Трансформація галузі охорони здоров’я неможлива без змін у законодавстві, яке регулювало стару систему. Тому важливим центром реформ стає «кузня» нових законодавчих ініціатив, котра щонайменше має діяти за принципом «не нашкодь», а в ідеалі — сприяти чіткому й виваженому курсу на успішні перетворення. Про те, що вдалося напрацювати українському Парламенту нового скликання для регулювання діяльності медичної галузі в нових умовах, — наша розмова з Головою Комітету Верховної Ради України з питань здоров’я нації, медичної допомоги та медичного страхування Михайлом Радуцьким.
ВЗ Усіх хвилює питання готовності до другого етапу реформ, у тому числі й законодавчої сфери. Чи не потраплять заклади охорони здоров’я на мінне поле неврегульованих аспектів з 1 квітня?
Михайло РАДУЦЬКИЙ,Голова Комітету Верховної Ради України з питань здоров’я нації, медичної допомоги та медичного страхуванняЗ початку лютого такі заклади вже зможуть підписати угоди з НСЗУ щодо надання медичних послуг у межах Програми медичних гарантій. Поки що НСЗУ розробила специфікацію відносно 50 гарантованих послуг, однак ми сподіваємося, що до кінця року їх перелік збільшиться. Також ми усвідомлюємо, що в процесі запуску Програми можуть виявитися якісь недоліки. Верховна Рада і Кабмін мають час і можливості виправити ситуацію, тож жодної катастрофи не станеться.
Наразі Уряд допрацьовує необхідні постанови, які остаточно врегулюють аспекти запуску другого етапу реформ. Також прийнято важливе рішення про формування госпітальних округів. Визначено перелік опорних лікарень у кожній області. Кошти на їхній розвиток буде виділено не із затвердженого бюджету у 113 млрд грн і не з місцевих бюджетів. Це додаткові резервні кошти, які надійдуть з інших джерел. Вони дуже важливі для підвищення доступності спеціалізованої допомоги для населення, особливо в сільській місцевості. Адже опорні лікарні надаватимуть медичну допомогу в межах госпітальних округів передусім мешканцям сіл і маленьких міст, позбавлених доступу до медицини вищого рівня.
До того ж на сьогодні знайдено кошти для того, аби створити сучасні відділення екстреної (невідкладної) медичної допомоги. Знаю, що і Президент України, і Прем’єр-міністр особисто слідкуватимуть за реалізацією цих планів на практиці. Якщо до 1 квітня потрібно буде вжити додаткових заходів або виправити якісь позиції, ми встигнемо. Мабуть, уже всі переконалися, що Верховна Рада вміє працювати в турборежимі. Тому якщо НСЗУ чи МОЗ України вважатимуть, що для вчасного старту другого етапу реформ потрібна ще якась законодавча підтримка, ми її забезпечимо. Я цілком погоджуюся з висновком Міністра охорони здоров’я Зоряни Скалецької про те, що 2020 рік буде перехідним і водночас визначальним у трансформації галузі. Тож коли щось піде не так, змінюватимемо підходи, механізми, законодавче регулювання.
ВЗ А як вирішиться доля співоплати за медичні послуги, від якої свого часу відмовилися? І звідки з’явилася нова ініціатива — запровадити ще й доплату?
— На жаль, Парламент минулого скликання підійшов до запровадження співоплати за медичні послуги з позицій популізму. Тому ми повернемося до розгляду цього питання, сподіваюся, ще в цьому півріччі, на третій сесії. Доплата також потрібна.
Це зовсім різні поняття. Чомусь у нас навіть лікарі вважають, що співоплата — це доплата пацієнта, наприклад, за комфортну палату чи інший сервіс поза межами коштів, які НСЗУ вже сплатила лікарні за надану послугу (пологи, оперативне втручання тощо). Насправді ж співоплата (copayment) застосовується для дисциплінування пацієнтів, які звертаються по медичну допомогу. Наприклад, у Німеччині та інших країнах, де страховкою покривається вартість ліків, пацієнт має сплатити символічну суму за рецепт, аби його не виписували заради виписування. Це і є copayment. Чи, наприклад, пацієнту проводять безкоштовне обстеження в діагностичному центрі, але він має сплатити за візит. Це також співоплата, сума якої може відрізнятися, залежно від країни та послуги, іноді сягаючи 200-300 Євро.
Доплата ж — це та очікувана можливість для лікарень отримати додаткові кошти за більш сервісну чи більш технологічну послугу. Наприклад, пацієнт не хоче чекати в черзі на планове МРТ, а згоден доплатити за термінове обстеження різницю між тарифами від держави й закладу (у тому числі й у приватних клініках). Це могло б стимулювати приватних надавачів медпослуг до участі в Програмі медичних гарантій. Насамперед у тих галузях медицини, на які бізнес раніше менше звертав уваги, але їх потребують пацієнти (наприклад, у сфері кардіології, геріатрії, паліативної допомоги, реабілітації тощо).
ВЗ Рано чи пізно Україна також вийде на медичне страхування, де всі розуміють, за що платять. Коли його очікувати?
— Уже на цій сесії ми хочемо разом з МОЗ та Кабміном визначити, яку саме модель медичного страхування обиратиме Україна, щоб під неї виписувати законодавство і виносити на розгляд Парламенту проєкт закону про загальнообов’язкове медичне страхування. Однак ці бажання стримують об’єктивні реалії — економічні, фінансові.
На сьогодні в Україні — дуже велика частка зарплат «у конвертах» (за деякими даними, близько 60%), натомість страховий бюджет формується з податків працюючих. Тому якщо згаданий закон вступить у силу сьогодні чи завтра, наповнити страховий фонд і здійснити виплати застрахованим не вдасться. Тож розробити й прийняти його — на часі, а от запустити повноцінну систему загальнообов’язкового державного медичного страхування можна буде не раніше ніж через 2 роки. Саме за цей час Президент України й Уряд планують знизити рівень тіньових платежів і зарплат щонайменше вдвічі. Громадяни також мають перейнятися таким бажанням і боротися з тіньовими виплатами. Активну позицію повинні зайняти податкові органи, силові структури, Мінфін. До наведення ладу у цій сфері мають долучитися й законодавці.
ВЗ А які додаткові джерела можна залучити в охорону здоров’я до настання тих часів? Державно-приватне партнерство в Україні якось традиційно не приживається.
— Державно-приватне партнерство — модне поняття, про яке в Україні всі говорять, але на виході дійсно нічого ще не отримали. Фахівці кажуть, що в усьому винне недолуге законодавство. Ми спробували «переламати» ситуацію, прийнявши Закон України «Про концесію» у жовтні минулого року. Тож на сьогодні з’явився реальний механізм залучення інвестиційних коштів у медичну сферу. Та й концесіонери нарешті зрозуміли, що можуть повернути вкладені кошти, адже НСЗУ розробила тарифи на медичні послуги, які «прийдуть за пацієнтом». Бо інвестори — не спонсори і не благодійники, вони мають бачити сенс фінансових вкладень. І що не менш важливо — згаданий закон не порушує Конституції України, яка забороняє приватизувати лікарні. Ми маємо виконувати її вимоги. Тому лікарні назавжди залишаться державними чи комунальними, однак їх можна буде віддати в управління концесіонерам на 10-15 чи й 30 років. При цьому заклад охорони здоров’я зобов’язаний весь цей час виконувати завдання, які від початку висувалися перед ним державою: надавати медичні послуги за державними тарифами в рамках Програми медичних гарантій (це вимога нового Закону). При цьому ніхто не заборонить такій лікарні надавати додаткові медичні послуги, аби заробляти кошти. Тобто концесіонер не має права, наприклад, перетворити лікарню на готель. Тому я не бачу нічого поганого в передачі медичних закладів у концесію.
ВЗ А без неї лікарі й заклади можуть заробити додаткові кошти?
— Законодавчо ми вже надали медичним закладам одну з таких можливостей, знявши обмеження щодо кількості платних послуг не більше 20% загального їх обсягу. Я вважаю, що ця норма була дискримінаційна і популістська. Кого ми намагаємося обдурити? Сьогодні наші громадяни витрачають на «безкоштовну медицину» з власних кишень 95 млрд грн (і це лише офіційні платежі, наприклад, на ліки, витратні матеріали тощо). А скільки неофіційних? Чому ці гроші не додати до держбюджету на охорону здоров’я? Якщо люди хочуть і мають можливість віддячити лікарю, нехай це роблять офіційно, а не «в кишеню»! Потрібно надати їм таку законну можливість. А запровадження ліцензування лікарів відкрило б їм набагато ширші можливості ставати фізичними особами-підприємцями, працювати на себе, сплачувати податки і не турбуватися про те, що їх звинуватять у здирництві. Вони самі про це кажуть.
ВЗ Лікарі-ФОП в Україні — переважно стоматологи, сімейні лікарі, частина «вузьких» спеціалістів, але таких, що консультують, а не оперують у різних клініках, куди їх запрошують, наприклад, як унікальних фахівців.
— Натомість ця система успішно працює в усьому світі. Скажімо, в Іспанії таких спеціалістів називають автономними лікарями. Вони отримують ліцензію, самі відповідають за свою роботу і дійсно можуть працювати в одній чи в кількох клініках, сплачуючи їм за оренду операційних залів, анестезіологічну допомогу тощо.
В Україні також ніхто не заважає лікарю УЗД чи хірургу стати ФОП, отримати ліцензію і працювати в такому режимі. Я не бачу в законодавстві заборон на подібні кроки. Водночас не знаю нікого, хто скористався б цією можливістю.
ВЗ Мабуть, така практика — перспектива на майбутнє, і не всі до неї готові. Що робити із зарплатами медпрацівників у цілому?
— Я вважаю, що та зарплата, яку отримують сьогодні наші лікарі, медсестри, медичний або технічний персонал лікарень, — це ганьба країни. Але що суттєво зміниться, якщо ми підвищимо її на 20 чи навіть на 50%? Нічого! Переломним стане момент, коли запрацює Програма медичних гарантій, держава оплачуватиме не утримання лікарень, а їхні послуги, а головні лікарі як здібні менеджери нараховуватимуть зарплату працівникам не за тарифною ставкою, а з урахуванням відсотка від оплати за надані ними послуги. Це стосується і лікарів, і медсестер. Бо наразі мені, наприклад, не зрозуміло, чому на первинці більшість лікарів отримують по 10-15 тис. грн, а багато медсестер залишилися з тими самими зарплатами, що й раніше, — у 3,5-4 тис. грн. Це не є рішенням МОЗ чи НСЗУ, так розпорядилися керівники закладів первинки. Незабаром подібна ситуація може повторитися й на вторинній ланці. Таких перекосів не можна допустити.
ВЗ Наразі не виконується норма закону щодо оплати праці медичних працівників із розрахунку не менше ніж 250% від середньої зарплати за липень попереднього року. Її буде відмінено чи змінено?
— Я не бачу іншого досконалого механізму оплати праці медиків, аніж той, про який щойно говорив.
ВЗ Лікарів не менше цікавить доля закону про лікарське самоврядування, яке дасть їм можливість впливати на багато важливих речей.
— А такого закону наразі не існує. Комітет відхилив поданий ним же законопроєкт, відправивши його на доопрацювання, тож і не розглядає його. Мене особисто дивує нинішня ситуація. Я працюю в медичній галузі 28 років і постійно чую про те, наскільки нам потрібне самоврядування. Але за весь цей час опоненти нашого законопроєкту, обіймаючи високі посади чи будучи депутатами, так і не прийняли необхідного для цього закону. Так, наш законопроєкт не був ідеальним, але ж між першим і другим його читанням можна було врахувати зауваження, аби він відповідав інтересам усіх зацікавлених сторін. Натомість ми наразилися на справжню атаку критиків, які часто висували необґрунтовані звинувачення. Тому Комітет і прийняв рішення повернути закон на доопрацювання.
Зрештою, Міністерству й роботодавцям лікарське самоврядування не дуже вигідне. Навпаки, воно ускладнює їм життя. Однак ми погодили з МОЗ напрацьований законопроєкт, оскільки вважаємо його першочерговим. Та найбільше самоврядування потрібне лікарям, які поки що ніяк не можуть дійти згоди щодо спільного рішення. Створена робоча група, куди ввійшли представники всіх зацікавлених сторін. Проте працює вона вже більше 2 місяців, а кінця краю в узгодженні позицій законопроєкту поки що не видно. Тож нехай вони спочатку вирішать між собою, що їм насправді потрібно.
Закон про самоврядування мають писати ті, хто хоче самоврядовуватися. Тому ми віддали їм це право й ініціативу. Чекаємо результатів.
ВЗ А з якої причини відкладається розгляд законопроєкту про страхування професійної відповідальності медичних працівників?
— Цей закон також украй необхідний, але він не запрацює за відсутності лікарського самоврядування. Тому немає сенсу приймати згаданий закон до того, як буде схвалено попередній. Проте найприкріше те, що без закону про страхування професійної відповідальності медпрацівників не запрацює закон про державне загальнообов’язкове медичне страхування. Усе тісно пов’язане, і розплутувати потрібно в правильній послідовності. Тож я сподіваюся, що лікарі як інтелігентні люди й справжні інтелектуали зуміють домовитися, нададуть свій проєкт закону про самоврядування, ми приведемо його до норм чинного законодавства, проведемо обговорення і якнайшвидше розглянемо. Але Комітет більше не виявлятиме ініціатив стосовно цих питань.
ВЗ Доки лікарі зосереджені на «правилах внутрішнього життя», пацієнтів найбільше турбують сьогоднішні епідзагрози. І це при тому, що в Україні зруйнована система ДСЕС, не відбулося остаточного становлення громадського здоров’я.
— Законопроєкт про громадське здоров’я вже практично готовий і буде поданий на розгляд Парламенту на цій сесії. У ньому скомпоновані питання епідбезпеки в державі та контролю над інфекціями. Україна піде світовим шляхом, а не радянським.
У державі не буде санепідслужби в колишньому її вигляді. Хоча це неправильно, що частину функції СЕС під час її ліквідації нікому не передали. І ми це виправимо, створивши вітчизняну систему на зразок CDC. Функціонуватиме центр по контролю за інфекційними хворобами. Один із заступників Міністра охорони здоров’я буде наділений функціональними обов’язками, подібними до тих, які свого часу мав головний санітарний лікар України. Бо від того, що ми просто відновимо колишню посаду, як цього вимагають у соцмережах, контроль за епідситуацією в державі не покращиться. Потрібно вибудовувати дієву і сучасну систему.
ВЗ Це буде струнка вертикаль чи повна децентралізація (читай — розбалансування) служби, у чому також звинувачують владу у соцмережах?
— Це безпідставні звинувачення. Про яку децентралізацію йдеться? П’ять потужних регіональних лабораторних центрів будуть підпорядковані МОЗ України, Центру громадського здоров’я. А менші лабораторії — місцевим органам влади. Чи питання в тому, що одна область ображена на іншу, бо підпорядковується не центру, а регіону, тож отримуватиме менше коштів? Але таку модель прийнято у світі, це не українське ноу-хау.
Узагалі, дивно спостерігати, коли, з одного боку, люди вимагають децентралізації в управлінні, прийняття відповідного закону, котрий передасть владу і повноваження на місця, а, з іншого — після того, як такі вимоги реалізуються на практиці, тут же вбачають у цьому негатив.
ВЗ Чимало дискусій викликав і законопроєкт №2429, у якому опоненти помітили ознаки руйнування чи приватизації служби крові.
— На жаль, популістично налаштовані й бізнес-зацікавлені особи почали критикувати цей закон саме під таким кутом зору. Хоча насправді він взагалі не стосується регулювання служби крові чи, тим більше, донорства крові. Про це говорить і назва законопроєкту: «Про внесення змін до деяких законів України щодо ліквідації штучних бюрократичних бар’єрів та корупціогенних чинників у сфері охорони здоров’я». Він стосується тільки дерегуляції фармринку.
Натомість у Комітеті створена робоча група, яка вже завершує підготовку законопроєкту «Про донорство крові». До неї ввійшли представники МОЗ, громадських організацій, працівники служби крові України. Закон врегульовуватиме всі важливі питання у цій сфері.
ВЗ Ви часто буваєте в регіонах, де відбуваються виїзні засідання Комітету. Які враження від ситуації і настроїв на місцях?
— Враження дуже різні, ситуація в різних областях і навіть в межах одного регіону також відрізняється. Перебуваючи в Києві, неможливо зрозуміти, що відбувається на території всієї держави. А інформація, яка надходить з регіонів, часто може не відповідати дійсності: хтось її прикрашає, аби його похвалили, а хтось прибідняється, щоб випросити додаткові кошти. Та й не спілкуючись з виборцями, фахівцями, управлінцями, не узагальнивши їхніх зауважень і пропозицій, дуже важко приймати правильні рішення. Тому наш Комітет (як і інші) організовує виїзні засідання. Вчора, наприклад, побували в Житомирі. Ознайомилися з роботою обласного протитуберкульозного диспансеру.
Нині лунають діаметрально протилежні висновки щодо ситуації в цій службі — від «усе пропало» до «суцільні перемоги». Але найбільше переконують конкретні факти. Коли такі заклади закривають — це погано. А те, що ми побачили в Житомирі, має бути прикладом для всієї України. Я вважаю, що це найкращий обласний протитуберкульозний диспансер. Там уже практично завершене будівництво єдиної в Україні лабораторії з молекулярно-генетичної діагностики туберкульозу. Раніше матеріали для таких досліджень відправляли в інші країни, а Житомир через кілька місяців зможе закрити потребу всієї держави в них і до того ж заробити додаткові кошти на утримання диспансеру.
Водночас у Житомирі досі функціонує шкірвендиспансер на 15 стаціонарних ліжок, чого не побачиш ніде у світі. У жахливому стані перебуває онкослужба області, при тому що це зона, наближена до Чорнобиля. На Житомирщині досі немає сучасного обладнання для лікування онкохворих, наприклад, лінійного прискорювача. Тому опромінення там проводять за методикою, яку я пам’ятаю ще із 70-х років минулого століття. Думаю, що це одна з причин високої смертності населення області від онкологічних захворювань. Але місцевий бюджет не спроможний закупити сучасне обладнання. Тому я пообіцяв губернатору, що разом із МОЗ намагатимемося знайти можливість допомогти. Швидше за все шукатимемо інвестора, який візьме заклад у концесію. Якби ми не відвідали регіон, можливо, ці питання так і залишилися б невирішеними ще тривалий час.
ВЗ Навіщо Комітету експертна рада?
— До неї ввійшли фахівці з різних напрямків, які можуть підказати депутатам, котрі не є експертами в галузі охорони здоров’я чи лікарями, правильні орієнтири в прийнятті доленосних для галузі рішень. Кандидатури до експертної ради відбирали рейтинговим голосуванням (20 обраних із 93 претендентів), і члени Комітету дуже задоволені її складом. Я очікую на результативність нашого спілкування й співпраці зі знаними в галузі людьми в процесі напрацювання законодавства. Експерти ради вже долучаються до наших виїзних нарад у регіонах. Їхня думка для нас дуже важлива. Напрацьовані законопроєкти також обговорюватимуться в експертній раді на етапі їх реєстрації, аби виправити допущені недоліки й подати збалансований документ.
ВЗ А всередині Комітету панує дружба чи киплять пристрасті?
— Як свідчить досвід, рішення, винесені на голосування в Комітеті, дуже рідко не набирають більшості голосів. Мені це дуже імпонує, оскільки до складу Комітету входять представники різних фракцій. Однак деякі позиції викликають і суперечки, і протистояння в голосуванні — «проти» можуть бути 13-14 депутатів із 15. Це дає можливість спрогнозувати, як сприймуть рішення Комітету в сесійній залі. Якщо представники різних фракцій дійшли згоди — можемо розраховувати на успіх. Не всі парламентські комітети здатні похвалитися такою синхронною роботою. Ми можемо.
ВЗ Чи не стомлює вас турборежим?
— Безперечно, стомлює, але інакше працювати не вийде.
ВЗ Ви прийшли в Парламент із системи охорони здоров’я, розуміючи що їй болить, і з вірою, що її вдасться «вилікувати». Чи додалося оптимізму відносно того, наскільки успішно й швидко це можна зробити?
— Ні. Хоча я на 100% довіряю Президенту України, вірю в його сили, тож не сумніваюся і в реальності задуманих змін. Але щодо оптимізму, що все вдасться швидко чи легко, то я його не відчуваю. Чинний Президент України — не диктатор, він нічого не ламатиме «через коліно». Якщо суспільство не захоче змін, воно їх не отримає. Якщо ж прагнутиме їх, вони відбуватимуться. Це не песимізм, це реалії життя.
З одного боку, я бачу, як Президент України, Уряд, Парламент намагаються пришвидшити й реалізувати обіцяні перетворення. А з іншого — спостерігаю, як частина суспільства, заявляючи про те, що зміни мають бути кардинальними і стрімкими, висловлює незадоволення ними вже на старті. У чомусь це популістичні настрої, а подекуди й політичне їх «підігрівання».
Суспільство має усвідомлювати: коли хочемо отримати результат, потрібно на нього працювати разом. Бо якщо вимагати змін, а коли вони виводять із зони комфорту, їх критикувати, нічого не досягнемо.
ВЗ А як ви ставитеся до критики на свою адресу?
— Я не новачок у владі, тому дещо звик до критики. Однак сприймати її абсолютно спокійно, мабуть, ніхто не зможе. Тим більше розумію новообраних депутатів чи молодих міністрів, яким цей некомфортний стан пережити набагато важче, особливо якщо докоряють у чомусь, не вивчивши до кінця ситуації, її деталей, обставин.
ВЗ У попередньому інтерв’ю нашому виданню ви говорили про ініційований аудит галузі та прийняття стратегії «Здоров’я нації-2030». У якому стані вони сьогодні?
— Стратегія — на виході, її має погодити МОЗ, Кабмін, потім Комітет, який і презентує цей документ Верховній Раді та громадськості. Аудит завершується, хоча його не так легко й швидко можна виконати. Тим більше, що в Рахункової палати багато запитів на проведення перевірок у різних сферах, не тільки в медичній. Тому були здійснені термінові перевірки там, де не можна було зволікати, наприклад, у Національному інституті раку. Тож ми не відмовилися від своїх задумів і обіцянок, хоча дехто натякає, що нам замовили якісь перевірки чи, навпаки, що ми боїмося якихось міфічних спонсорів і не оприлюднюємо результатів.
Запевняю: результати всіх аудитів у разі виявлених порушень будуть передані силовим структурам або в суд, аби вони визначали винуватців і міру покарання. Ми не слідчі й не судді, наше завдання — виявити факти порушень.
ВЗ Нинішній рік насичений анонсованими змінами в охороні здоров’я. Як вважаєте, зробимо більшу частину роботи, а у 2021-му перепочинемо?
— На мою думку, у наступному році відпочити не вдасться, навпаки, з’явиться ще більше роботи. Адже у 2020-му виявимо недоліки, які треба буде виправляти. А якщо вийдемо на страхову модель охорони здоров’я, то 2021 рік може стати набагато складнішим, ніж нинішній.
Світлана ТЕРНОВА, «ВЗ»
Та чого ж, пане Радуцький закривають такі необхідні заклади як психоневрологічні диспансери, фізіотерапевтичні відділення і реабілітації, туберкульозні диспансери і лікарні? Тисячі медпрацівників залишаться без роботи, а палочка Коза разгулятиме по Україні разом з нерівновпженими психічнохворими людьми.
Сьогодні НСЗУ каже, що медики повинні показати уміння використати наявні кошти, і тоді в майбутньому можна буде просити підвищення фінансування медицини. Це нагадує мені старий анекдот про дурдом, де на зауваження перевіряльників головний лікар заявляє, що воду в басейн напустить після того, як пацієнти навчаться пірнати.