Повідомлення про багатоплідну вагітність тільки для майбутньої матері трансформується у пасторальні картинки великого сімейства. Лікар, який його озвучує, одразу згадає про великий відсоток ускладнень та непрості пологи, що не завжди закінчуються щасливо. І найнебезпечнішою вважається ситуація, коли двійня або трійня залишається у І триместрі невизначеною — тоді градус ризику значно підвищується.
Багатоплідна вагітність: скількох чекаємо?
Перебіг багатоплідної вагітності часто ускладнюється раннім і пізнім гестозом, неправильним положенням плода, передчасними пологами, гіпоксією плода та іншими серйозними проблемами. На окрему увагу заслуговують різноманітні вади розвитку. Аби підібрати адекватну тактику ведення такої вагітності, перш за все потрібна діагностика. Але питання починаються вже з цього моменту.
«Дуже складно діагностувати багатоплідну вагітність, особливо у І триместрі, коли це є вкрай важливим. Не завжди визначається характер вагітності, і навіть якщо багатоплідність діагностують, то часто не встановлюють, монохоріальна вона чи дихоріальна. А саме від цього залежить, які наслідки вагітності ми побачимо надалі. Річ у тім, що при багатоплідній вагітності клінічні тести не працюють. Біохімічні тести сироватки крові також можуть ввести спеціаліста в оману: у багатоплідних вагітних рівень хоріонічного гонадотропіну й альфафетопротеїну значно вищий, ніж при одноплідній вагітності. І складно зрозуміти, чи це тому, що мова йде про декілька плодів, чи просто має місце патологія», — розповіла Ірина Гордієнко, завідувач відділення медицини плода ДУ «Інститут педіатрії, акушерства і гінекології НАМН України», доктор медичних наук, професор.
За її словами, найефективнішим методом діагностики сьогодні залишається ультразвукове обстеження, першим і основним завданням якого є раннє уточнення хоріальності та амніотичності на основі знаходження ознак — γ, Т, а також кількості шарів у амніотичній перетинці.
«До 10 тижнів вагітності легко встановити хоріальність. Потім, у ІІ та ІІІ триместрах, вона вже складно з’ясовується, і навіть на пологи жінки можуть іти з неуточненою хоріальністю. Через це не завжди ефективною є тактика ведення багатоплідної вагітності і пологів. Тож, лікарю потрібно одразу думати про те, що можливе виникнення проблем», — підкреслила І. Гордієнко.
Окрім хоріальності за допомогою УЗД уточнюється локалізація плодів, біометрія кожного з них (проводиться як і при одноплідній вагітності) та відповідність розмірів до терміну вагітності, вимірювання комірцевого простору, кістки носа, нарешті, проводиться діагностика тяжких структурних дефектів, цільовий пошук вітальних вад та визначення показань для інвазивної пренатальної діагностики.
Спеціалісти звертають увагу на те, що найчастіше негативні наслідки бувають у монохоріальних двієнь. Наявність комірцевого набряку під час УЗД в одного плода з монохоріальної двійні вказує на необхідність ретельної перевірки на хромосомні аномалії, зокрема, на синдром фето-фетальної трансфузії.
Двоє проти всіх
І серед спонтанних природних вагітностей, і серед вагітностей після екстракорпорального запліднення (ЕКЗ) найчастіше зустрічаються дихоріальні-діамніотичні (ДХ-ДА) двійні. На другому місці — монохоріальні-діамніотичні (МХ-ДА). Значно рідше зустрічаються монохоріальні-моноамніотичні (МХ-МА) та діамніотичні з невизначеною хоріальністю.
Нерідко сумним результатом багатоплідної вагітності стають ембріональні втрати в І триместрі. Зокрема, у ДХ-ДА двієнь найчастішим варіантом репродуктивних втрат є ранні ембріональні втрати у вигляді анембріоній та завмирання одного чи обох ембріонів. Частота їх у вагітних із природними ДХ-ДА двійнями складає 32,4%, при ДХ-ДА вагітності після використання допоміжних репродуктивних технологій — 21,2%. У зв’язку з цим І. Гордієнко відмітила цікаву тенденцію: якщо при одноплідній вагітності після ЕКЗ вади розвитку плода зустрічаються частіше, ніж при спонтанній, то у ситуації з багатопліддям усе навпаки: природні двійні і трійні мають вищий ризик, ніж ті, які з’явилися у результаті ЕКЗ.
«У 10% випадків після ембріональної втрати виявляються вроджені вади розвитку в іншого плода. Це дуже суттєво, тому що не завжди одразу звертається увага на другий плід. Вважається, що коли один завмер, а інший вижив, то апріорі буде все гаразд. Але, на жаль, це не завжди так», — поділилася досвідом І. Гордієнко. Вона також зазначила, що найчастіше до відділення медицини плода потрапляють вагітні зі складними випадками. На жаль, здебільшого вони приходять із невстановленим або невірним діагнозом, що значно ускладнює процес лікування.
Зупинити загрозу
«За останній рік на базі відділення плода було діагностовано 108 випадків вроджених вад розвитку плода та 1 випадок хромосомної патології серед обстежених двієнь. Зазвичай мали місце множинні вади розвитку серцево-судинної системи та патології центральної нервової системи. Визначена тенденція до зростання частоти вроджених вад розвитку серед МХ-ДА двієнь та достовірне (р < 0,01) їх зростання серед МХ-МА двієнь порівняно з природними ДХ-ДА двійнями», — розповіла спеціаліст.
Однією з найнебезпечніших специфічних патологій є фето-фетальний траснфузійний синдром: за різними оцінками, при ранній маніфестації і за відсутності лікування перинатальна смертність у разі цього стану сягає 90%.
Називають 5 стадій захворювання за Quintero et al., 1999:
1 стадія — маловоддя у донора/багатоводдя у реципієнта (до 80% випадків стабільний перебіг або регрес симптомів);
2 стадія — відсутність візуалізації сечового міхура у донора;
3 стадія — гемодинамічні порушення в одного або обох плодів;
4 стадія — водянка в одного з плодів;
5 стадія — загибель одного або обох плодів.
Виявити наявність синдрому можна на основі таких ознак, як незбалансована трансфузія крові від одного плода до іншого через «глибокі» артеріовенозні анастомози, гіповолемічне маловоддя у донора або гіперволемічне багатоводдя у реципієнта, ранній розвиток кардіоміопатії, висока частота вроджених вад серця у реципієнтів, а також великий рівень неврологічних порушень.
Інша поширена патологія — синдром зворотної артеріальної перфузії, за умови вчасної коректної пренатальної діагностики самої багатоплідної вагітності, вродженої і спадкової патології плодів, може мати добрі перспективи. Та є одне «але»: якщо у світі вже активно використовуються такі методи лікування захворювання, як фетоскопічна лазерна коагуляція в І триместрі, біполярна коагуляція в ІІ триместрі та селективний фетоцид, то в Україні вони тільки починають розвиватися, і досі як терапія застосовуються лише амніоредукція та септостомія.
Серйозним ускладненням є переплетення пуповин плодів (зустрічається у МХ-МА двійнях). Якщо таке сталося на невеликому терміні, існує дуже великий ризик загибелі обох плодів. Але на пізнішому терміні, коли вже можна робити пологи (в Україні — з 22-го тижня вагітності і пізніше), можливий кесарський розтин і спасіння плодів. Зазвичай переплетення пуповин реєструється в І триместрі і зустрічається практично в усіх моноамніотичних близнюків. Варіанти: переплетення пуповини одна навколо одної, істинний вузол пуповин, обвивання пуповин навколо плодів. Ультразвуковими ознаками переплетення пуповин є:
- візуалізація конгломерату петель пуповин, особливо при кольоровому доплерівському картуванні;
- реєстрація різної частоти серцевих скорочень при доплерометрії судин пуповини, що знаходяться поруч;
- на малих термінах можна отримати два частотних спектри в одному контрольному об’ємі.
Звичайно, це лише частина проблем, до яких повинен готуватися лікар. Але спеціалісти не втомлюються повторювати: щоб підвищити шанс двійні з’явитися на світ, потрібно дуже ретельно проводити діагностику на початковому етапі вагітності. І тоді багатьом наслідкам вдасться запобігти.
Марина ЧІБІСОВА, «ВЗ»
