Гестаційний цукровий діабет (ЦД) зазвичай спонтанно зникає після пологів. Натомість цій патології притаманний підвищений ризик розвитку макросомії плода та перспектива цукрового діабету 2 типу у жінки. Як уникнути ускладнень і небажаних наслідків?
Про важливість комплайєнтности вагітної жінки і вчасного втручання та підтримки з боку лікаря розповідає лікар-ендокринолог, кандидатка медичних наук, керівник науково-організаційного відділу Інституту ендокринології та обміну речовин імені В.П.Комісаренка НАМН України Юлія Бельчіна.
Причини гестаційного цукрового діабету
ВЗ Чи відомі наразі причини розвитку гестаційного цукрового діабету?
Юлія БЕЛЬЧІНА, лікар-ендокринолог, кандидатка медичних наук, керівник науково-організаційного відділу Інституту ендокринології та обміну речовин імені В.П.Комісаренка НАМН України– Власне, причиною і є вагітність, яка сама по собі вважається діабетичним або предіабетичним станом. Це пов’язано з фізіологічними особливостями обміну речовин цього періоду життя жінки, коли ризик порушення вуглеводного обміну зростає і може розвинутися фізіологічна інсулінорезистентність через дію фетаплацентарних гормонів, які є контрінсулярними. До того ж, під час вагітності зростає й рівень деяких неплацентарних гормонів, які також є контрінсулярними.
Тож, якщо у жінки є схильність до розвитку цукрового діабету 2 типу (ЦД2), то під час вагітності ризик порушення вуглеводного обміну у неї зростає.
Наприклад, це стосується жінок, які мають надлишкову масу тіла, або/та найближчі родичі майбутньої мами хворіють на цукровий діабет, особливо, ЦД2.
Фактори ризику розвитку гестаційного цукрового діабету
Факторами ризику розвитку гестаційного діабету:
- вік, старший за 35 років;
- надмірна маса тіла та ожиріння (особливу увагу слід звернути на те, скільки жінка важила до 25 років, адже, якщо вона і в цьому віці мала надлишкову масу тіла, то її схильність до розвитку ГЦД збільшується);
- ГЦД був у минулій вагітності;
- великий плід (> 4 – 4,5 кг) попередньої вагітності;
- викидні, мертвонародженість й інші проблеми попередньої вагітності;
- у більшості країн світу до факторів розвитку цієї патології відносять тютюнопаління.
Діагностика гестаційного цукрового діабету
ВЗ Коли потрібно робити глюкозотолерантний тест і кому?
– Діагностика відбувається на 24-28 тижні вагітності шляхом проведення глюкозотолерантного тесту (ГТТ), обов’язкового для всіх вагітних жінок, окрім тих, кому діагноз «цукровий діабет» вже встановлено.
Аналіз проводиться тільки у сертифікованих лабораторіях, які оснащені біохімічними аналізаторами чи аналізаторами глюкози. Адже діагностика може відбуватися тільки по плазмі венозної крові. Вимірювання цукру з капілярної крові для діагностики ГЦД не є коректним методом дослідження, адже у даному випадку нас цікавить не глікований гемоглобін, а показники цукру в плазмі крові натще і під час навантаження глюкозою.
Показники оцінюються натще, потім через годину і дві після навантаження. Стандартний глюкозотолерантний тест проводиться з використанням 75 г сухої глюкози при будь-якій масі тіла жінки (раніше для людей з великою масою тіла, у тому числі, вагітних жінок, використовували 100 г глюкози).
У тому випадку, коли показник глікемії натще перевищує 5,1 ммоль/л, далі проводити ГТТ не має сенсу, адже такий рівень глюкози крові сам по собі є одним з критеріїв постановки діагнозу «гестаційний цукровий діабет».
Важливо, щоби ГТТ був проведений з дотриманням всіх правил:
- Не менш як за 3 доби до проведення тесту, жінка має дотримуватися звичайного способу життя – дієти і фізичної активності;
- Тестові має передувати харчова перерва (нічне голодування) не менше 8-12 годин, в цей час можна пити тільки воду (ані молока, ані інших напоїв);
- Під час проведення ГТТ жінка має знаходитися в стані спокою (бажано, сидіти).
Отже, тест проводиться натще шляхом оцінки рівня цукру у венозній крові, але показники після навантаження глюкозою потрібні тільки у тому випадку, якщо цукор крові натще був нижче за 5,1 ммоль/л!
Зазвичай, тест не проводиться раніше 24 тижня вагітності, натомість жінкам, які мають більше 2-х факторів ризику (велика маса тіла, ГЦД в попередній вагітності, вік 35+, багатоводдя або в сечі двічі була виявлена глюкоза тощо) розвитку патології, тест рекомендується на самому початку вагітності, при першому ж зверненні до лікаря, а потім його повторюють на 24-28 тижні гестації.
ВЗ Який перебіг цього захворювання і особливості ведення таких пацієнток?
– У більшості випадків ми спостерігаємо м’які форми порушення вуглеводного обміну, які не проявляються клінічно, тому й немає сенсу проводити тест раніше 24 тижня гестації.
Жінці, якій встановлено діагноз гестаційного цукрового діабету, рекомендують здорове харчування та адекватну фізичну активність. Зокрема пропонується здорове харчування. У раціоні жінки повинна бути достатня кількість жирів, білків і вуглеводів.
Основу мають складати овочі та фрукти. Якщо умовно поділити харчову тарілку на частини, то більша має містити овочі (без крохмалю), приблизно третина – це фрукти з невисоким глікемічним індексом, а решта – гарніри (каші тощо) і білки (м’ясо, риба, молоко і кисломолочні продукти).
Щодо вживання рідини, перевагу варто віддавати чистій питній воді замість чаю, кави, соків тощо.
ВЗ Як здійснюється контроль глікемії і які її цільові рівні?
– Жінка з ГЦД повинна контролювати показники глікемії щоденно натще, перед їжею і через 2 години після прийому їжі, тобто 5-6 разів на день. Звичайно, колоти пальці так часто дуже важко і боляче, натомість сьогодні маємо можливість використовувати добовий моніторинг, що значно полегшує життя майбутньої мами.
Для всіх жінок, які мають гестаційний або прегестаційний цукровий діабет, показники глікемії не повинні перевищувати:
- натще 5,3 ммоль/л;
- через 1 годину після їжі не вище, ніж 7,8 ммоль/л;
- через 2 години після їжі не вище, ніж 6,7 ммоль/л;
А показник глікованого гемоглобіну повинен бути нижчим за 6%.
Лікування гестаційного цукрового діабету
ВЗ Як лікують і розроджують жінок із гестаційним цукровим діабетом?
– Зазвичай, цей стан досить легко піддається корекції шляхом застосування здорового харчування і фізичних навантажень. Під час вагітності для абсолютно всіх жінок важлива фізична активність – мінімум 30 хвилин на день. Це може бути прогулянка на свіжому повітрі, аквааеробіка для вагітних. Тобто той вид фізичного навантаження, який для жінки є найприємнішим, комфортним і, за деякими виключеннями, такого ж об’єму, що й до вагітності. Все це, як правило, дозволяє досягти цільових рівнів глікемії.
Коли ж цього не вдається досягти, як правило, це свідчить про те, що жінка або недостатньо мотивована, щоб докладати зусилля для бажаного результату, або ж ми маємо справу з цукровим діабетом, який розвивався ще до вагітності чи з’явився під час неї. На жаль, на відміну від гестаційного діабету, який проходить за тиждень після пологів, це захворювання вже нікуди не подінеться.
Коли попри всі зусилля і дотримання всіх рекомендацій все ж не вдається відкоригувати цукри тільки за допомогою дієти і фізичних навантажень, тоді призначають низькі дози інсуліну короткої дії.
Таблетованими цукрознижувальними препаратами гестаційний цукровий діабет не лікується.
Розродження при компенсованому гестаційному діабеті проводиться через природні пологові шляхи після 38 тижня.
Але слід зауважити, що жінки з таким діагнозом часто народжують великих малюків. Це свідчить про те, що цукровий діабет під час вагітності не був достатньо компенсованим. Існує пряма залежність між концентрацією глюкози у матері та у майбутнього малюка: у плода концентрація глюкози завжди нижча на 10-20%, ніж у матері і вже у другому триместрі вагітності, якщо у матері підвищений показник цукру в крові, то у малюка починає працювати його підшлункова залоза на вироблення інсуліну, який є фактором росту. Інсулін – анаболічний гормон, який призводить до макросомії: збільшення маси плода, збільшення його внутрішніх органів. Це відбувається на тлі гестаційного цукрового діабету чи цукрового діабету.
Тож спосіб розродження обирається акушер-гінекологом відповідно до особливостей стану конкретної породіллі і плода.
Після виписки з акушерського стаціонару жінка з гестаційним діабетом в анамнезі, згідно діючих протоколів, має перейти під нагляд дільничного гінеколога та ендокринолога. Через 6-12 тижнів після пологів їй потрібно пройти обстеження на наявність порушення вуглеводного обміну. Якщо порушень не виявлено, то у подальшому жінка має обстежуватися раз на три роки.
ВЗ Які ускладнення гестаційного цукрового діабету можливі і як їх уникнути?
– Недостатня компенсація гестаційного цукрового діабету або відсутність лікування, на жаль, може призводити до ускладнень як для жінки, так і для малюка.
За даними статистики, 50% жінок, які мали порушення вуглеводного обміну під час вагітності, протягом найближчих 7-10 років матимуть діагноз цукрового діабету 2 типу. Це, до слова, підтверджує твердження про те, що гестаційний діабет свідчить про схильність жінки до розвитку ЦД. Ну а великий плід – це пологові травми, метаболічні порушення.
Для плоду це теж загрожує травмами. Зокрема, при розродженні через природні родові шляхи частою травмою є перелом ключиці. Можливі також гіпоглікемічні стани після народження як наслідок вироблення інсуліну фетальною підшлунковою залозою при декомпенсованому діабеті матері, коли вся концентрація інсуліну розподілялася між малюком та мамою, аби компенсувати високі показники цукру. Як наслідок, дитина народжується з підвищеною секреторною активністю підшлункової залози, і вона залишається такою певний час після народження: виробляється забагато інсуліну, котрий провокує гіпоглікемічний стан. Вважається, що діти, які внутрішньоутробно піддавалися впливу підвищених показників цукру з боку матері, схильні до надлишкової маси тіла. Але це твердження не має достатньо доказів прямого взаємозв’язку, тож, залишається дискусійним.
Тетяна СТАСЕНКО, «ВЗ»
