Враховуючи великі розбіжності в заробітних платах керівників і медичних працівників закладів охорони здоров’я, МОЗ України запропонувало для громадського обговорення проєкт Постанови Кабінету Міністрів України «Про внесення змін до постанови Кабінету Міністрів України від 19 травня 1999 року №859 та додатку 3 до Типової форми договору про медичне обслуговування населення за програмою медичних гарантій». Чого чекати від новацій керівникам та їхнім підлеглим?
«Собівартість» фахівця беруть не зі стелі
Ольга ЛИТВИНОВА, доцент кафедри громадського здоров’я та управління охороною здоров’я Тернопільського НМУ імені І.Я. Горбачевського, магістр державного управлінняПитання оплати праці дуже складне і повинно враховувати багато чинників, починаючи з кваліфікації працюючого (а це затрати на його підготовку, інакше кажучи — певна «собівартість» фахівця), енергетичних і часових витрат його праці, психологічної складової (рівень відповідальності, складність праці), мотиваційних компонентів. На жаль, усе вищенаведене не має жодного стосунку до визначення нинішньої оплати праці українського лікаря. Його зарплата «прив’язана» до низького коефіцієнта тарифікаційної сітки або ж до фонду виділених НСЗУ коштів. І це шлях у нікуди.
Все пізнається в порівнянні
Тому можна було б порадіти за керівників закладів у тому сенсі, що хоч хтось у системі охорони здоров’я таки отримує гідну зарплату. Тим більше, що порівняно з посадовими окладами керівників деяких державних підприємств, наприклад, «Укргазвидобування» (до 0,5 млн грн), це не так уже й багато. Однак, якщо порівнювати з доходами лікарів, які працюють у медичних закладах, то заробітна плата їхніх керівників у 160 тис. гривень ніби насмішка.
Усі мають бути в одному човні
Тож виникає питання, який чинник вважати вихідним під час визначення оплати праці керівника. Маючи важелі впливу на людські та матеріальні ресурси організації, керівник здебільшого працюватиме в напрямку, який принесе йому найбільші дивіденди. Саме тому організація його праці має бути вибудована так, щоб зрозуміле прагнення до зростання власного добробуту було орієнтоване на забезпечення відповідного розвитку організації, якою він керує. Що вищий рівень розвитку організації — то вищі доходи керівника. Залишається лише визначитися з показниками діяльності організації та критеріями їхньої оцінки.
Чому ланцюгова реакція не спрацює в медицині?
«Процвітання» закладу шляхом збільшення хворих — ганебний стимул
З маркетинговими структурами дещо простіше: що більший обсяг реалізації продукції, то вищі доходи керівництва. Тут чудово працює ланцюгова реакція — керівник напряму зацікавлений у збільшенні доходів команди підлеглих, бо його заробіток кратний їхнім досягненням.
У системі медичної допомоги такий підхід негуманний. Не можна ж платити лікарям за кількість наданих послуг і стимулювати керівника ці послуги збільшувати. Не може заклад охорони здоров’я прагнути до зростання чисельності пацієнтів та нарощування обсягів наданих медичних послуг. Мета держави — презумпція здоров’я, а не процвітання медичних закладів за рахунок хворих.
Формула оцінки праці — сам собі «барин»?
Якою ж на сьогодні є система призначення окладу керівникові КНП? Здобуття статусу КНП дало закладам охорони здоров’я певну свободу у призначенні окладів усіх працівників, зокрема й керівника. Такі фінансові вольності дозволяють як довільне призначення окладів працівникам, так і користування старими нормами єдиної тарифної сітки. Вибір — за колективом, а визначені умови обов’язково фіксують у трудовому договорі.
Що ж до оплати праці керівників, то вибір стратегії теж залишається, хоча певні умови прописані в чинному законодавстві.
Відповідно до Закону України «Про оплату праці» механізм нарахування зарплати керівникам установ державної та комунальної форми власності підлягає державному регулюванню шляхом зазначення цих умов в контракті з власниками закладу.
Як нараховують зарплату керівникам?
В основі зарплати керівника лежить його посадовий оклад. Оклад директора КНП визначає Постанова Кабінету Міністрів України від 19.05.1999 р. №859. Його розмір залежить від мінімального окладу медпрацівника в закладі (на той час таким був оклад медсестри) та від обсягів господарської діяльності підприємства, зокрема чисельності працівників. Зазвичай у таких КНП працює менше 500 осіб, тому норма для визначення окладу керівника становитиме 10 мінімальних посадових окладів працівника основної професії.
Або враховують економічні показники: виручка (чистий дохід) — менше 200 млн грн, а вартість активів — менше 1 млрд грн.
Згідно з тарифікаційним розрядом оклад медсестри у 2020 році становив 3764 грн. Відтак оклад керівника такого закладу становитиме 37 640 грн.
Ця сама постанова передбачає виплату премій керівникові, якщо в закладі, яким він керує, немає заборгованості по заробітній платі та комунальним чи іншим платежам до державного/місцевих бюджетів. Розміри цих виплат прив’язані до посадового окладу керівника. Щоквартальна премія становить три посадові оклади (у згаданому випадку це 37640 х 3 х 4 = 451680 грн), річна — 24 посадові оклади (ще 903 360 грн). За ефективне управління державним майном керівникові наприкінці року нараховують 6 його посадових окладів (225 840 грн).
Таким чином, за адекватної діяльності місячний дохід керівника КНП сягає 169 380 грн.
Дізнайтеся більше: Кому і скільки: що зміниться в оплаті праці медичних працівників з 1 вересня?
Як зекономити для себе, незамінного?
Водночас слід зауважити, що відповідно до згаданої постанови оклади, премії та інші частини зарплати не можуть виходити за межі затвердженого фонду оплати праці (фінансовий план КНП затверджують в управлінні комунальним майном місцевої ради). Тому трапляються випадки, коли керівник закладу охорони здоров’я не включає у колективний договір надбавки і доплати окремим категоріям медиків, які прописані в нормативних актах, що поширюються на бюджетні установи. Так він ніби й не порушує закону, бо заклад охорони здоров’я не є бюджетною установою, і водночас економить фонд оплати праці. І суд не визнає такий «хитрий» договір недійсним, тож на премії керівнику завжди вистачить…
Також треба врахувати, що законодавство не передбачає керівникам КНП доплати за медичний стаж, однак уможливлює доплати за науковий стаж і наукові звання (кандидат наук — 15%, доктор наук — 20%, звання доцента (або старшого наукового співробітника) — 25%, звання професора — 33%). Таким чином, посадовий оклад керівника, який водночас є, наприклад, доктором медичних наук і професором, становитиме 57 589 грн, а його сумарний річний дохід з урахуванням премій і доплат становить 3 109 806 грн (259 150,5 грн/міс).
Як вирівняти вилку?
З огляду на значні розбіжності в зарплатах керівників і медичних працівників закладів охорони здоров’я МОЗ і напрацювало зміни до Постанови №859 та додатку 3 до Типової форми договору про медичне обслуговування населення за програмою медичних гарантій.
У проєкті нової Постанови уточнюється категорія працівника основної професії, від якої розраховується посадовий оклад керівника (це вже буде не медсестра, а лікар). А також пропонується встановити єдиний підхід до визначення розміру заробітної плати керівника. Далі конкретизується механізм розрахунку його вихідного посадового окладу. При цьому вказано, що розмір посадового окладу керівника закладу не може перевищувати розмір середньої заробітної плати медичних працівників підприємства більше ніж на 60 відсотків.
Рахуємо по-новому?
З урахуванням цих пропозицій спробуємо спрогнозувати нову зарплату керівника. У грудні минулого року Міністр охорони здоров’я заявляв, що середня заробітна плата лікаря в Україні становить близько 9 тис. грн. У такому разі розмір посадового окладу керівника, який не може перевищувати розмір середньої заробітної плати лікаря підприємства більше ніж на 60%, становитиме 14 400 грн. Це значно менше, аніж 10 окладів молодшого медичного персоналу. Але систему виплати премій, яка закладена в попередній постанові, ніхто не змінює. Отож, нарахувавши премії та доплати за старою схемою, керівник отримає річний дохід у 777 600 грн (64 800 грн/міс). Трохи менше, ніж раніше, але, як бачимо, «справедливе співвідношення між заробітними платами медичного персоналу та керівного складу закладів охорони здоров’я» дуже умовне — 1:7.
Критерії оцінки якості роботи потрібні не тільки для лікарів
У липні 2021 року вийшов Указ Президента України «Про рішення Ради національної безпеки і оборони України від 30 липня 2021 року “Про стан національної системи охорони здоров’я та невідкладні заходи щодо забезпечення громадян України медичною допомогою”» №369/2021, де передбачено запровадження ключових показників ефективності роботи керівників закладів охорони здоров’я державної та комунальної форм власності.
Саме ці показники і могли б лягти в основу оплати їхньої праці, однак у проєкті нової постанови Уряду про це жодним чином не згадується! Тому ситуація, коли заробітна плата керівника виражено дисбалансує з оплатою праці його підлеглих, але не залежить від якості його роботи, вочевидь збережеться. Проєкт змін орієнтований лише на певне зменшення доходів керівників, тож і надалі головною «мотивацією» для них буде утриматися у своєму кріслі, а не забезпечити розвиток закладу. Останнє можливо лише шляхом надання високоякісних медичних послуг, зменшення витрат ресурсів, запровадження інновацій, налагодження позитивного морально-психологічного клімату та стабільного соціального розвитку колективу, покращення умов праці, забезпечення професійного росту працівників та справедливості в оплаті їхньої праці.
Як у світі?
В інших країнах світу питання значного розшарування оплати праці керівників та працівників виникає лише у газозодобувній галузі, де амплітуда сягає сотень разів. У сфері медичної допомоги «прірви» між оплатою праці лікарів і менеджерів немає. Там помітніша різниця в оплаті праці «вузьких» спеціалістів та сімейних лікарів — останні «програють», наприклад, в три рази у, удвічі в Нідерландах. Однак слід зазначити, що середня заробітна плата у цих країнах значно нижча, ніж у медичних працівників.
Але, наприклад, у Франції лікар державного шпиталю отримує 4,5-5 тис. євро на місяць, лікар загальної практики — 6-7 тис., хірург приватної клініки — 7-8 тис. євро. При цьому менеджер середньої ланки медичного закладу — 2,7-3,2 тис. євро, директор великого госпіталю зі штатом приблизно 10 тис. працівників — 8-10 тис. євро у місяць. При цьому окрім регулярного оподаткування, наприкінці року вони сплачують податок у розмірі приблизно однієї місячної зарплати.
У державних закладах охорони здоров’я Франції менеджерів поділяють на 8 «ешелонів», і їхні заробітні плати відрізняються за коефіцієнтами, а також вони залежать від стажу (зростають кожні два роки).
Дізнайтеся більше: Чим відрізняється профіль і робота сімейного лікаря в Україні та світі?
Часи змінюють мотивацію
Наразі система визначення оплати праці керівника закладу охорони здоров’я в Україні вибудовується за аналогією з оплатою праці керівників державних підприємств. Її мета — унеможливити виникнення спокуси використовувати активи очолюваного ними підприємства на свою користь й брати участь у корупційних схемах. Отримуючи зарплатню, яка наближається до рівня зарплат у приватних структурах, такий керівник мав би так само дбати про розвиток ввіреного йому підприємства. Але практика засвідчила хибність такого підходу. Більшість державних підприємств хиріють, попри величезні доходи їхніх керівників. А ринковий підхід до нарощування доходів закладів охорони здоров’я є антигуманним. Вони апріорі не можуть збагачуватися шляхом продажу медичних послуг. Такий «бізнес» є злочинним. Тому й мотивація праці керівників не може базуватися на матеріальних стимулах збільшення збуту продукції.
Якість надання медичної допомоги, яка оговорена стандартами лікування є, до певної міри, фіксованою і ніяк не може зростати через міфічні прибутки. Найвища якість роботи медичного працівника — це здоровий пацієнт. Тому лікарю слід платити не за роботу, а за здорового пацієнта. Тож і пріоритетом підходів до оплати праці керівників галузі має бути здоров’я.
