Поки здорова частина українців обурено обговорює дозвіл, наданий зарубіжним фармкомпаніям на проведення клінічних досліджень на території нашої країни, люди із тяжкими хворобами намагаються потрапити до таких програм будь-якою ціною. А ще є окрема категорія пацієнтів з невиліковними або хворобами в термінальній стадії, котрі добровільно погоджуються стати піддослідними моделями в оцінці експериментальних препаратів. І таких людей, і таких препаратів дедалі більшає. Настільки, що в розвинених країнах розробляють норми їх застосування в клініці.
Милосердне лікування (співчутливе застосування) — не паліатив, як може спершу спасти на думку, а клінічне використання препаратів (у клінічних дослідженнях або поза ними, у поодиноких випадках), не схвалених регуляторами для застосування у рутинній практиці чи окремих випадках. Тобто терапія милосердя передбачає легальне використання лікарських засобів з недоведеною безпечністю та ефективністю.
Введення експериментальних засобів поза рамками програми клінічних випробувань для прямої терапевтичної вигоди пацієнта почали обговорювати в 1980-х роках, коли ще не існувало поняття терапії милосердя. На сьогодні таке лікування дозволено проводити в пацієнтів із дуже тяжкими, включаючи небезпечні для життя, захворюваннями, які не отримують жодної користі від затверджених препаратів.
Регламенти співчутливого застосування вже введені у США, Канаді, більшості країн Європейського Союзу (Франції, Італії, Іспанії та Німеччині), Австралії й Бразилії. Аналогічні заходи дозволені також в Японії та Китаї, хоча в цих країнах ще не розроблено конкретних норм доступу пацієнтів до «несанкціонованих» терапевтичних засобів. Крім того, між правилами, прийнятими в різних країнах, є істотні відмінності. Зокрема, затвердження комітетом з питань етики — необхідна вимога до проведення терапії милосердя в США, Іспанії й Італії, але необов’язкова в Канаді, Великій Британії, Франції й Німеччині.
Протистояння обумовлює те, що практика терапії милосердя досить неоднозначна й не вкладається у звичні клінічні та юридичні шаблони.
Унікальне поєднання аспектів терапії та дослідження
Природа співчутливого застосування, як доводить практика, дуже складна. З одного боку, його основна мета — введення експериментального препарату «для прямої терапевтичної вигоди пацієнта». Посібник Європейського агентства з лікарських засобів (ЕМА) щодо добросовісного використання лікарських засобів відповідно до ст. 83 Регламенту (ЄС) №726/2004, розроблений Комітетом з лікарських засобів для вживання людиною (CHMP), також стверджує, що мета співчутливого застосування — насамперед терапевтична. Таким чином, за своєю суттю милосердне застосування — це своєрідне лікування, а не біомедичне дослідження.
Водночас співчутливе застосування подібне до клінічного дослідження тим, що передбачає використання препарату, ефективність і безпечність якого ще не підтверджені. І хоча при цьому також розглядають потенційні переваги для включених у дослідження осіб, основною метою клінічного випробування є оцінка ефективності та безпечності лікарського засобу на користь майбутніх пацієнтів.
Тим не менше, у багатьох випадках, незважаючи на те що воно не є клінічним випробуванням, співчутливе застосування передбачає (або подекуди навіть зобов’язане включати) деякі науково-дослідницькі аспекти. Зокрема, у всіх таких випадках нова інформація повинна бути записана і, де це доцільно, оприлюднена (п. 37 Гельсинської декларації).
З іншого боку, на думку багатьох медичних фахівців, загальний консенсус має бути таким: співчутливе застосування є насамперед різновидом лікування, а не біомедичним дослідженням.
Милосердне застосування може передбачати як індивідуальне лікування окремих пацієнтів, так і цілої групи, тобто фактично — проведення клінічного дослідження. Однак Управління із санітарного нагляду за якістю харчових продуктів та медикаментів США (FDA) не вважає (де-юре) практику співчутливого застосування важливим джерелом надійних даних про безпечність і ефективність експериментального засобу (начебто це не впливає на рішення FDA про можливе затвердження препарату), хоча пильно розглядає звітність про побічні ефекти. EMA ж дозволяє збирати дані про безпечність ліків під час проведення програм співчутливого застосування, наголошуючи однак, що воно не може замінити в реєстраційному досьє клінічні дослідження.
Дійсно, цінність даних, зібраних під час таких програм, обмежена, особливо порівняно з інформацією рандомізованих контрольованих досліджень, сучасним золотим стандартом оцінки ефективності та безпечності лікарських засобів.
Проте останніми роками все частіше реалізують програми, що охоплюють великі групи (часто кілька сотень, у деяких випадках — більше тисячі) пацієнтів. Часом це стає можливим завдяки менш суворим критеріям включення та виключення, які використовують у програмах співчутливого застосування, порівняно з вимогами, що висувають до рандомізованих клінічних досліджень.
Часто програми співчутливого застосування експериментальних препаратів за участю великих груп пацієнтів проводять після завершення клінічних досліджень ІІІ фази. Тобто тоді, коли встановлено їх безпечність і ефективність. Однак, у принципі, такий препарат може бути «співчутливо» застосований на будь-якій стадії його клінічного розвитку.
Наразі зі збільшенням розробок новітніх лікарських засобів норми співчутливого застосування переглядають і вдосконалюють, адже від цієї практики можуть отримати користь усе більше пацієнтів. Втім, вона зазнає також і критики…
Не в інтересах пацієнта
Як аргумент проти «вільного» застосування експериментальних засобів — цілком ймовірна ситуація, пов’язана з комерційними інтересами виробників ліків, котра загрожує зловживаннями. Існує ризик використання виробниками програми співчутливого застосування для поширення експериментальних препаратів і відповідно генерування підвищеного попиту вже навіть після їх офіційного затвердження.
Позитивні результати, отримані в програмах співчутливого застосування, також здатні породжувати необґрунтовані переконання в ефективності та безпечності експериментальних ліків. А в деяких випадках ці дані можуть бути використані для тиску на регулятора з метою пришвидшити офіційне затвердження.
Також існує ризик, що комерційні інтереси виробників впливатимуть на рішення відносно того, які препарати та які пацієнти будуть включені до програм.
На жаль, усі ці абстрактні, умоглядні аргументи мають реальне підґрунтя — й набагато масштабніше, ніж видається на перший погляд.
Останній тренд
Ще донедавна пошук і розробку сполук для лікування рідкісних захворювань вважали донкіхотством. Але сьогодні можна спостерігати фактично «орфанну лихоманку»: більшість фармацевтичних і біотехнологічних компаній розробляють засоби для лікування рідкісних захворювань. Виробники й лабораторії працюють у багатьох напрямках: генна, таргетна, клітинна, імунотерапія, прецизійна медицина тощо.
Багато орфанних захворювань, на які страждають діти та дорослі, спричинені простими генетичними поломками, і якщо вдасться знайти спосіб їх виправити або запобігти їм, то, можливо, вдасться й вилікувати таких хворих.
Це все чудово. Але зараз завдяки фінансовим та юридичним стимулам урядів провідних країн галузь намагається позбавити людство занадто багатьох рідкісних захворювань (орфанне захворювання — патологія з поширеністю не більше ніж 1 випадок на 200 тис. осіб). І це призводить до диспропорції: ігнорування складніших або поширеніших хвороб. У клініцистів немає такої кількості нових ліків від діабету, астми чи інших хвороб, які відповідали б тій самій ініціативності, котра притаманна сфері рідкісних захворювань.
Більше того, ціни на препарати для лікування орфанних хвороб фантастичні: усі чули про курс вартістю 500 тис. дол. або генну терапію за 1 млн дол. Це зрозуміло, адже, якщо є лише 50 або 200 осіб із якимось захворюванням, єдиний спосіб заробити гроші — встановлювати захмарні ціни.
Проте регулярні підвищення цін поширюються й на «банальні» лікарські засоби, аж до інсуліну, і негативно позначаються на платоспроможності пацієнтів. За іронією долі, американський законодавчий документ Orphan Drug Act спричинив черговий вибух цін і переключив фокус дослідників на унікальні проблеми, змусивши їх ігнорувати поширеніші, але менш «рентабельні» захворювання.
Російська рулетка
Свого часу аналіз 1442 експериментальних препаратів, розроблених 50 фармацевтичними компаніями, показав: загальна ймовірність того, що лікарський засіб пройде всі етапи клінічної оцінки та буде затверджений, становить лише 11,83%. Автори навіть розрахували вірогідність «фазового переходу»: 59,52% подолають I-II фазу, 35,52% — II-III. Майже 12% — не дуже оптимістична цифра для пересічного пацієнта. Проте не для людей, яким доводиться жити із цими захворюваннями, й членів їх родин: вони раді найменшому шансу, тому й погоджуються на ризик.
Любомира Протасюк, спеціально для «ВЗ»
