Людмила-Оксана АНДРІЇШИН, головний лікар Івано-Франківського обласного клінічного хоспісу, асистент кафедри
ЗПСМ ФПО Івано-Франківського національного медичного університету, керівник навчально-методичного центру хоспісу
Концепція та основні принципи контролю хронічного болю
Біль можна адекватно полегшувати у 90% хворих за умов, якщо терапевтичні підходи в межах діяльності усіх лікарів застосовуються систематично. Тут важливо встановити та ефективно подолати різного роду перешкоди до якісного тамування болю – ті, що стосуються самого пацієнта, що пов’язані з роботою медичних працівників та що стосуються усієї системи в умовах відсутності анальгетиків пролонгованої дії та низьких можливостей щодо доступності пацієнта до опіоїдних анальгетиків.
БАР’ЄРИ ДО ЗНЕБОЛЕННЯ
1. Чинники, пов’язані з медичним персоналом:
- недостатні знання;
- некомпетентна оцінка болю;
- сумніви щодо контролю над обігом опіоїдів;
- страх залежності у пацієнта;
- боязнь щодо негативної дії анальгетиків;
- страх, що пацієнти стануть несприйнятливими до дії анальгетика.
2. Чинники, пов’язані з системою ОЗ:
- невисокий ступінь пріоритетності лікування болю;
- низьке фінансування;
- заборонний контроль над обігом опіоїдів;
- низька доступність (особливо в сільській місцевості).
3. Чинники, пов’язані з пацієнтами, членами їхніх сімей:
- страх, що біль означає погіршення стану;
- боязнь, що повідомлення про біль припинить лікування основної хвороби;
- міфи про психологічну залежність;
- страх побічних ефектів, від яких неможливо позбутися;
- вартість ліків! (важливий соціальний чинник);
- люди похилого віку можуть вважати біль нормою;
- не чітке дотримання режиму і схеми знеболення.
Біль – це симптом, якого пацієнти бояться навіть більше, ніж самої хвороби.
Практика показує, що й за наявності різних ефективних методів лікування та медичних знеболювальних препаратів питання оцінювання і знеболення залишаються на неадекватному рівні.
Кожний біль вимагає: правильної та системної оцінки, визначення етіології та механізмів болю у кожного конкретного пацієнта, специфічного лікування та контролю ефективності цього лікування, розуміння етапів ведення аналгезії, використання альтернативних шляхів введення анальгетиків, широке використання ко-анальгетиків тощо.
Ми згрупували основні принципи та сучасні підходи до управління хронічним болем, які слід враховувати медичним працівникам у своїй роботі:
1. Оцінювати причину і характер болю. Проводити ідентифікацію болю щодо його характеру, локалізації, поширеності, тривалості, провокуючих чинників. Це дасть змогу з’ясувати механізми виникнення болю (ноцицептивний, нейропатичний, змішаний, проривний) і підібрати індивідуальні схеми його лікування.
2. Оцінювати інтенсивність болю у пацієнта до початку лікування (оцінюється самим пацієнтом) за бальною шкалою вербальних оцінок (ШВО), візуально-аналоговою шкалою (ВАШ) або за мімікою.
3. Проводити переоцінку інтенсивності болю в ході лікування для вироблення адекватної схеми знеболення.
4. Оцінювати психологічний стан пацієнта, що впливає на сприйняття болю: депресія, тривога, страх, безсоння, ізоляція, соціальна залежність тощо, та усунути або пом’якшити ці симптоми. Психоемоційні, соціальні та духовні аспекти взаємодіють зі сприйняттям і вираженістю болю та розглядаються в цілісності для адекватного контролю болю.
5. Вірити скаргам пацієнта на біль.
6. Знеболювати, а не седувати!
7. Призначати знеболювальні не на вимогу, не «коли заболить», а по годинах, за схемою, що забезпечує безперервність лікування хронічного болю (постійна концентрація в крові).
8. Лікувати по висхідній: триступінчата схема, прийнята ВООЗ, тобто починати потрібно з неопіоїдних анальгетиків, переходячи за потреби спочатку до слабких, а потім до сильних опіатів.
9. Анальгетики повинні бути прості в застосуванні. Перевага надається призначенням per os, per rectum. Коли це неможливо – то підшкірно, використовуючи голку-«метелик», шприц-автомат.
10. Враховувати побічні ефекти. Одночасно із призначенням опіоїдних анальгетиків, для запобігання побічним ефектам їх дії, відразу ж призначати відповідні середники.
11. Лікування опіоїдами має бути безперервним, із дотриманням інтервалів, тривалість яких залежить від періоду піврозпаду препарату, суворо по годинах.
12. Враховувати, що іноді спостерігаються на тлі знеболювальної терапії так званий пробивний (пронизуючий, прошиваючий, нападний) біль – «вreaking through pain». Дозування опіатів у таких випадках здійснюється додатково, по клініці.
13. Якщо є клінічна потреба, то не існує максимальної дози морфіну на третій сходинці лікування болю.
14. Залежність і звикання не є проблемою у пацієнтів із вираженим болем. Слід розрізняти фізичну і психічну залежність.
15. Не відкладати у паліативних пацієнтів контроль болю до закінчення діагностики або лікування захворювання.
16. Комбінація препаратів кожної сходинки можлива й ефективна, дає змогу знижувати дозу опіатів.
17. Не поєднувати препаратів однієї групи – очікуваного посилення анальгетичного ефекту це не дасть.
18. Дози всіх анальгетиків збільшувати поступово.
19. Не застосовувати плацебо для онкологічних хворих.
20. Якщо з’явився біль, а час чергового прийому лікарського препарату ще не настав, треба терміново прийняти позачергову дозу знеболювального, а в належний час прийняти ліки за схемою і потім дотримуватися її. У разі повторення випадків «прориву» болю схему знеболювання коригує лікар.
21. Разом із основними знеболювальними препаратами застосовувати на всіх етапах боротьби із хронічним болем ад’ювантні анальгетичні засоби – препарати, для яких біль не є первинним показом для призначення, але вони мають опосередкований анальгетичний ефект за деяких больових синдромів залежно від механізму виникнення і локалізації болю.
22. Пам’ятати і разом із медикаментозним знеболенням використовувати в практиці інші – нефармакологічні, методики тамування болю, наприклад: масаж рук і ніг, усього тіла, легке погладжування над епіцентром болю; холод або сухе тепло на болісну ділянку, що, разом із масажем, сприяють зменшенню больової імпульсації у спинному мозку.
23. Неконтрольований біль спричиняє зміни в нервовій системі пацієнта, наносить незворотної шкоди, посилює ступінь болю перед наступними прийомами ліків.
Всебічна і правильна оцінка больового синдрому пацієнта, дотримання правил та принципів його лікування дорівнюють його фізичному та психологічному комфорту.
