Черговий пілотний проект реімбурсації на ліки в Україні стосуватиметься хворих на цукровий діабет. Про це вже оголошено офіційно. Медична спільнота готується до його реалізації. Фахівці розробляють останні штрихи механізму відшкодування вартості ліків, триває обговорення документів, які регулюватимуть цей процес. Однак діабетологи, всіляко підтримуючи і схвалюючи ідею реімбурсації, розглядають проблему боротьби з цукровим діабетом набагато ширше і глибше. Які перспективи відкриває сучасна діабетологія і якими конкретними кроками в організації діабетологічної служби та веденні хворих можна ці перспективи наблизити — про це наша розмова з академіком НАМН України, директором ДУ «Інститут ендокринології та обміну речовин ім. В.П. Комісаренка НАМН України», Президентом Асоціації ендокринологів України, Президентом Української діабетичної федерації, членом Європейської та Американської асоціацій з вивчення цукрового діабету, доктором медичних наук, професором Миколою ТРОНЬКОМ.
ВЗ Цукровий діабет набув масштабів епідемії в усьому світі і прогнози на майбутнє також невтішні. Що врятує від цієї хвороби — нові наукові відкриття, нові ліки чи нові підходи до лікування?
— Потрібно працювати в усіх цих напрямках одночасно, але основою подолання проблеми цукрового діабету повинна стати профілактика захворювання, тобто «прищеплення» населенню здорового способу життя — правильного харчування, адекватного фізичного навантаження. Це має стати пріоритетом державної політики у сфері охорони здоров’я. Профілактика — найнадійніша «інвестиція» в медицину. Це особливо стосується таких захворювань, як цукровий діабет (ЦД), зокрема ІІ типу. Навіть якщо таке захворювання вже виникло, на початковому етапі шляхом раціональної дієтотерапії та адекватних фізичних навантажень можна не лише запобігти розвитку його ускладнень, а й посприяти зворотному розвитку хвороби.
ВЗ Чи впорається пацієнт із таким завданням самотужки?
— У цьому йому повинен допомогти лікар. Тому школи навчання для хворих на ЦД — це не просто один зі способів підтримки (інформаційної, психологічної) хворого, це основна ланка в комплексному лікуванні цієї категорії пацієнтів. Адже навіть найкваліфікованіший лікар не зможе допомогти такому хворому, якщо той не знатиме, як поводитись у повсякденному житті і не матиме мотивації дотримуватися цих воістину золотих для нього правил. Свого часу ми створили при Інституті Державний центр навчання хворих на ЦД. Усі пацієнти нашої клініки, які страждають від даної хвороби, пройшли навчання у цьому центрі. Там працює не лише лікар-діабетолог, а й психолог. Маємо намір залучити до співпраці і дієтологів, адже їхні рекомендації не менш важливі, ніж ті, які ліки приймати пацієнту. Нині здебільшого зосереджується увага на фармакотерапії ЦД. Це надзвичайно важливо, щоб врятувати хворого та запобігти розвитку ускладнень. Але якщо уявити надання допомоги хворому на ЦД у вигляді піраміди, то в її основі має бути спосіб життя, а на вершині — фармакотерапія. Нині ж ця піраміда перевернута навпаки. Лише кілька показових фактів. Найбільше на цукровий діабет хворіє населення країн, де в основі харчування — вуглеводна їжа. Прикладом здорового харчування є японці, які споживають здебільшого морепродукти, тобто білкову їжу — там кількість хворих на ЦД ІІ типу найменша. Показовим є й те, що 46% хворих на ЦД у США вживають по 3-4 сучасні цукрознижуючі препарати, в тому числі й останніх поколінь, водночас навіть така комплексна терапія не дає ефекту, якого хотілося б досягти. І недаремно у США прийнято Державну програму боротьби з ожирінням — там зрозуміли, що починати потрібно зі здорового способу життя, при цьому забезпечуючи хворих найефективнішими ліками.
ВЗ А як виглядає наша країна в плані статистики ЦД?
— За останні 11 років поширеність цукрового діабету у нас стрімко зросла — якщо у 2000 р. в Україні налічувалося 902 тис. хворих, то у 2011-му — 1млн 200 тис. Однак, цей показник щонайменше вдвічі менший за реальний — за рахунок недіагностованих випадків. Офіційно поширеність ЦД в Україні становить 2,8% від кількості населення, що значно менше, ніж в інших країнах Європи (у Німеччині — 10,2%, Швеції — 7,3%, Франції — 6,2%, Іспанії — 9,9%) та США, однак це не привід заспокоюватися, а доказ необхідності поліпшення скринінгу населення з метою раннього виявлення ЦД і проведення профілактичних заходів із метою запобігання розвитку його ускладнень.
Стрімко зростає поширеність цукрового діабету серед дітей та підлітків (як І, так і ІІ типу). Так, за період із 2007 по 2011 рр. показник поширеності у віковій категорії до 14 років зріс із 68,9 до 77,6 на 100 тис., у віці з 15 до 17 років — із 175,3 до 192,3 на 100 тис. дитячого населення. Зростання поширеності ЦД ІІ типу у дітей знову ж таки пов’язане з ожирінням. Згідно з даними ВООЗ, частка дітей до 5 років, що страждають від ожиріння, за останні 20 років збільшилася на 60%. В Україні поширеність ожиріння серед дітей до 14 років за останні 10 років зросла в 1,5 разу.
ВЗ Крилатим став вислів про те, що не такий страшний діабет, як його ускладнення. Чи просувається медицина в напрямку профілактики таких ускладнень?
— Це знову ж таки багато в чому залежить і від поведінки хворого, і від пильності ендокринолога, який його лікує, і, зрештою, від настороженості сімейного лікаря, який може запідозрити такі ускладнення навіть при недіагностованому ЦД. Приміром, у повсякденній клінічній практиці дуже часто у хворих з ішемічною хворобою серця, артеріальною гіпертонією, у тих, хто переніс інфаркт міокарда чи інсульт, при обстеженні виявляють підвищений рівень цукру крові чи порушену толерантність до глюкози, тобто маніфестний, чи латентний, цукровий діабет. Зазвичай хворі, які скаржаться на порушення з боку серцево-судинної системи, звертаються до терапевта, кардіолога чи лікаря загальної практики. На жаль, не завжди при наявності порушень, які відповідають ознакам метаболічного синдрому, ці фахівці проводять визначення показників глікемії чи тест толерантності до глюкози. Але це дуже важливо, оскільки у хворих з недіагностованим діабетом на тлі персистуючої чи епізодичної гіперглікемії протягом короткого часу виникають хронічні ускладнення, які суттєво погіршують життєвий прогноз цих пацієнтів. Ось чому важливо довести розуміння необхідності повного обстеження з визначенням показників глікемії, а в разі потреби проведення тесту толерантності до глюкози в усіх осіб із наявністю гіперліпідемії, у хворих на гіпертонію, в осіб із проявами резистентності до інсуліну. А це потребує від терапевта чи лікаря загального профілю чітких уявлень про прояви метаболічного синдрому, про методи його профілактики та лікування. Це можливо лише у випадку більш широкого інформування спеціалістів різного профілю на спеціалізованих курсах. На кафедрі ендокринології НМАПО імені П.Л. Шупика для терапевтів, кардіологів, сімейних лікарів щорічно проводяться планові цикли тематичного удосконалення, на яких подається найновіша інформація з питань діагностики, лікування та профілактики цукрового діабету. За участю провідних фахівців нашого Інституту щорічно в м. Києві та в різних регіонах України проводяться тематичні конференції, на яких висвітлюються актуальні проблеми діагностики, лікування, профілактики метаболічного синдрому та цукрового діабету.
ВЗ У зв’язку з нинішніми реформами чи не виникне ситуація, що і хворих на ЦД будуть лікувати не ендокринологи, а сімейні лікарі?
— З появою сімейного лікаря в системі охорони здоров’я потрібно чітко розписати, який обсяг медичної допомоги хворому на ЦД він повинен виконувати. Зрозуміло, що його кваліфікації не вистачить для того, аби призначати хворому дози інсуліну, індивідуалізувати фармакотерапію тощо — це має робити ендокринолог. До того ж наших сімейних лікарів готують «прискореним методом» і неправильно було б покладати на них усю відповідальність за хворого на ЦД. У більшості країн світу допомогу хворим на цукровий діабет надають лікарі загальної практики, сімейні лікарі. У наших умовах також зростає роль терапевта, сімейного лікаря, які повинні взяти на себе значну частину роботи по первинному виявленню і подальшому лікуванню хворих на цукровий діабет ІІ типу. Тим більше, що у нашій країні на одного лікаря-ендокринолога «припадає»… понад 2 тисячі хворих на ЦД (окрім інших категорій пацієнтів ендокринологічного профілю)! Тож без «армії підтримки» колег первинної ланки їм не впоратися. Також вважаю надзвичайно важливим налагодити ефективну співпрацю між фахівцями суміжних із діабетологією напрямків — нефрології, хірургії, офтальмології. Спільні їхні пошуки і напрацювання сприятимуть вторинній та третинній профілактиці ускладнень у хворих на ЦД.
ВЗ А які фахівці повинні працювати у кабінетах навчання хворих методам самоконтролю?
— Такі кабінети створено і вони працюють по всій країні. Однак і досі не затверджено наказ стосовно положення про ці кабінети. Відтак працюють у них здебільшого ентузіасти — лікарі і медсестри, так би мовити, на громадських засадах. Ефективність роботи таких кабінетів очевидна, однак подальше виконання цієї програми можливе лише за умови нормативного визначення штатних одиниць лікаря та медсестри кабінетів, виділення для них приміщень на всіх рівнях: в обласних, районних, місцевих амбулаторно-поліклінічних закладах та бодай мінімального їх оснащення.
В багатьох регіонах України вже понад 10 років працюють профілактичні кабінети діабетичної стопи. Розроблені Положення про кабінети та Програми підготовки середнього медичного персоналу, який працюватиме в кабінетах. На жаль, жоден із цих документів МОЗ і досі не затвердило. Це дуже ускладнює роботу в областях.
За прикладом створення кабінетів діабетичної стопи доцільно створити кабінети профілактики й амбулаторного лікування діабетичної ретинопатії та нефропатії. Для роботи цих кабінетів необхідна фахова підготовка лікарів в інститутах ендокринології, нефрології, Інституті удосконалення лікарів, Центрі мікрохірургії ока. Кабінети раннього виявлення діабетичної нефропатії також необхідно забезпечити всім необхідним, щоб виявляти хворих на стадії мікроальбумінурії.
ВЗ Сьогодні в Україні пожвавився процес запровадження стандартів і протоколів лікування багатьох захворювань. Цукровий діабет також не обійшли увагою?
— Протоколи надання медичної допомоги хворим на цукровий діабет були затверджені ще у 2009 році. У них сконцентрувалися сучасні наукові та галузеві досягнення, рекомендації Американської діабетичної асоціації (ADA) та Міжнародної діабетичної федерації (IDF), настанови, які застосовуються в провідних клініках світу і базуються на принципах доказової медицини та клінічної епідеміології. У цьому році затверджено і впроваджено в клінічну практику оновлені протоколи лікування хворих на ЦД ІІ типу, які призначені в першу чергу лікарям первинної та вторинної ланки надання медико-санітарної допомоги.
ВЗ Цьогоріч добігає кінця затверджена у 2009 році Державна цільова програма «Цукровий діабет» і розробляється нова. Чим вона відрізнятиметься від попередньої?
— У рамках виконання програми на 2009-2013 рр. підготовлені та впроваджені «Протоколи надання медичної допомоги за спеціальністю «Ендокринологія», лікування хворих за якими з використанням нових високоефективних препаратів інсуліну та його аналогів, сучасних пероральних цукрознижувальних препаратів, інсулінових помп, аналогів глюкагоноподібного пептиду-1 та широке впровадження навчання хворих самоконтролю дають змогу досягти швидшої та довготривалої компенсації ЦД. Водночас залишається низка важливих питань, їх і планується розв’язати у рамках наступної Державної програми «Цукровий діабет». Це — належна фінансова підтримка заходів програми; розв’язання питання щодо раннього виявлення цукрового діабету та його ускладнень; розробка стандартизованих показників для моніторингу факторів ризику розвитку ожиріння, ЦД та їх ускладнень у дитячому і підлітковому віці; державна підтримка у забезпеченні дорослих хворих засобами самоконтролю, вкрай необхідними для підтримання компенсації хвороби. Також потребує оптимізації існуюча система забезпечення хворих препаратами інсуліну, необхідно запровадити загальнодержавний контроль ефективності терапії усіх хворих на ЦД за рівнем глікозильованого гемоглобіну, досягнення на тривалий час компенсації цукрового діабету, цільових значень артеріального тиску та нормалізації ліпідного обміну.
ВЗ На часі впровадження пілотного проекту по відшкодуванню вартості ліків для хворих на ЦД. Але ж ми, виявляється, й досі не знаємо, скільки їх! Щось реально спланувати за таких умов?
— Для цього і потрібен Національний реєстр хворих на ЦД. Наш інститут вперше розпочав цю складну і вкрай важливу роботу. Адже завдання Реєстру — не лише «порахувати» хворих, а й створити можливість аналізу поширеності ЦД, його ускладнень. На підставі таких об’єктивних даних дійсно можна щось планувати не для «галочки», а для реальних зрушень у розв’язанні проблеми на державному рівні. І ще одна важлива «зручність» Реєстру — з його допомогою ми можемо моніторити якість надання діагностичних та лікувальних послуг, ефективність того чи іншого методу лікування, зрештою, перевірити чи правильно лікар «веде» свого пацієнта. Без Реєстру це зробити майже неможливо — не піднімати ж усі картки хворих, щоб визначити дієвість чи доцільність фармакотерапії? Однак, зауважу, що для повноцінного функціонування Реєстру потрібне адекватне його фінансування, а ще — координація дій між МОЗ та НАМН України. Щодо пілотного проекту реімбурсації на ліки, його впровадження можна лише вітати. Світовий досвід засвідчив: адекватне патогенетичне лікування ЦД поряд із його раннім виявленням — це надзвичайно вигідна інвестиція, яка дасть значну економічну вигоду в майбутньому. А основною умовою ефективного лікування хворих на ЦД є безперебійне забезпечення сучасними цукрознижуючими препаратами, засобами введення інсуліну, а також засобами самоконтролю. І тут найважливіше питання — їх доступність для хворих. Потребує удосконалення і система рецептурного забезпечення хворих на ЦД інсуліном.
Програму удосконалення існуючої системи гарантованого забезпечення життєво необхідними препаратами інсуліну хворих на ЦД через впровадження рецептурно-компенсаторної системи з отриманням ліків за пільговими рецептами та відшкодуванням витрачених коштів відповідним аптечним установам із державним контролем цін планується запровадити вже з кінця 2013-початку 2014 року. Передбачається відшкодування вартості інсулінів, пероральних цукрознижуючих препаратів та частково витратних матеріалів до засобів самоконтролю (глюкометрів). Впровадження такої системи та активна просвітницька робота серед населення стимулюватимуть пацієнтів до обстеження та лікування.
Світлана ТЕРНОВА, «ВЗ»
