Відповідно до сучасних уявлень про ускладнення цирозу печінки печінкова енцефалопатія (ПЕ) вважається одним із найбільш поширених і важких станів. Щорічно більше 20% хворих на цироз вперше відзначають маніфестацію ПЕ, яка в 35-40% випадків характеризується розгорнутою клінічною симптоматикою та нерідко фатальним результатом. Виживання хворих протягом першого року після маніфестації клінічно вираженої ПЕ не перевищує 42%. Неврологічні і психічні порушення у хворих на цироз печінки погіршують перебіг основного захворювання і показники якості життя пацієнтів, а також є причиною ранньої інвалідизації серед осіб працездатного віку. Тому пошуки діагностичного алгоритму печінкової енцефалопатії є актуальним напрямком сучасної медицини.
Печінкова енцефалопатія — хвороба «душі»
Вплив печінки на психічну діяльність був відомий з найдавніших часів. Близько 2000 р. до н.е. вавилоняни вважали печінку джерелом здібностей до передбачення і ясновидіння та використовували назву цього органа як слово, що позначає «душу» або «настрій». У давньокитайській медицині печінка розглядалася як сховище крові і вмістилище душі. Батько сучасної гепатології Frerichs так описував кінцеві психічні зміни у хворих з ураженням печінки: «Я спостерігав випадки, коли в осіб, які тривалий час страждали від цирозу печінки, несподівано з’являвся ряд хворобливих симптомів, нехарактерних для цього захворювання. Вони впадали в несвідомий стан, потім у них розвивався галасливий делірій, який переходив у глибоку кому, і в цьому стані вони помирали».
Печінкова енцефалопатія — оборотний нейропсихічний розлад, що ускладнює перебіг хвороб печінки. Патогенез його до кінця не вивчений. При печінковій енцефалопатії спостерігається складний комплекс порушень, жодне з яких не має вичерпного пояснення. Численні дослідження вказують на дисфункцію декількох нейромедіаторних систем. У результаті порушення печінкового кліренсу або периферійного метаболізму у хворих на цироз печінки підвищується рівень аміаку, нейротрансмітерів і їх попередників, які впливають на головний мозок. За цієї патології уражаються всі відділи головного мозку, тому клінічна картина являє собою комплекс різних синдромів.
Найбільш характерною неврологічною ознакою при печінковій енцефалопатії є «хлопаючий» тремор. Він пов’язаний із порушенням надходження аферентних імпульсів від суглобів та інших частин опорно-рухової системи в ретикулярну формацію стовбура мозку, що призводить до нездатності утримувати позу. «Хлопаючий» тремор демонструють на витягнутих руках із розставленими пальцями або при максимальному розгинанні кисті хворого з фіксованим передпліччям. При цьому спостерігаються швидкі згинально-розгинальні рухи, які часто супроводжуються латеральними рухами пальців. Іноді гіперкінез охоплює всю руку, шию, щелепу, висунутий язик, втягнутий рот і щільно зімкнуті повіки, з’являється атаксія при ходьбі.
Діагностика печінкової енцефалопатії
Незважаючи на частий розвиток енцефалопатії у хворих із цирозом печінки, на сьогодні практично не існує надійних методів діагностики та об’єктивної оцінки її ступеня тяжкості. Багато років методом вибору була електроенцефалографія (ЕЕГ). Однак вона відображає загальну біоелектричну активність головного мозку і не дозволяє об’єктивно оцінити когнітивні порушення, оскільки не дає інформації про особливості цих розладів. На думку ряду авторів, чутливість ЕЕГ при ПЕ становить не більше 30-40%, і часто зміни ЕЕГ не корелюють із тяжкістю перебігу захворювання, вони мають лише допоміжне значення. Поряд з інструментальними дослідженнями головного мозку часто проводять дослідження артеріальних газів крові; біохімічний аналіз крові; загальні аналізи сечі, крові, бактеріологічне дослідження мокротиння та сечі; дослідження сечі і крові на вміст отрути; дослідження рівня алкоголю в крові. При наявності лихоманки і лейкоцитозу в поєднанні з ПЕ необхідне проведення люмбальної пункції для виключення менінгіту. Загальними недоліками цих методів є пізня діагностика енцефалопатії та неспецифічність.
Зорові потенціали — рятівне ноу-хау
Останнім часом ряд дослідників показали інформативність виміру «критичної частоти мерехтінь» (КЧМ) у діагностиці ПЕ за допомогою апарату Hepatonorm-аналізатор. Було продемонстровано, що КЧМ корелює з рівнем аміаку крові та функціями печінки. Крім того, встановлено, що КЧМ асоційована зі швидким розвитком клінічної ПЕ: у 2/3 пацієнтів із цирозом класу тяжкості В і С клінічна ПЕ розвинулася протягом першого року.
Метод визнано на сьогодні найбільш об’єктивним: 85-відсоткова чутливість, 91% специфічність і 80% точність у діагностиці ПЕ та оцінці динаміки її розвитку. Застосування методу не залежить від віку хворого і його грамотності, що дозволяє поєднувати як нові, так і старі методики з метою підвищення результативності дослідження.
Принцип тесту
Зорові викликані потенціали є модифікацією ЕЕГ. Аналізатор частоти миготіння спричиняє інтрафовеальний світловий стимул із певними імпульсами світла заданої довжини хвилі і яскравості, який поступово знижується, починаючи з частоти 60 Гц. Інтрафовеальний стимул гарантується угнуто-опуклою системою лінз, яка веде акомодацію ока до віртуальної картини джерела світла. За допомогою цього методу частота червоного світла, яке спочатку генерується як високочастотний імпульс (60 Гц), створює у пацієнта відчуття постійного світла, що поступово зменшується до того моменту, поки відчуття постійного світла не змінюється мерехтінням. Пацієнту необхідно відзначити цю зміну натисканням кнопки. Критична частота миготіння, на якій це сприйняття змінюється, вимірюється кілька разів після етапу практики, після чого вираховується середнє значення результатів вимірювань. Це називається частотою миготіння і використовується для оцінки тяжкості ПЕ. Значення критичної частоти мерехтіння у здорових осіб перевищують частоту
в 39 Гц, у хворих же цей показник істотно нижчий. Результати даного тесту статистично достовірно корелюють з показниками психометричних тестів.
Показання
За допомогою тесту «частоти мерехтіння» можна своєчасно і безболісно діагностувати хронічну печінкову енцефалопатію, яка розвивається при різних хронічних дифузних захворюваннях печінки — хронічних гепатитах будь-якої етіології, жировій інфільтрації печінки (стеатоз), цирозах печінки будь-якої етіології. Цей метод дозволяє достовірно діагностувати не тільки маніфестні стадії, але і латентну (доклінічну) форму печінкової енцефалопатії, що дає змогу своєчасно й адекватно її корегувати та контролювати ефективності лікування (при дослідженні в динаміці).
Особливості методу
Слід зауважити, що пацієнти, які не мають стереоскопічного зору, не можуть тестуватися за допомогою цього приладу. Оскільки таке обмеження стосується також пацієнтів, страждаючих від колірної сліпоти або ослабленого колірного зору (тобто тих, хто не розрізняє або слабо розрізняє червоний і зелений кольори), результати їх обстежень також не можна вважати надійними. Пацієнти завжди повинні перевірятися зі скоригованим зором. Ті, хто потребують окулярів, повинні одягнути їх під час отримання даних вимірювань.
Тетяна ПРИХОДЬКО, «ВЗ»
