Головна мета будь-якого лікувального закладу — забезпечення максимально високого рівня якості медичної допомоги. А оцінити його можна лише за допомогою системи менеджменту якості, який в охороні здоров’я розвинених країн має універсальний, тобто стандартизований характер. Більше того, досвід таких держав свідчить: без впровадження цієї системи про розвиток галузі годі й мріяти.
ВЗ Німецькі лікарі вважаються найпедантичнішими. Навіщо ж впроваджувати в країні систему якості (quality management) і додатково їх контролювати?
Юрген ШАУЛІС, керівник відділу менеджменту якості мережі лікарень групи Контилія (Ессен, Німеччина)ВЗ На якому етапі починає діяти система контролю якості щодо конкретного лікаря?
— З його першого робочого дня. Освіту майбутнього лікаря контролюють інші структури.
ВЗ Яку освіту потрібно мати, щоб стати фахівцем у quality management?
— Для роботи в системі контролю необхідна економічна спеціальність у системі охорони здоров’я. Які саме фахівці працюють у відділі менеджменту якості, залежить від конкретної лікарні. У клініках університетського рівня працюватимуть лікарі та спеціалісти з догляду за пацієнтами, технічні фахівці системи охорони здоров’я. Звичайна лікарня до 600 ліжок мусить мати двох фахівців з quality management. У мене, наприклад, освіта медичного брата відділення інтенсивної терапії та додаткова спеціалізація з quality management в медицині і магістерський ступінь з економіки охорони здоров’я. Спеціалізація з менеджменту якості займає 200 годин. А приймає іспит та надає кваліфікацію спільнота з менеджменту якості.
ВЗ Як саме ви контролюєте якість у рамках однієї лікарні?
— Звичайно, я не стою в дверях і не спостерігаю за кожним кроком медичного персоналу. Довгий час нам доводилося збирати статистичні дані: коли почалася операція, коли закінчилася, скільки фахівців брало в ній участь, які її наслідки тощо. Ця інформація стала основою для усереднених даних, що регламентують медичні маніпуляції. Усі лікарі мають чіткі рекомендації щодо спектра можливих дій у кожному конкретному випадку. Так само вони знають, що мусять робити, коли ситуація виходить з-під контролю. Абсолютно всі свої дії лікар повинен документувати, аби контролюючий орган міг повністю відтворити картину того, що відбувалося. Це правило стосується всіх маніпуляцій, навіть рутинної апендектомії. Щодня проводжу внутрішній аудит: відвідую відділення, переглядаю звітну документацію, історії хвороб. Перед тим, як це зробити, я вже маю чек-лист, де задокументовано абсолютно все, що має бути виконано у форматі одного відділення. Після перевірки аналізую дані та передаю керівництву лікарні. Якщо не все добре або є скарги від пацієнтів, ми аналізуємо роботу відділення і вживаємо заходів. Окремо існує менеджмент гігієни — цим займається окремий відділ. Звичайно, під час виконання своїх обов’язків інколи зауважую гігієнічні недоліки, наприклад, порушення правил зберігання стерильних матеріалів, але я можу лише зафіксувати їх і передати інформацію у відповідний відділ.
Варто зазначити: ретельного контролю вимагають постопераційні інфекції та будь-які ускладнення після хірургічного втручання.
ВЗ Така система передбачає купу паперової рутинної роботи для лікаря, чи не так?
— Так. Для кожної спеціалізації розроблено опитувальники, які лікарі мусять заповнювати після прийому кожного пацієнта. Приміром, якщо в нашому акушерському відділенні за минулий рік народилося 2400 малюків, то на моєму столі має лежати стільки ж заповнених опитувальників. Кожен такий документ інколи містить десятки сторінок. А в кінці року ми глобально аналізуємо роботу нашої акушерської служби. Згодом такі опитувальники централізовано збираються з усієї країни й аналізуються на найвищому рівні управління. Це вже менеджмент якості результату. Звичайно, рік — дуже великий термін, тому розроблено формуляри, котрі дають змогу аналізувати якість роботи персоналу в коротші строки, та формуляри післяопераційного періоду.
ВЗ Коли виявлено післяопераційне ускладнення, хто несе за це відповідальність?
— Оскільки термін перебування в лікарнях Німеччини значно скоротився, це, як правило, відбувається вже на постгоспітальному етапі. Донедавна ми мали проблеми з такими нюансами лікування, але з минулого року розроблені формуляри контролю якості й для амбулаторних лікарів, які власне відповідають за пацієнта після виписування зі стаціонару. Тобто, наприклад, за загоєння післяопераційних ран несе відповідальність сімейний лікар.
ВЗ Коли під час перевірки ви з’ясовуєте, що помилка виникла з вини лікаря, яке покарання передбачене в такому випадку?
— Це залежить від того, наскільки критичною була помилка. Якщо пацієнт не постраждав, то керівник відділення розбере з лікарем усі претензії хворого. Але варто зауважити, що за всі роки моєї роботи та функціонування quality management не було жодної критичної помилки, за яку лікарю довелося б нести відповідальність. Систему для того й розроблено, аби убезпечити кожного практикуючого лікаря від хибних дій. Вона надзвичайно дисциплінує.
Якщо ж така ситуація трапиться, тоді за справу візьметься інстанція із захисту прав пацієнтів. У разі очевидної недбалості, коли дії лікаря призвели до інвалідності хворого, лікарська палата може відібрати лікарську ліцензію. Але, на щастя, це теоретично.
Траплялися поодинокі випадки, коли лікаря позбавляли ліцензії через тяжку залежність, унаслідок чого він, відповідно, не міг надавати якісні медичні послуги. Для запобігання поширеним хірургічним помилкам, наприклад, виконанню втручання не на тому органі, ввели інтерактивні браслети й індивідуальні ліжка зі штрих-кодом, який містить усю інформацію про пацієнта. До операційної хворого везуть також на цьому ліжку (за спеціальним алгоритмом) і під час транспортування його запитують, хто він, який його діагноз та яку операцію заплановано зробити. Пацієнт має знати всю основну інформацію. Такий самий браслет отримує кожен новонароджений малюк. Найчастіше ми маємо справу із формальними помилками: наприклад, лікар виписав пацієнту ліки, але забув внести їх у формуляр. Звичайно, у такому випадку хворому шкоди не завдано — він одужає, але лікар отримує попередження, адже ситуація могла б бути й невтішною, наприклад, у пацієнта виникли б побічні ефекти від препарату, доза та назва якого не запротокольовані. Але за цим слідкують медичні сестри, тому подібні ситуації також швидше є винятком.
ВЗ Чи змінюється система контролю якості зараз?
— Вимоги до якості постійно переглядають, відповідно і щодо нових методів діагностики та лікування. Лікарня не може сама по собі взяти і впровадити нову методику. Приміром, кардіохірургічна клініка не має права почати змінювати клапани через катетер, якщо не пройшла відповідної підготовки, не отримала сертифікату та не відповідає системі якості щодо оперативних втручань саме в такий спосіб. До речі, зараз популярні центри грудного болю — сhest pain — куди стікаються всі пацієнти із цим симптомом. Щоб створити таке відділення на базі лікарні, треба пройти численні перевірки та довести свою готовність і спроможність надавати подібні послуги. Більше того, спеціалісти, які працюють у системі якості, зобов’язані опанувати нові методи лікування й отримати сертифікат на три роки. Ті опитувальники, про які я розповідав вище, також щороку змінюються залежно від розвитку спеціалізації.
ВЗ Який найвищий контролюючий орган системи якості у сфері охорони здоров’я?
— Німеччина — федеральна країна, тому кожна лікарня є прерогативою певної землі, а не всієї держави. Федеральна земля делегує повноваження округам. Існує принцип самоорганізації: кожна лікарська спеціалізація має власну лікарську палату. Контролювати систему якості доводиться на всіх цих рівнях — до нас у лікарню може прийти комісія як місцевого, так і окружного рівня. Для нас це дві головні інстанції. Але окремо працюють профспілкові організації й спеціальні заклади, що опікуються безпекою у професії. Вони також беруть участь у нашій роботі. А ось міністерство охорони здоров’я жодного відношення до діяльності лікарень не має. За гігієну відповідає місто, а розподіл ліків контролює округ. Ви помітили, що при лікарнях немає жодної аптеки? Просто ми закуповуємо ліки в центральній аптеці округу.
ВЗ Хто слідкує за отриманням лікарських ліцензій?
— Після закінчення вишу майбутні лікарі складають перший державний іспит і проходять рік загальної практики, тобто працюють під керівництвом ментора й обов’язково на базі університетської клініки. Окрім роботи у відділеннях вони повинні прослухати теоретичні лекції. По закінченню року інтерни складають другий державний іспит, за результатами якого лікарська палата видає ліцензію. Така апробація пожиттєва, але вона не передбачає кваліфікації. Для цього існують тривалі спеціалізації, як правило п’ятирічні, та окремий іспит. Кожна спеціалізація має власний каталог, у якому зафіксовано певну кількість кроків, що забезпечують лікарю безперервний розвиток. Тому німецькі лікарі щодня набирають бали. Наприклад, аби зберегти кваліфікацію лікаря УЗД, фахівець мусить виконати певну кількість досліджень за певний термін, відвідувати семінари та конгреси, навчати інших тощо. Інакше він втрачає кваліфікацію. Сертифікаційний комітет перевіряє це кожні три роки.
ВЗ Ваша лікарня має сертифікат ISO 9001. Як часто доводиться його підтверджувати?
— Такий сертифікат видається на три роки, але перевірки відбуваються щороку. У Німеччині є спеціальна акредитаційна рада — заклад, який займається реєстрацією та перевірками цих сертифікатів. Ми готувалися до його отримання лише рік. Це стало можливим тому, що 11 років поспіль у нашій лікарні функціонував відділ менеджменту якості. Закладу, що працює без системи якості, для отримання сертифікату ISO 9001 знадобиться мінімум три роки.
ВЗ Скільки лікарень Німеччини мають такий рівень сертифікації?
— Майже кожна велика лікарня вже отримала сертифікат ISO 9001 або працює на його здобуття. Він є обов’язковим елементом системи контролю якості. Існують установи, які регулюють «прозорість» роботи органів охорони здоров’я, — це німецький аналог ISO 9001. Ми колись також мали сертифікат цієї установи. Але сучасний тренд — здобувати міжнародну сертифікацію. Перевага ISO 9001 в тому, що до такої сертифікації можна приєднувати й амбулаторні установи.
ВЗ Які зміни відбулися після переходу на міжнародну сертифікацію?
— По-перше, зараз ретельно зберігаються знання та досвід, адже паперової роботи стало більше. Але ця рутина унеможливлює помилки в майбутньому. По-друге, система працює за чіткими правилами, тому для нових співробітників спростився процес «вливання» в роботу та колектив.
Систематизовано зворотний зв’язок із пацієнтами, а менеджмент якості відслідковує всі заходи, яких було вжито. Окрім цього, налагоджено міждисциплінарне співробітництво. Звичайно, можна працювати й без сертифікату, але це негативно позначається на статусі лікарні.
ВЗ Чи передбачена система заохочення для лікарів, які виконують свою роботу значно краще за інших?
— Це питання задоволеності пацієнтів — пункт, за який змагаються відділення лікарні. Він дає змогу додати велику кількість балів до особистих каталогів лікарів. Адже ми всі працюємо на результат — коли нашу лікарню вчорашні пацієнти радять своїм друзям і рідним.
У Німеччині заборонена реклама, й залучити нових пацієнтів ми можемо тільки так. Це індикатор якості. Але жодного матеріального заохочення немає — усе на добровільній основі.
Висловлюємо подяку за допомогу в підготовці матеріалу засновниці компанії DeutschMedic GmbH кандидату медичних наук, лікарю Анні Веген
Розмовляла Тетяна ПРИХОДЬКО, «ВЗ»
