Чергові Сідельниковські читання, що відбулися цієї осені у Харкові, почалися з обговорення пріоритетних завдань вітчизняної системи охорони здоров’я, серед яких найважливішим є посилення ролі сімейного лікаря, у тому числі у структурі педіатричної допомоги. Перед присутніми лікарями-педіатрами постало складне запитання: яке місце вони займатимуть тепер? Адже у лікуванні дитячого населення залишається безліч складних питань, на які не можуть відповісти навіть провідні спеціалісти. Тож, чи можна чекати на їх розв’язання від лікарів інших профілів?
Воротар дитячих хвороб
Перехідний етап, на якому зараз знаходиться українська система охорони здоров’я, завжди виливається у «смутні часи»: немає чіткого розуміння, що буде далі і до яких нововведень потрібно готуватися. Наразі у підвішеному стані опинилася первинна педіатрична допомога. Про те, якою вона може стати, спираючись на світовий досвід, розповів Микола Аряєв, член-кореспондент НАМН України, завідувач кафедри госпітальної педіатрії Одеського національного медичного університету, доктор медичних наук, професор.
Як відомо, сучасні принципи надання первинної медичної допомоги, сформовані ВООЗ, передбачають врахування потреб сім’ї та суспільства, соціально-орієнтований і мультидисциплінарний підхід, підтверджують центральне положення пацієнта з акцентом на потреби найбільш уразливих соціальних груп, до яких належить і дитяче населення, а також підтверджують навігаційну роль сімейного лікаря (так звана функція «воротаря»).
«У рамках міжнародного співробітництва ми мали нагоду ознайомитися з особливостями організації надання первинної медичної допомоги у Нідерландах і США — країн, що разом із Данією та Великою Британією найбільше пишаються своєю системою охорони здоров’я. Яка, до речі, у деяких моментах принципово відрізняється», — розповів М. Аряєв.
За його словами, Нідерланди будують роботу на командному підході. До складу команди первинної ланки входять сімейні лікарі, педіатри, фармацевти, дантисти, помічники сімейних лікарів (спеціалісти, яких в Україні поки немає, але, на думку експерта, слід уважніше придивитися до можливості їх появи), соціальні медсестри, соціальні робітники (ще один принциповий момент), інші спеціалісти. Кооперуючись, вони досягають зниження рівня госпіталізації, підвищення якості консультації спеціаліста, покращення клінічного результату.
Концепція і зміст первинної педіатричної допомоги у Нідерландах передбачає моніторинг фізичного і психосоціального добробуту, вікові скринінг-технології, діагностику та лікування гострих і хронічних захворювань, загрозливих станів, консультаційне направлення до спеціалістів, міжпрофесійну координацію ведення дітей.
«Наше завдання сьогодні полягає не лише в тому, щоб знайти адекватну модель первинної медичної допомоги, але й запровадити принципи роботи, які досі у нас не діяли. Зокрема, такою є концепція «Інтегроване ведення хвороб дитячого віку». Вона включає комплексний підхід до охорони здоров’я дитини з метою скорочення кількості випадків смерті, хвороб та інвалідностей, сприяючи росту і розвитку дітей у віці до 5 років. Згадана концепція вже введена у більш ніж 100 країнах світу і сьогодні тестується у 3 пілотних регіонах України. Завдання полягає в тому, щоб змінити класичний підхід, нічого при цьому не втративши», — підкреслив М. Аряєв.
Від традиційної клінічної педіатрії нова концепція відрізняється тим, що потрібно провести цільову оцінку ознак небезпеки, основних клінічних симптомів, статусу харчування, прищеплювального статусу тощо. Після цього приймається рішення, чи потрібна невідкладна допомога з негайною госпіталізацією, чи необхідне лікування дома або ж достатньо надати матері рекомендації щодо догляду та харчування дитини.
Інтегрований підхід забезпечує комплексну оцінку психологічних і соціальних проблем дитини та сім’ї, навчання і залучення сім’ї до надання самодопомоги при хронічних захворюваннях (тривалий догляд), правильний алгоритм переадресування і направлення пацієнта. Головною відмінністю від звичного для українських педіатрів підходу є синдромна, а не нозологічна, оцінка ситуації.
Вам повістка!
Щодо первинної педіатричної допомоги у США, то там вона реалізується у рамках програми Good Care (Ефективне педіатричне втручання), яка передбачає правильний взаємозв’язок допомоги, що пропонується і приймається.
Основні дії спеціалістів первинної педіатричної допомоги у США — це оцінка стану здоров’я (10,6%) і допомога у межах респіраторних патологій верхніх і нижніх дихальних шляхів. При цьому лише у 30% випадків спілкування лікаря з пацієнтом завершуються рекомендуванням лікарських засобів. Найчастіше (у 50% усіх випадків) призначається один препарат і, на думку М. Аряєва, це правильний напрям у боротьбі з поліпрогнозією.
Із груп призначуваних препаратів у США 1/3 становлять антибіотики, ще 20% — імунотропна терапія, відхаркувальні, протикашльові засоби. Тобто, характер фармакотерапії у первинній медичній допомозі тісно пов’язаний зі структурою педіатричної патології на рівні поверхневого стикання з цими проблемами. Такий обережний підхід пояснюється, насамперед, великою кількістю судових позовів, які щорічно отримують лікарі. І, мабуть, ситуація за таких обставин не завжди залишається у межах норми.
«Я запитав у одного сімейного лікаря з США, який показував, як він працює на первинному візиті, чи приймає він дітей і в яких випадках. Відповідь була достатньо красномовною: «Приймаю, але тільки у тому разі, якщо у мене це не забере багато часу і не становитиме небезпеку відносно судових процесів», — розповів М. Аряєв.
Поезія і проза життя
Таким чином, навіть у найкращих системах охорони здоров’я є недоліки, які Україні немає сенсу переймати. І немає такої системи, яка повною мірою могла б стати для нас взірцем. Тому, на думку спеціаліста, нам необхідно створювати власну систему.
Ключовими «інгредієнтами» оновленої первинної педіатричної допомоги повинні бути орієнтація на локальні суспільні проблеми, пацієнт-орієнтований підхід, пріоритет попереджувальних заходів та здорового способу життя, робота в мультидисциплінарних командах, пріоритет інноваційного підходу в забезпеченні кількісних та якісних показників.
«На 27 Інтернаціональному конгресі педіатрів, який нещодавно відбувся у Мельбурні, знову повернулися до розгляду питання: який спеціаліст є найбільш адекватним для забезпечення допомоги дітям у рамках первинної медичної практики — сімейний лікар чи педіатр? Кожна країна знаходить своє власне рішення», — відмітив М. Аряєв. Він нагадав, що в історії медицини існують 2 підходи надання первинної педіатричної допомоги.
- Діти отримують її від сімейних лікарів, терапевтів загального профілю, фельдшерів, акушерок (Західна Європа).
- Педіатри забезпечують первинну медичну допомогу в процесі амбулаторного спостереження здорових і хворих дітей (СРСР, СНГ).
У майбутньому можливими є також 2 моделі.
Перша модель — сімейні лікарі не беруть участі у наданні первинної педіатричної допомоги або безпосередньо конкурують із педіатрами.
Друга модель — сімейні лікарі й педіатри співпрацюють у сфері первинної медичної допомоги дітям та іншим членам сім’ї у складі єдиної команди.
«У контексті пріоритетності сімейної медицини, про яку сьогодні говорять на державному рівні, згадуються слова з твору «Розмова з фінінспектором про поезії» В. Маяковського: «Гражданин фининспектор! Простите за беспокойство. Спасибо… не тревожьтесь… я постою… У меня к вам дело деликатного свойства: о месте поэта в рабочем строю». Але ми все ж таки сподіваємось, що педіатри зможуть знайти гідне місце у медичному «строю» реформованої системи охорони здоров’я», — підсумував свій виступ М. Аряєв.
Нове обличчя старого ворога
Враховуючи досвід країн, на які значною мірою орієнтується Україна при впроваджені нововведень у лікарську практику, можна говорити про важливість фокусування саме на респіраторно-вірусних захворюваннях. У рамках конференції цим актуальним питанням було приділено багато уваги.
Зокрема, Олена Охотнікова, завідувач кафедри педіатрії №1 Національної медичної академії післядипломної освіти імені П. Л. Шупика, професор, доктор медичних наук, зупинилася та такому складному у плані точності встановлення діагнозу й тактики ведення хворих стані, як бронхообструктивний синдром (БОС).
Доповідач нагадала, що БОС у дітей — надзвичайно поширений синдром, який зустрічається при більш ніж 100 нозологічних формах, і його частота постійно збільшується. Але широка «популярність» синдрому не заважає існуванню багатьох розбіжностей серед педіатрів щодо його діагностики і лікування.
Говорячи про частоту виникнення БОС у дітей, Олена Охотнікова навела дані, згідно з якими свистячі хрипи на тлі ГРВІ мають 50% дітей до 6 років, рецидиви бувають у 26% дітей. Частота БОС на тлі ГРВІ дуже варіює у різних джерелах, можна зустріти показники від 5 до 50%. У дітей з інфекціями нижніх дихальних шляхів БОС зустрічається у 34% випадків, із них у половини хворих трапляються повторні епізоди. За результатами ISAAC, частота БОС у всього дитячого населення — 29,2%.
Найбільш актуальною проблемою сьогодні є те, що 61-75% дітей із БОС інфіковані новими вірусами, серед яких особливе значення мають метапневмовірус (HMPV), коронавіруси (SARS-коронавірус, HCoV-NL63, HCoV HKU-1), бокавірус (HВoV) — саме вони сьогодні розширили спектр більше 200 вірусів, відомих медицині.
«Ми знаємо, що метапневмовірус та коронавіруси містять РНК, бокавірус — ДНК. Восени і взимку переважно зустрічається метапневмовірус, узимку та ранньою весною — коронавірус, бокавірус. Найсприйнятливішими до них є діти перших 5 років життя. До 6-10 років майже всі діти формують антитіла, тому у дорослих згадані віруси рідко призводять до розвитку хвороби. У клініці вони мають різнорідну картину — від малосимптомних і легких форм до тяжких уражень верхніх і нижніх дихальних шляхів», — розповіла О. Охотнікова.
Про те, яке велике значення мають нові віруси у загальній структурі захворюваності на БОС, свідчить ціла низка досліджень у всьому світі. Зокрема, дослідження інфікованості дітей з повторними епізодами БОС і бронхіальної астми новими респіраторними вірусами, яке проводилося на базі відділень педіатричного профілю НДСЛ «ОХМАТДИТ» за участю 48 дітей у віці від 5 міс. до 5 років. У результаті віруси виявлено у 75% дітей. Із них 52,3% — бокавірус, 14,3% — метапневмовірус, 9,5% — РС-вірус, 4,8% — парагрип-3, 4,8% — парагрип-1, 4,8% — ко-інфекції.
Уникнути плутанини
БОС у зв’язку з кашлем може призвести до розвитку багатьох ускладнень, серед яких:
- нудота, блювання;
- розлади сну, дратливість;
- розтягнення міжреберних м’язів;
- мимовільне сечовипускання;
- крововилив у склери;
- аспірація;
- ателектази;
- емфізема легенів, легенева гіпертензія;
- підвищення тиску у венах великого кола кровообігу;
- втрата свідомості.
О. Охотнікова підкреслила, що бронхообструкція не є синонімом бронхоспазму. Її патогенез набагато складніший, і потрібно враховувати всі патофізіологічні компоненти БОС, до яких відносяться функціональні (зворотні):
- запальна клітинна інфільтрація;
- набряк слизової оболонки бронхів;
- гіперсекреція в’язкого слизу;
- мукоциліарна недостатність;
- бронхоспазм;
- гіперплазія слизової оболонки бронхів.
- Органічні (незворотні) компоненти:
- вроджені стенози бронхів;
- структурне перебудування бронхів (ремодуляція) — фіброз, склероз та облітерація бронхів.
«Як ми бачимо, бронхоспазм стоїть на одному з останніх місць у загальному патогенезі. Саме тому коли ми починаємо терапію з прийому спазмолітичних препаратів, то не завжди можемо отримати ефект. Потрібен комплексний підхід. Лікування БОС має бути диференційованим, з урахуванням усіх можливих механізмів розвитку БОС і віку дитини, а також спрямованим на ліквідацію гострої і загострення хронічної бронхообструкції та усунення причини БОС. Невідкладною допомогою при цьому стані є бронхолітична терапія. Також необхідні відновлення дренажної функції, протизапальна терапія і лише потім потрібно застосовувати терапію, що впливає на збудника та нормалізує імунобіологічну реактивність», — пояснила О. Охотнікова. За її досвідом, позитивні результати у терапії БОС має застосування мукорегуляторів, особливо у дітей раннього віку, для яких пріоритетними є препарати амброксолу.
Міфи і сподівання
Вкрай важливу тему, яка також перегукується з західними рекомендаціями, — проблеми антибіотикотерапії респіраторних інфекцій у дітей — порушив Сергій Кривопустов, професор кафедри педіатрії № 2 Національного медичного університету імені О.О. Богомольця.
Він відзначив, що сьогодні склалася тривожна ситуація не тільки у лікуванні, але й у методах визначення інфекційних агентів. Наприклад, з 2008 р. великі сподівання покладалися на такий діагностичний маркер, як визначення рівня прокальцитоніну. Але, незважаючи на те, що він характеризується високою чутливістю (особливо у пацієнтів, які знаходяться у відділенні реанімації та інтенсивної терапії), результати мета-аналізу свідчать про те, що у пацієнтів із вторинною бактеріальною інфекцією, яка розвинулася на тлі грипу, специфічність цього діагностичного маркеру дуже низька.
«У зв’язку з субоптимальним значенням позитивного відношення правдоподібності та з хорошим показником негативного відношення згаданий тест може використовуватися як прийнятний діагностичний маркер для виключення діагнозу вторинної бактеріальної інфекції у пацієнтів із грипом. Однак визначення рівня прокальцитоніну не може бути єдиним самостійним діагностичним маркером, який розв’язав би проблему диференційної діагностики вірусних і бактеріальних респіраторних інфекцій в амбулаторній педіатрії, у тому числі враховуючи його доступність та питання специфічності», — підкреслив С. Кривопустов.
Він також розглянув таке актуальне питання, як інноваційний провал у створенні нових класів антимікробних препаратів. За даними ВООЗ, останні 25 років не було створено жодного класу антибіотиків. Під тиском Американського товариства інфекційних хвороб прийнято всесвітнє зобов’язання 10/20 про необхідність розробки 10 нових антибіотиків до 2020 р., яке, зокрема, у США розглядається як частина програми національної безпеки.
«В іншому випадку ми опинимося у ситуації, коли дитина цілком залежить від спонтанного перебігу захворювання. Експерти ВООЗ вважають, що у нас іще є шанс зберегти ефективність існуючих антибіотиків, і для цього створюються міжнародні протоколи, настанови. Наприклад, у 2013 р. вийшли рекомендації, згідно з якими антибіотикотерапія респіраторних інфекцій повинна ґрунтуватися на принципі мінімальної достатності, застосуванні пероральних форм антибіотиків при неважких інфекціях, ступінчастої, деескалаційної терапії, а також на використанні технології проліків для підвищення профілю гастроінтестинальної безпеки антибіотиків», — повідомив С. Кривопустов.
Доповідач нагадав, що проліки, до яких сьогодні проявляє великий інтерес всесвітня медицина, — це неактивне з’єднання, що у результаті біотрансформації в організмі перетворюється на активне, проникає в місце дії і має бажаний фармакологічний ефект. На сьогодні близько 7% сучасних препаратів є проліками, наприклад: «Еналаприл», «Ацикловір», «Преднізон».
Також існують обмежені проліки — препарати, метаболіти яких також роблять свій внесок у загальний фармакологічний ефект («Пропранолол» та ін.).
М’які ліки — засоби, які після досягнення місця дії та реалізації фармакологічного ефекту дезактивуються ферментативно контрольованим шляхом, що дозволяє уникнути в організмі затримки високотоксичних метаболітів.
За інформацією С. Кривопустова, саме у напрямку цих видів лікарських засобів сьогодні проводиться робота щодо посилення фармакологічної дії антибіотиків.
Взагалі XV Всеукраїнська науково-практична конференція «Актуальні питання педіатрії», відома як Сідельниковські читання, показала, що проблем у сучасній педіатрії не меншає. Тож, роботи на ниві здоров’я українських дітей має вистачити не тільки сімейним лікарям та педіатрам, але й спеціалістам багатьох інших профілів із надлишком.
Марина ЧІБІСОВА, для «ВЗ»
