Лікарі добре знають, що з природою важко, а інколи й небезпечно сперечатися. І в багатьох випадках доводиться відступати…Ще донедавна так було і з клімактерієм, який хоч і є цілком природним періодом у житті жінки, але у багатьох випадках надто негативно впливає на якість її життя. Звичайно, клімакс перебігає по-різному і зовсім не для кожної жінки перетворюється на «комплекс жахіть», але в будь-якому разі поряд із жінкою в цей період повинен бути кваліфікований лікар-гінеколог, завдання якого не стільки лікувати, скільки уважно спостерігати та аналізувати всі зміни у здоров’ї пацієнтки, аби не пропустити і вчасно відреагувати на інші серйозні захворювання, симптоми яких часто-густо списують на клімакс.
Адже навіть найтиповіший із них — припливи, насправді, притаманний не тільки клімаксу. Таку лікарську опіку зараз прийнято ще називати менеджментом клімактерію. Отже, про це та деякі інші аспекти, які має враховувати лікар-гінеколог, ми говоримо сьогодні з членом-кореспондентом НАМН України, доктором мед.наук, професором, провідним ученим у галузі акушерства та гінекології, засновником школи ендокринної гінекології в Україні Тетяною Феофанівною ТАТАРЧУК.
ВЗ Чим обумовлена актуальність проблеми і що включає в себе менеджмент клімактерію?
— Попри значну кількість досліджень, присвячених здоров’ю жінок старше 50 років, проблема лікування клімактеричних розладів і сьогодні надзвичайно актуальна, тому що стосується, в першу чергу, якості життя жінок у періоді їх професійної зрілості і найбільшої затребуваності в суспільстві та сім’ї. Збільшення тривалості життя і подовження віку працездатності набуває не тільки медичного, а й соціально-економічного значення як в Україні, так і в інших розвинених країнах. За прогнозами ВООЗ, до 2015 року 46% жінок на планеті будуть у віці старше 45 років (пери- та постменопаузальний періоди), серед жінок України — це майже половина (13,2 млн).
Як відомо, в менопаузі в організмі жінки відбувається стрімке зниження синтезу статевих гормонів, що розвивається в результаті інволютивних процесів у репродуктивній системі (див. рис. 1), із чим і пов’язана поява різноманітної клінічної симптоматики. Саме наявністю естрогенових рецепторів у різних органах і системах — матці, яєчниках, молочних залозах, центральній і периферичній нервових системах, серці, судинах, сечовому міхурі, кістковій тканині, кишечнику тощо — обумовлена різноманітність симптоматики клімактеричного синдрому. З’являються припливи жару, підвищена пітливість, лабільність артеріального тиску, серцебиття, оніміння частин тіла, емоційна лабільність, плаксивість, пригнічений настрій, порушення сну, інші вегетативні та психоемоційні розлади, які й об’єднуються поняттям «клімактеричний синдром».
Дефіцит естрогенів може призвести також до розвитку серйозних метаболічних порушень у різних органах і системах із можливим подальшим розвитком ряду захворювань (таких як остеопороз, кардіоваскулярна патологія, хвороба Альцгеймера тощо).
Отже, з огляду на вищенаведене, в цей період жінка має особливо ретельно стежити за своїм здоров’ям. І у зв’язку з цим сьогодні ми говоримо про необхідність впровадження нового підходу до комплексного обстеження та ведення пацієнток у періоді менопаузи, а саме — менеджмент менопаузи.
Основна роль у цьому, звичайно, відводиться лікарю-гінекологу, але у тісній співпраці з іншими спеціалістами — сімейними лікарями, неврологами, кардіологами тощо.
ВЗ Про який вік ідеться?
— Про менеджмент клімактерію ми починаємо говорити вже після 35 років, оскільки сьогодні вчені наголошують, що саме в цьому віці починається зменшення оваріального резерву (див. рис. 2). У 2013 році Міжнародне товариство менопаузи встановило так звані критерії STRAW+10 (Stages of Reproductive Aging Workshop), які дають лікарю-практику можливість визначити початок перехідного періоду, коли вже потрібно щось робити, аби легше потім було лікувати патологічний клімакс чи навіть запобігти йому.
Середній вік менопаузи — 51 рік. В Україні він трохи молодший, але, що приємно (і, одночасно, дивно), за останні 20 років, з тих пір, як я стала займатися цією проблемою, середній вік менопаузи в нашій країні зріс, незважаючи на кількість стресів, яким піддаються наші жінки. Напевно, ми адаптувалися до цих стресів (підозрюю, що українські жінки взагалі непереможні!).
ВЗ Найтиповішим симптомом менопаузи вважаються припливи. Симптомами яких іще захворювань, крім менопаузи, вони можуть бути?
— Насправді, причин може бути чимало, але найчастіше це — тиреотоксикоз, гіперпролактинемія, стрес, діабет, феохромоцитома, вживання та відміна алкоголю, епілепсія тощо.
ВЗ Чи потрібно лікувати припливи, що пов’язані з менопаузою?
— Раніше дійсно вважалося, що припливи можна «пережити» і лікувати їх не потрібно, але це помилка! Припливи потрібно лікувати, адже вони здатні істотно знизити якість життя жінки! І сьогодні весь світ при наявності вираженої клінічної симптоматики повертається до замісної гормонотерапії, яка в розумних руках і при зваженому підході дійсно має високу ефективність.
ВЗ Замісна гормональна терапія застосовується і для лікування інших клімактеричних порушень?
— Саме замісна гормональна терапія (ЗГТ) залишається «золотим стандартом» і головним патогенетично обґрунтованим медикаментозним методом лікування клімактеричних порушень.
Останні дані про користь і ризики застосування ЗГТ були представлені в Римі на ХІІІ Всесвітньому конгресі з менопаузи, зокрема, це «Оновлена версія Рекомендацій Міжнародного товариства менопаузи з використання замісної гормональної терапії». У Рекомендаціях під терміном ЗГТ маються на увазі види терапій із використанням естрогенів, прогестагенів, комбінацій препаратів, андрогенів і тиболону.
ВЗ Якими є основні принципи оновлених Рекомендацій?
— Основні принципи Рекомендацій Міжнародного товариства менопаузи з використання замісної гормональної терапії включають у себе: ранній початок застосування ЗГТ; хороший профіль безпеки ЗГТ у разі застосування у жінок молодше 60 років; жінкам, які перебувають на ЗГТ, слід як мінімум один раз на рік проходити обстеження у гінеколога зі скринінговим аналізом мазка з шийки матки та мамографічне обстеження; при необхідності проводити консультації суміжних спеціалістів.
Дозу ЗГТ слід титрувати до найменшої ефективної дози. Більш низькі дози ЗГТ, ніж ті, що використовувалися раніше, можуть у достатній мірі пом’якшувати симптоми і підтримувати якість життя у багатьох жінок. Пацієнткам зі збереженою маткою до системного естрогену необхідно додавати прогестерон, щоб запобігти гіперплазії та раку ендометрію. Крім очікуваної дії на ендометрій, прогестагени можуть відрізнятися за своєю можливістю несприятливого впливу на метаболізм або асоційований ризик раку молочної залози при поєднанні з терапією естрогенами протягом тривалого часу.
ВЗ Які аспекти слід враховувати при оцінці ризику і користі при застосуванні ЗГТ?
— Коли ми говоримо про ризики, то найчастіше маємо на увазі тромбоемболії та рак молочної залози. Щодо останнього, то питання ступеня зв’язку між застосуванням ЗГТ в постменопаузальному періоді і розвитком раку молочної залози залишається дискусійним. Можливе підвищення ризику раку молочної залози, пов’язане з ЗГТ (0,1% на рік, або частота <1,0 на 1000 жінок за рік застосування), менше, ніж підвищений ризик, обумовлений звичайними факторами способу життя, такими як, наприклад, огрядність і споживання алкоголю. Це підтверджують і дані рандомізованого контрольованого дослідження WHI (Women’s Health Initiative). ЗГТ швидше може сприяти прогресуванню вже наявної пухлини молочної залози, ніж спричинити розвиток раку.
Крім того, ризики і користь ЗГТ відрізняються у жінок в період переходу до менопаузи і в жінок більш старшого віку. У жінок зі спонтанною або ятрогенною менопаузою у віці до 45 (особливо до 40 років) підвищується ризик розвитку серцево-судинних захворювань, остеопорозу, афективних розладів і деменції, їм рекомендується продовжувати прийом гормональної терапії щонайменше до досягнення середнього віку виникнення менопаузи.
Проведені в останнє десятиліття дослідження допомогли встановити, що ризики можна звести до мінімуму, а користь — до максимуму, вибравши оптимальну схему лікування в певний період. На сьогодні в арсеналі сучасного лікаря є широкий асортимент препаратів ЗГТ. Отже, потрібен індивідуальний підхід у виборі препаратів, режимів, доз і шляхів введення в кожному конкретному випадку з урахуванням конкретних ризиків та очікуваної користі у кожної окремої жінки, беручи до уваги вік і преморбідний фон. Важливість прийому ЗГТ, заснована на даних доказової медицини, пов’язана не тільки з лікуванням клімактеричних розладів, але й із профілактикою швидкого розвитку «захворювань старості» — атеросклерозу, остеопорозу, артеріальної гіпертензії тощо. Обмежень по тривалості прийому препаратів не існує. Тривалість лікування визначається тільки патологією, з приводу якої були рекомендовані гормональні препарати.
Слід також зазначити доведений позитивний вплив ЗГТ при естрогендефіцітних постменопаузальних порушеннях, а саме при вазомоторних симптомах та атрофії органів сечостатевої системи. Також на тлі гормональної терапії можливе поліпшення інших обумовлених менопаузою порушень, таких як біль у суглобах і м’язах, перепади настрою, порушення сну, статева дисфункція (в тому числі зниження лібідо).
ЗГТ ефективно запобігає втраті кісткової тканини, пов’язаної з настанням менопаузи, і знижує частоту всіх переломів, пов’язаних із розвитком остеопорозу, в тому числі хребців і стегна, навіть у жінок, яким не загрожує підвищений ризик переломів.
Крім того, ЗГТ знижує ризик розвитку цукрового діабету, покращуючи дію інсуліну у жінок з резистентністю до інсуліну, надає сприятливу дію на інші супутні фактори ризику серцево-судинних захворювань, такі як профіль ліпідів і метаболічний синдром.
ВЗ Чи можна віднести ЗГТ до заходів первинної профілактики серцево-судинних захворювань — основної причини захворюваності та смертності жінок цього віку?
— Основними первинними профілактичними заходами ССЗ є зниження маси тіла, нормалізація артеріального тиску, регулярні фізичні вправи, контроль за рівнем цукру і рівнем ліпідів. ЗГТ має здатність знижувати ризик розвитку серцево-судинних захворювань завдяки позитивній дії на функцію судин, рівень холестерину, метаболізм глюкози і артеріальний тиск.
Є дані, що терапія естрогенами може надавати кардіопротекторну дію, якщо її почати приблизно на початку менопаузи і продовжувати протягом тривалого періоду. Гестагени також володіють кардіопротективним ефектом, однак не всі, мова йде про синтетичний аналог натурального прогестерону (дидрогестерон).
У жінок до 60 років, у яких менопауза почалася нещодавно і не виявлено ознак серцево-судинних захворювань, ініціація ЗГТ не викликає ранніх несприятливих наслідків і може знизити захворюваність і смертність від ішемічної хвороби серця. Рішення про продовження ЗГТ після 60 років має прийматися з урахуванням загальної оцінки користі — ризику.
ВЗ Вираз «повнять роки, а не котлети» — це теж про цей період?
— Проблема метаболічного синдрому в менопаузі дуже важлива, і пов’язано це з тим, що швидке збільшення маси тіла в перименопаузі відзначається приблизно у 60% жінок. За даними Дослідження Здорових Жінок (Healthy Women’s Study), в перші 3 роки після менопаузи маса тіла збільшується в середньому на 2,3 кг (у 20% жінок — на 4,5 кг і більше), а через 8 років — на 5,5 кг. Один із механізмів впливу статевих стероїдів на жирову тканину — це пряма регуляція ліпопротеїнліпази.
Естрогени стимулюють ліпопротеїнліпазу в жировій тканині стегон і сідниць, де активність зазначеного ферменту вища, ніж в абдомінальному відділі, пригнічують синтез нейропептиду Y (при дефіциті естрогенів — концентрація останнього підвищена, що сприяє підвищенню апетиту і гіперфагії). Після менопаузи активність ліпопротеїнліпази знижується і периферичні адипоцити зменшуються в розмірах, тобто відбувається відносний перерозподіл жиру. Крім того, естрогени впливають безпосередньо на вентромедіальну зону гіпоталамуса і тим самим пригнічують апетит, регулюють продукцію лептину за принципом позитивного зворотного зв’язку, пригнічують синтез тирозингідроксилази, що бере участь у синтезі катехоламінів, збільшують щільність і функцію α2-рецепторів на адипоцитах. Прогестерон також впливає на жирову тканину, конкуруючи з глюкокортикоїдами за їх рецептори в адипоцитах, і, відповідно, запобігаючи впливу глюкокортикоїдів на жирову тканину у пізній лютеїновій фазі циклу.
Отже, вислів, який ви навели, можна вважати справедливим, хоч і не до кінця. Адже роки вимагають від жінки певної корекції способу життя, у тому числі фізичної активності і раціону харчування. Крім того, у співпраці з лікарем цілком можливо запобігти і цим «неприємностям». Було проведено масштабне дослідження в рамках ЗГТ і маса тіла, де протягом 24 місяців призначався комбінований препарат для замісної гормональної терапії та було встановлено, що його застосування перешкоджало розвитку ожиріння за андроїдним типом.
ВЗ Отже, якщо клімакс — це природній процес, чи можна перемогти природу?
— Звичайно, ні! Але з нею можна «домовитися» і допомогти жінці, коли в цьому є потреба. Колегам я завжди кажу: ми не зобов’язані лікувати клімакс, але ми точно можемо це робити, якщо нас про це просить пацієнтка. Адже наше сьогоднішнє завдання — жити якомога довше, зберігаючи молодість… не тільки духу!
Розмову вела Тетяна СТАСЕНКО, «ВЗ»
