що варто зробити, — прибрати неформальні платежі за ліки. Це цілком реальне завдання. Для його вирішення потрібні нова закупівельна агенція медичних послуг, нові платіжні механізми, автономія постачальника, гарантований державою пакет медичних послуг і моніторинг. Значно важче впоратися з неформальними платежами персоналу. У багатьох країнах спостерігається досить толерантне ставлення до цього. Уряд думає так: вони отримують чималенькі гроші «в кишеню», тому їм не дуже потрібне підвищення зарплати. З іншого боку, цей формат відносин ненавидять як пацієнти, так і лікарі. Але доводиться з ним миритися. Я дуже песимістично налаштована щодо можливості змін у цьому плані.
Є країни, які спробували криміналізувати такі платежі. Наприклад, у Таджикистані прийняли закон, що передбачав ув’язнення лікаря за отримання неформальних платежів. Тільки-но таке трапилося, виникло дуже сильне суспільне збурення з боку не лише медиків, а й усього населення. Звісно ж, це несправедливо, коли уряди не забезпечують лікарям достойної зарплатні. У Киргизстані ж їм підняли зарплати, аби вони не отримували неформальних платежів. Але натомість зросли розміри тих самих платежів.
— Що першим можуть відчути пацієнти при правильній реалізації реформи і коли?
— Першим буде зменшення фінансового навантаження. Ми зараз перевіримо, скільки ліків купують хворі під час госпіталізації, і я думаю, якщо реформа запрацює, потреба в придбанні лікарських препаратів самими пацієнтами відпаде. Другим — підвищення якості надання послуг. Є багато донорів, які хочуть допомогти. Але все це зараз лише на папері. Коли ці документи так і залишаться папірцями в моїй теці і не будуть імплементовані, бо їх не підтримає Міністерство фінансів, Уряд, Парламент, — тоді нічого із запланованого не відбудеться. І стан вашої системи охорони здоров’я продовжуватиме погіршуватися.
За матеріалами інтернет-видання «Українська правда»
