Рак щитоподібної залози — патологія, поширена серед населення України, яка пережила Чорнобильську трагедію і не може похвалитися здоровою екологією. Щоб подолати цю проблему, необхідне раннє виявлення таких хворих, кваліфіковане лікування і застосування нових технологій та методів. Остання новина — ендокринологи почали застосовувати вітчизняне обладнання для зварювання живих тканин під час операцій з приводу раку щитоподібної залози (РЩЗ). Хоча цей метод у медичній практиці вже встиг завоювати неабиякий авторитет і визнання, при втручанні в щитоподібну залозу його не вдавалося застосувати. Про перші успіхи в цій царині і про перспективи подолання РЩЗ в Україні наша розмова з головним позаштатним спеціалістом МОЗ України за спеціальністю «Ендокринологія», головним лікарем Київського міського клінічного ендокринологічного центру, доктором медичних наук, професором, Заслуженим лікарем України Миколою ГУЛЬЧІЄМ.
ВЗ Чому хірурги-ендокринологи так довго не наважувалися застосовувати технологію, яку розробили фахівці профільного інституту імені Є.О. Патона, для зварювання судин?
— Ми вже давно знайомі з технологією, яку використовують за кордоном (зварювання судин ультразвуковим методом), і мали можливість придбати для Центру ультразвуковий (або, як його ще називають, гармонійний) скальпель, що не лише розтинає тканину, а й запаює її. Однак це обладнання імпортного виробництва, воно дороговартісне, до того ж на такий скальпель встановлюють чіпи, розраховані лише на певну кількість операцій, до них потрібно купувати й одноразові інструменти, які також коштують чимало. Тож за умов безгрошів’я у вітчизняній охороні здоров’я придбати таке обладнання — розкіш. Тому ми надзвичайно вдячні нашим партнерам з інституту імені Є.О. Патона, які відгукнулися на наше прохання і розробили необхідне обладнання зі спеціальним інструментарієм. Для операції на щитоподібній залозі інструменти великого діаметру, які досі успішно використовувалися для зварювання інших органів (печінки, легенів тощо), не годяться. Саме з цієї причини ми їх не могли використовувати. Щитоподібна залоза потребує делікатного втручання. Нове покоління вітчизняних апаратів для зварювання тканин нарешті вирішило цю проблему — там інструменти мають дуже маленькі діаметри і підходять для хірургічного втручання в ділянках верхнього, гортанного і зворотного нервів.
ВЗ У чому основні переваги цього методу?
— Порівняно з традиційними методами хірургії, зварювання не потребує шовного матеріалу — це й економічно вигідніше, і, головне, позбавляє небезпеки виникнення запального процесу та інфікування на місці оперативного втручання. До того ж частина хворих має алергійну реакцію на звичайний шовний матеріал, що призводить до тривалого і проблематичного загоєння післяопераційних ран — зварювання унеможливлює такі негативні наслідки. Скорочується час операції (приміром, замість 40 хвилин достатньо 15-20), а отже і час анестезії, що добре для організму хворого, пацієнт швидше одужує і повертається до звичного життя. Хірургу також легше працювати — використання електрозварювання судин швидко припиняє кровотечу на операційному полі, а, як відомо, щитоподібна залоза — паренхіматозний орган, який постачається великою кількістю крові, що ускладнює хірургічне втручання. Особливо важливо вчасно зупинити кровотечу при онкозахворюваннях — зварювання судин запобігає поширенню ракових клітин під час операції током лімфи, крові, які відходять від ураженого органа.
До того ж за допомогою апаратів нового покоління можна здійснювати зварювання тільки в тому місці, де працює цей інструмент. Раніше апарати теплової коагуляції захоплювали ділянку до півсантиметра навколо місця втручання, існував ризик «зварити» здорові судини і тканини сусідніх органів — що небажано. А зараз хірург має можливість «витончено» працювати навіть у важкодоступних місцях — між трахеєю та стравоходом, особливо на пухлинах, які поширюються за грудину. За кілька місяців практичного використання нового вітчизняного обладнання ми переконалися в його хорошій якості, до того ж коштує він недорого порівняно з імпортним — наші лікарні зможуть його придбати, якщо там освоять цей метод. Поки ж його застосовують лише фахівці нашого Центру.
ВЗ Готові ділитися досвідом?
— Охоче ділимося ним із курсантами, які приїздять до нашого Центру, — нехай освоюють новітні технології і використовують їх по всій Україні. Тим більше, що метод не має протипоказів — ми застосовуємо його в усіх хворих, яких оперуємо у Центрі. Також розповідаємо про інші нові підходи у лікуванні, яким навчилися чи які винайшли самостійно. Приміром, фахівці нашого Центру вперше в Україні й у світі застосували кріохірургію в лікуванні раку при вростанні пухлин в інші органи, зокрема: в сонну артерію, стравохід, дихальну трубку. Ці вростання не завжди можна прибрати традиційними методами, тобто за допомогою скальпеля — у таких випадках хірург працює скальпелем тільки на доступній частині пухлини, а далі використовує кріохірургію. Тобто за допомогою спеціальних насадок до місця проростання пухлини підводиться зонд і при температурі мінус 150 градусів тричі здійснюється заморожування та відтаювання (по три хвилини) уражених пухлиною тканин — відбувається кріодеструкція ракових клітин, вони гинуть. Водночас строма (сполучна тканина), на якій тримаються ці клітини, залишається, і рана загоюється ніжним рубцем, не формуючи грубого дефекту органа.
До речі, в післяопераційних рубцях дуже важко помітити метастази. Виявити їх можна за допомогою інтеропераційного ультразвукового дослідження, коли безпосередньо під час операції зондом «шукаємо» метастази, досліджуємо лімфатичні вузли тощо (хоча цей ефективний метод діагностики ми застосовуємо не лише для хворих, яких уже оперували раніше).
ВЗ Чи потребують такі складні операції співпраці з колегами інших спеціальностей, наприклад, з торакальними, судинними хірургами?
— Раніше ми запрошували їх до Центру, нині ж наші фахівці проводять усі необхідні втручання самостійно — для цього вони пройшли відповідні стажування з судинної, торакальної хірургії, маємо достатньо інструментарію, тож робимо повний об’єм операції на шиї. До нас також приїздять на стажування хірурги з різних куточків держави. На жаль, не в усіх областях є можливість створити відповідні центри, але там, де вони існують, їх можливості поступово розширюються. Приміром, останнім часом широко застосовується пункційна біопсія для ранньої діагностики раку, експрес-гістологічні дослідження пухлин під час оперативного втручання (до речі, ми також були піонерами з їх впровадження в Україні). Старі методи діагностики РЩЗ «на око» давно не застосовуються у світі, і в українській ендокринології їм також не місце — хірург повинен знати, із чим він має справу до і під час операції, а не тоді, коли людину вже прооперували, відправили додому, а через 12 днів приходять гістологічні дослідження, які «підкажуть», чи те зробив хірург, що повинен був зробити, чи ні. Медицина не стоїть на місці і потрібно використовувати максимум із того нового, що вона відкриває, на благо хворих. Тим більше, що кількість хворих на РЩЗ в Україні щороку збільшується — якщо до аварії на ЧАЕС діагностувалось 3,5 випадку на 100 тисяч населення, то з 2001 року їх кількість почала помітно зростати і нині цей показник зріс до 6,6 у середньому по Україні, а в Чорнобильському регіоні — до 11,5 випадку.
ВЗ Оптимізму додає лише те, що рак щитоподібної залози сприятливий для лікування.
— Але для цього потрібно чимало «оптимістичних» умов: своєчасна й точна діагностика, кваліфіковане оперативне лікування (у разі задавнених стадій — значні об’єми втручань), післяопераційна терапія, тривале спостереження за хворим. Завдяки цьому 98% хворих на РЩЗ виживають. Однак існують різні форми раку: папілярний, фолікулярний, медулярний, низькодиференційований. Останні два — дуже агресивні і добре, що вони трапляються рідше, здебільшого (у 85%) у хворих спостерігається папілярний рак, який дійсно дає сприятливі результати лікування (знову ж таки, якщо проводити його кваліфіковано). Тому що навіть маленька, але розміщена дуже підкапсульно, пухлина може дати ранні метастази, а неправильний підхід до лікування чи невірний об’єм її видалення може дати віддалені метастази — у хребет, мозок тощо. Я вважаю, успіх лікування РЩЗ першочергово залежить саме від об’єму операції. Сподіватися на йод, який нібито потім зруйнує метастази (раніше така тактика вважалася єдино вірною), — хибний шлях. Нині тактика змінилася — метастази потрібно виявити і видалити, а разом із ними й суміжні тканини з прилеглими лімфатичними вузлами. Інакше не виключений рецидив хвороби — за світовою статистикою при РЩЗ з метастазами рецидив у періоді від 7 місяців до 1,5 року виникає у 40% випадків. У нашому Центрі цей показник — від 6 до 8%. Щодо застосування йоду в післяопераційному періоді, необхідно спостерігати, чи він накопичується, якщо ні — потрібного ефекту не досягнемо. Визначення рівня тиреоглобуліну, УЗД-дослідження колекторів лімфатичних вузлів на сучасному апараті з потужним датчиком, багатопланові обстеження хворих у післяопераційному періоді дають хороший результат і прогнози.
ВЗ Як і хто може диференціювати вид раку, чи можливо це зробити в неспеціалізованих центрах?
— Це можна визначити ще до операції. Іноді достатньо результату УЗД й огляду досвідченого хірурга, однак у будь-якому разі підтвердженням діагнозу є результат пункційної біопсії. Якщо вони засвідчують, що пухлина доброякісна, але велика і заважає людині, її також можна прооперувати, якщо ж лікар не впевнений у діагнозі або знає, що це рак, краще спрямувати такого хворого у спеціалізований центр. Оперувати хворих на РЩЗ потрібно тільки у клініках, де є експрес-гістологія. Завдання лікаря — не пропустити злоякісну патологію, але й не перестаратися біля хворого. Приміром, серед лікарів ще часом побутує думка, що доброякісний вузол у щитоподібній залозі в будь-яку хвилину може переродитися у злоякісний. Це не так. Раковий вузол росте лише з ракової клітини, а природа доброякісного вузла залишатиметься незмінною. Інша справа, що на тлі багатовузлового зоба можуть бути і доброякісні, і ракові вузли — пункційно всі перевірити неможливо, і тільки досвідчений фахівець може запідозрити, в якому з них може бути загроза — він має певні ознаки, і тоді вже призначає пункцію. Втім, якщо взяти всі призначені пункційні біопсії, то лише 6% із них підтверджують діагноз «Рак». Але на етапі обстеження краще виключити будь-яку найменшу підозру.
ВЗ Навряд чи всі українські пацієнти мають змогу звертатися до спеціалізованих центрів, щоб пройти там рутинне обстеження. Та й не завжди розуміють, коли й для чого потрібно йти до районного ендокринолога. Зараз їх взагалі «прикріплять» до сімейних лікарів. Це на користь ранньої діагностики РЩЗ?
— Сімейний лікар не повинен брати на себе відповідальність лікувати хворого з патологією щитоподібної залози — він має направити його до спеціаліста. А вже коли той надасть хворому певні рекомендації, сімейний лікар може спостерігати за перебігом лікування, самопочуттям хворого, слідувати розписаному ендокринологом «плану» лікування. Це ненормальна ситуація, коли терапевти самостійно призначають хворим препарати йоду — якщо у щитоподібній залозі просто виникли дифузні зміни, можливо, це шкоди не завдасть. А якщо там рак? Рік-два такого безвідповідального «лікування» і у хворого вже будуть метастази. До того ж існують деякі види зоба, при яких категорично протипоказані йодисті препарати. Та й наша сімейна медицина ще тільки починає розвиватися. Свого часу я проходив стажування у Південній Кароліні і мав нагоду жити в родині тамтешнього сімейного лікаря. Я відвідував амбулаторію, де він працював, — там було все необхідне обладнання, щоб провести мінімальні, але всебічні обстеження. І цей сімейний лікар, якщо помічав щось, чого не міг пояснити в межах своєї компетенції, неодмінно призначав хворому консультацію у «вузького» спеціаліста. Коли ми оснастимо так нашого сімейного лікаря, тоді поговоримо про його особливу роль у веденні хворих ендокринологічного профілю.
ВЗ Та ще якщо й навчимо його цьому…
— Наші спеціалісти проводять багато семінарів для сімейних лікарів, щоб вони краще орієнтувалися в ендокринній патології. Звісно, сімейний лікар не може досконало знати всі напрямки медицини. Але він повинен розуміти, які ознаки і симптоми є підставою запідозрити негаразди зі щитоподібною залозою. Провісниками її підвищеної функції може бути постійне серцебиття, тремор рук, нервовість, пітливість, втрата маси тіла. Тож коли хворий скаржиться на те, що серце «вискакує», потрібно направити його не лише до кардіолога, а й до ендокринолога. За зниженої функції залози людина, навпаки, активно набирає масу тіла, млява, у неї виникає сухість шкіри, набряки, сонливість, апатія. Це також привід направити її до ендокринолога. Зміни в голосі, стиснення в горлі, перешкода для ковтання — симптоми, які підказують необхідність консультації ЛОР-фахівця і, знову ж таки, ендокринолога. Кровохаркання також може бути ознакою глибокого пророщення пухлини при РЩЗ. Збільшення лімфатичних вузлів неодмінно має насторожити сімейного лікаря, стати приводом для подальшого обстеження хворого — це може бути й реактивне запалення, і рак щитоподібної залози. Все потрібно ретельно перевірити. Особливо хотів би звернути увагу лікарів первинної ланки, а також акушерів-гінекологів на необхідність уважного стеження за вагітними. Жінки взагалі більше хворіють на РЩЗ (90% усіх хворих із цією патологією), хоча ця хвороба у чоловіків перебігає значно важче. Можливо, це пов’язане з тим, що чоловіки менше уваги приділяють своєму здоров’ю, рідше відвідують лікаря і потрапляють до нього вже з метастазами раку. А щодо жінок — їх ендокринна система, особливо щитоподібна залоза, під час вагітності зазнає значного функціонального навантаження. Під час вагітності мало хто із жінок звертається до ендокринолога. Тобто вони йдуть тільки до акушера-гінеколога, щоб зафіксувати вагітність. Ендокринна система, особливо щитоподібна залоза, під час вагітності працює надзвичайно посилено — їй приходиться забезпечувати гормонами і жінку, й дитину. У плода цей орган з’являється лише на 5-му місяці вагітності, тому щитоподібна залоза майбутньої мами тривалий період працює «за двох», щоб забезпечити гормонами обидва організми (вони надзвичайно важливі для утворення, розмноження і росту клітин плода). Але орган не завжди справляється з таким подвійним завданням — щитоподібна залоза набухає, щоб продукувати більше гормонів, і деякі її клітини не витримують, розвиваються — там з’являються дрібні вузли. На жаль, вагітні рідко звертаються по консультацію до ендокринолога, обстежують гормональне тло. Тому гінекологи повинні направляти майбутніх мам до таких фахівців. Дослідження гормонального тла на 2-му місяці вагітності допоможе зорієнтуватися, як підтримати організм вагітної — призначити їй препарати селену, йодисті препарати (як будівельний матеріал для утворення необхідних гормонів щитоподібною залозою) чи у разі зниження функції органа призначити додаткове вживання гормону щитоподібної залози (виключно на період вагітності). І боятися цього не треба. До того ж вагітних необхідно направляти на консультацію до ендокринолога і через зростання ризику виникнення гестаційного діабету.
Розмову вела Світлана ТЕРНОВА, «ВЗ»
