У наступному році НСЗУ планує оплачувати новий пакет послуг – мобільна психіатрична допомога. Такий формат давно використовується у європейських країнах, також його було апробовано в нашій державі у рамках пілотного проєкту ВООЗ, який розпочався у 2016 році. Після його завершення в Україні залишилася єдина мобільна психіатрична бригада, яка досі продовжує свою діяльність.
Який досвід накопичено, чи варто його поширювати й що потрібно, аби він успішно інтегрувався у реформовану систему? Про це розповідає керівник мобільної психіатричної бригади Донецької обласної клінічної психіатричної лікарні Олексій Костюченков.
Пілотний проєкт отримав продовження
ВЗ Що передбачав проєкт ВООЗ і в чому його суть?
Олексій КОСТЮЧЕНКОВ, керівник мобільної психіатричної бригади Донецької обласної клінічної психіатричної лікарні– Це був спільний пілотний проєкт Всесвітньої організації охорони здоров`я та НДІ психіатрії МОЗ України. Було створено 4 мобільних психіатричних бригади – у Дніпрі, Одесі, Слов’янську та Сумах. Він тривав півроку, але й після його завершення наша бригада отримувала фінансову й методичну підтримку ВООЗ, тож продовжила свою діяльність на постійній основі. У цього проєкту були конкретні цілі – дослідити ефективність нової форми психіатричної допомоги в наших реаліях.
Створеній мультидисциплінарній команді фахівців (психіатр, психолог, медсестра та соцпрацівник) ставилося завдання по можливості упередити госпіталізацію та інвалідизацію пацієнтів, провести їх психосоціальну реабілітацію і зрештою повернути до соціуму. Наші спеціалісти разом розробляють індивідуальний план ведення кожного хворого з урахуванням його потреб та інтересів. Перед виїздом на виклик ми детально уточнюємо, які саме послуги хоче отримати людина. Залежно від окреслених завдань, приймається рішення, які фахівці з ним працюватимуть. Тому не завжди їдемо повним складом.
Мобільна бригада – універсальний підрозділ
ВЗ Кожен фахівець мультидисциплінарної команди має певне коло обов’язків?
– Так. Функції психіатра – діагностика психічних поведінкових розладів і медикаментозне лікування (він його призначає або коригує). А якщо має відповідну підготовку, може використовувати психотерапевтичні методики (як і психолог). Останній здійснює психологічне обстеження й консультування пацієнта, а також проводить роботу, направлену на подолання стресу та пошук виходу зі складних ситуацій. Адже є стани, які потребують не медикаментозного лікування, а виключно психотерапії. Соцпрацівник дбає про розширення соціального функціонування пацієнта, покращення його побутових навичок, допомагає у вирішенні інших питань (оформлення документів, працевлаштування тощо). Медсестра виконує призначення психіатра, за необхідності може проводити медичні маніпуляції. Також вона займається моніторингом стану пацієнта. Якщо виникає така необхідність, спеціалісти можуть брати на себе частину обов`язків один одного, тож мобільна бригада є універсальною одиницею.
Що приваблює пацієнтів?
ВЗ У чому переваги такої форми роботи?
– По-перше, це зручно, бо допомога надається вдома. Багато пацієнтів не можуть доїхати до лікарні через відсутність коштів чи стан здоров’я. І госпіталізації вони не потребують. Натомість мобільна бригада може дістатися у важкодоступні райони, далекі села. Ще один плюс – ми надаємо допомогу конфіденційно, і людей часто приваблює саме це. Ми документуємо всю інформацію про пацієнта та надану йому допомогу, але нікуди її не передаємо. Якщо людина не стоїть на обліку у психіатра, ніхто її туди не поставить, доки вона сама не звернеться до нього. Якщо бачимо, що пацієнта бажано госпіталізувати, то рекомендуємо, переконуємо, але не наполягаємо. Вирішувати – його право. Згідно з вимогами закону ми можемо порушити конфіденційність лише в тих випадках, коли стан пацієнта загрожує його життю чи оточуючих.
Водночас якщо пацієнта веде дільничний психіатр, ми з ним комунікуємо. Трапляються випадки, коли пацієнт після виписки з психіатричної лікарні не приймав призначених ліків і його стан погіршився, тоді ми виходимо на зв`язок з фахівцем, який вів його у стаціонарі. У будь-якому разі ми не конкуруємо з лікуючим лікарем, оскільки працюємо в іншому полі й лише допомагаємо один одному.
Також ми багато спілкуємося з родичами хворих, навчаємо їх правильно поводитися з членом родини, котрий має психічні розлади. Самотнім пацієнтам допомагаємо вирішувати різні організаційні питання, приміром, з оформленням документів тощо.
ВЗ Який обсяг роботи спроможна взяти на себе така бригада?
– Фахівці Інституту психіатрії розробили рекомендації з цього приводу: чисельність населення в районі обслуговування однієї бригади має становити 100-150 тис осіб. Оптимальне навантаження на одну бригаду – 120 пацієнтів, допомога надається протягом 3-6 місяців (залежно від стану людини). Наша бригада обслуговує територію Слов’янського та Лиманського районів Донецької області (загальна площа приблизно 1, 5 тис кв. км), де мешкає 200 тис населення. Тож і навантаження на бригаду, і терміни надання допомоги приблизно такі, як в рекомендаціях. Хоча ці норми можуть варіюватися, тим більше що у вітчизняних нормативних актах вони не прописані.
Найчастіше ми виїжджаємо до пацієнта раз на тиждень. За необхідності можемо збільшити або зменшити періодичність консультацій. Впродовж останніх місяців, наприклад, було багато депресивних епізодів із суїцидальними тенденціями, тож іноді доводилося зустрічатися з такими пацієнтами двічі-тричі на тиждень.
В середньому ми надаємо приблизно 100 консультацій впродовж місяця. Кількість пацієнтів може відрізнятися залежно від пори року (влітку їх менше, восени та навесні значно більше), а також наявності зовнішніх чинників. До того ж у нас мало епізодичних викликів, здебільшого ми спілкуємося з хворими впродовж тривалого часу. Перші місяці зустрічаємося щотижня, згодом – рідше.
Критерії відбору пацієнтів – вік і діагноз
ВЗ Хто потрапляє під опіку мобільної психіатричної бригади?
– Основними критеріями включення в сервіс є наявність у людини психічного розладу, асоційованого з асоціальною дезадаптацією та ризиком загострення. Критерій виключення – розлади, пов’язані із вживанням психоактивних речовин (як основного діагнозу). Це ж стосується й хворих з розладами органічного ґенезу, а також із помірною та тяжкою розумовою відсталістю. Ми намагаємося охопити якомога більше тих, хто потребує соціальної реабілітації. Проте, пацієнту з хворобою Альцгеймера ми не забезпечимо соціальну реабілітацію, навіть частково полегшити його стан не зможемо. Також існують певні вікові обмеження щодо відбору, їх встановили ще під час пілотного проєкту. Працюємо виключно з дорослими. Щодо дітей можемо надати лише разову консультацію і порекомендувати батькам показати їх дитячому психіатру, якщо вбачатимемо таку потребу. Умовним є обмеження й щодо пацієнтів старше 55 років: якщо до нас звернеться людина з депресивним епізодом у віці 60 років, звісно, ми візьмемо її в сервіс.
Довіра долає стигму
ВЗ Вас викликають самі пацієнти?
– Трапляється, що вони навіть приїздять до нас самостійно (спрацьовує сарафанне радіо). Або телефонують і повідомляють, що не можуть впоратися з якоюсь проблемою й викликають нас додому. Буває, довго вагаються, але потім дякують за надану допомогу. Часто нам телефонують родичі пацієнтів, які не усвідомлюють, що їм потрібна допомога. Ми їдемо на виклик, але коли людина не згодна, то ми не маємо права її лікувати чи навіть оглядати. Та найчастіше все-таки вдається переконати, що наша допомога доречна і хворий погоджується на спілкування. Однак далеко не всі родичі такі свідомі. Іноді вони навпаки відмовляють пацієнта звертатися за допомогою, навіть якщо він того хоче. На жаль, ми часто наштовхуємося на стигму з боку оточення людей з психічними розладами. Тому якщо пацієнт побоюється сусідських пліток і попереджає про це, то ми не їдемо на виклики на лікарняному ВАЗі з поміткою «швидка», а обираємо «світський» транспорт. Часто від стигми страждають і хворі. Однак їм все-таки легше звернутися до нас, аніж у психіатричний заклад. Ми бачимо, що пацієнти більше довіряють новим форматам роботи психіатричної служби.
Що заважає мислити новими категоріями?
ВЗ А чи відчуваєте розуміння й сприяння з боку колег?
– Сімейні лікарі й навіть соціальні служби спрямовують до нас пацієнтів, хоча їм складно виявити наявність психічного розладу. Нині ВООЗ проводить тренінги для сімейних лікарів (mh-GAP), сподіваюся, це допоможе вирішити проблему. Колеги, на жаль, не завжди розуміють, чим займається наша бригада, навіщо вона потрібна. Дехто взагалі плутає нас із бригадою швидкої психіатричної допомоги. Це тому, що звикли мислити старими категоріями.
ВЗ Чому ви особисто обрали роботу в мобільній бригаді?
– Ще рік тому я працював дільничним психіатром. Але вирішив змінити формат роботи – мобільна бригада надає більш комплексну допомогу пацієнтам і це цікаво. Зокрема, дільничний психіатр не займається психотерапією. Йому б впоратися з тим масивом оглядів та довідок, які він «продукує» згідно зі своїми обов’язками. Я ж пройшов спеціалізацію психотерапевта, отримав відповідний сертифікат, тож нині можу займатися і психіатрією, і психотерапією. Це був перший стимул для мене. Наступний – мобільна психіатрична допомога більш сучасна, вона успішно використовується в країнах Заходу і мені хотілося отримати такий досвід.
Відсутність нормативної бази породжує проблеми
ВЗ Вочевидь, у вас проблем, з якими вам доводиться стикатися, набагато більше, ніж у колег із країн Заходу.
– Передусім це відсутність нормативної бази для розгортання мобільної психіатричної допомоги, а також державного фінансування цього напрямку, незабезпеченість бригад необхідними медикаментами для повноцінного надання допомоги пацієнтам. На етапі створення бригадам надавали ліки для хворих, але виникали проблеми з тим, як їх транспортувати, де зберігати. Знову ж таки відповідної нормативної бази під цю практику не було розроблено. Тож довелося від неї відмовитися.
ВЗ Як оцінюють досвід вашої бригади управлінці, чи мають намір його поширювати?
– Вони проявляють значний інтерес до нашої роботи, вважають таку форму надання медичної допомоги ефективною. А оскільки ми працюємо на базі психіатричної лікарні м. Слов’янська, головний лікар планує збільшувати кількість мобільних бригад, розширювати територію охоплення їхніми послугами. Тож і керівництво, і ми з нетерпінням чекаємо, коли вони фінансуватимуться на державному рівні.
Реформи – це розширення спектру послуг, а не витіснення одних іншими
ВЗ Реформування психіатричної служби передбачає зміщення акцентів на амбулаторну ланку. Мається на увазі саме мобільні бригади?
– Безумовно, потрібно посилювати амбулаторну психіатричну службу. А також роль дільничних психіатрів. Мобільні бригади не є альтернативою, оскільки їх функції докорінно відрізняються. Якщо планується скорочення діючих диспансерів та заміна їх мобільними бригадами, то мені видається це недоцільним. Така форма роботи має стане доповненням до вже існуючих, це неодмінно посилить нашу службу.
ВЗ Аби вам запропонували бути експертом у напрацюванні пакету мобільної психіатричної допомоги, що б ви запропонували НСЗУ?
– Формат роботи мобільних бригад у світі вже відпрацьований, тож ми не є першопрохідцями. Зокрема, в пілотному проєкті враховувався досвід Литви й Грузії. Тому я б не радив додавати щось особливе. Існує такий вислів: «Не винаходьте колесо, просто вирівняйте його». Нам би «вирівняти» забезпечення мобільних бригад медикаментами. Раніше на виїзді ми могли ввести хворому ін’єкцію пролонгованого нейролептика (його дії вистачає на 2 і більше тижні) – диспансер забезпечений такими медикаментами. За кордоном (наприклад, у Литві) мобільні бригади видають своїм пацієнтам ще й таблетовані препарати – упаковку антидепресанта чи протиепілептичного засобу. Враховуючи, що наш контитнгент – найчастіше люди з низькими доходами, це було б для них хорошою підмогою (вартість ліків досить висока). Багато серед них і осіб з інвалідністю, тож і в аптеку їм часом складно дістатися. Люди з розладами психіки, не отримуючи належного медикаментозного лікування, з часом інвалідизуються. А якщо терапію розпочати вчасно і проводити її регулярно, соціальне функціонування пацієнтів продовжується, іноді вони повністю повертаються до соціуму. І державі це вигідно. Якщо послуги мобільних бригад фінансуватимуться належним чином, а також буде розроблено відповідну нормативну базу, згадану проблему можна вирішувати.
Світлана ТЕРНОВА, «ВЗ»
