Наприкінці минулого року МОЗ України об’єднало дві посади позаштатних спеціалістів — нарколога і психіатра — в одну. Дехто сприйняв це як логічне «возз’єднання» двох напрямків, що в усьому світі існують як єдине ціле, і тільки в Україні відмежувалися один від одного «випадковим» розчерком пера якогось чиновника. Дехто ж прокоментував подію як намір ліквідувати службу наркології в Україні — чи через побоювання, що всі останні реформи в українській медицині не обходилися без того, аби щось та понівечити, чи з метою підняти загальний галас на захист приватних інтересів. Втім, реалії чітко переконують — український експеримент, що розвів наркологію і психіатрію на різні осі координат, завдав шкоди і справі лікування хворих, і статусу працівників галузі. Але чи вдасться об’єднанням посад ліквідувати наслідки нерозумної «ампутації» наркології від психіатрії? Чи для цього потрібні набагато масштабніші та кардинальніші зміни? І що передбачають такі реформи — повернення на «круги своя» чи крок уперед?
Ірина Пінчук: Роз’єднання психіатрії та наркології — штучне
Про необхідність та оптимальні шляхи реформування наркологічної служби України — наша розмова з головним позаштатним спеціалістом МОЗ України зі спеціальності «Психіатрія і наркологія», директором Українського науково-дослідного інституту соціальної і судової психіатрії та наркології МОЗ України, доктором медичних наук Іриною ПІНЧУК.
ВЗ Чому об’єднання посад головних позаштатних спеціалістів із наркології та психіатрії викликало таку настороженість — є підстави для «поглинання» однієї служби іншою?
— Сьогодні всі страхи щодо «знищення» спеціальності «Наркологія» в Україні безпідставні. Йдеться про реформування галузі, про повернення наркології психіатричного «підґрунтя» (як це спостерігаємо в усьому світі). Адже, згідно з Міжнародною класифікацією хвороб (глава 5), наркологія — це розділ психіатрії, це психічні розлади станів залежності. В Україні до 1987 року наркологія перебувала у складі психіатрії. Існувала спеціальність «Психіатрія» та дві штатні посади, а саме, посада лікаря-психіатра та лікаря-нарколога. Потім наркологію від’єднали від психіатрії і крім посади нарколога з’явилася й окрема спеціальність «Наркологія». У світі такої спеціальності немає. Існує напрям роботи «Психіатрія станів залежності». Тож, орієнтуючись на європейський досвід, Україна повертається до єдиної спеціальності «Психіатрія», при цьому не руйнуючи наркологічну службу як таку. Тобто не передбачається жодної ліквідації — ні спеціальності «Наркологія», ні наркологічних закладів, ні фахівців-наркологів. Єдине, що потрібно, — підвищення професійного рівня персоналу та «осучаснення» наркологічних закладів, правове регулювання їх діяльності (психіатричні заклади сьогодні більше наближені до європейських стандартів).
ВЗ Чому так трапилося? Ці напрями регулюються різними нормативами?
— Ні, діяльність наркологічних закладів також регулюється Законом України «Про психіатричну допомогу», однак багато його статей просто не виконуються. Можна сказати, що на сьогодні наркологічні заклади більше «випадають» з правового поля, ніж психіатричні. Скажімо, у наркологічних клініках усі пацієнти лікуються за згодою, однак там існують палати спостереження, де пацієнтів утримують за зачиненими на замки дверима. Де ж логіка? Якщо людина зголосилася лікуватися добровільно, вона не повинна утримуватися силоміць. На порушення прав пацієнтів у наркологічних клініках звернула увагу й Уповноважена у справах прав людини ВР України Валерія Лутковська. Тож «підтягування» наркології у правовому полі бодай до рівня вітчизняної психіатрії нині стане одним із важливих напрямів реформування галузі.
ВЗ Чи торкнеться реформа підготовки кадрів?
— Безперечно. Одразу зауважу — на сьогодні не йдеться про «відновлення дефісу» між фахами лікаря-нарколога та психіатра. Це дві окремі посади, як і раніше. Однак потрібно припинити порушення чинних нормативів, які передбачають, що стати лікарем-наркологом можна лише після закінчення медичного університету, проходження інтернатури з психіатрії та спеціалізації з наркології. Натомість спостерігаємо, що лікарі різних фахів (абсолютно далеких від психіатрії) в Україні отримують спеціальність із наркології без проходження відповідної інтернатури чи спеціалізації з психіатрії. Цього не повинно бути в жодному разі і ми вимагатимемо від головних лікарів закладів привести штати у відповідність до нормативів.
Роз’єднання психіатрії та наркології, яке сталося в Україні, — штучне. І воно буде подолане, передусім в інтересах пацієнта. Як приклад — простіше і правильніше, коли один спеціаліст курує психічні розлади і стани залежності. До того ж дуже часто пацієнти з залежностями потрапляють саме в психіатричний стаціонар. На сьогодні 23% з понад 5200 наркологічних ліжок в Україні перебувають у структурі психіатричних лікарень. Існують і інші проблеми, які потребують пошуків спільних рішень. Приміром, до сьогодні не погоджено, де саме наркозалежна особа має проходити довготривалу реабілітацію після закінчення курсу лікування у стаціонарі. Якщо наркологічні клініки пропонують пацієнту реабілітацію в окремих приватних реабілітаційних центрах, то психіатричні стаціонари — у власних стінах (і впродовж тривалого часу).
У процесі реформування наркологічної служби (на найближчому етапі) ми проведемо детальний аналіз системи, статистики (захворюваність, інвалідність, за віком, в окремих групах, структура закладів, кадрів, показники роботи стаціонарних та амбулаторних закладів, оборот ліжок тощо). У психіатрії подібний аналіз ми здійснюємо з 1991 року, а от у наркології такого не проводилося, тож для початку ми проаналізуємо період 2008-2013 років. Щоб здійснювати реформу, спочатку треба уявити, що являє собою служба в цілому — які позитивні тенденції збережено чи набуто, що заважає працювати, які проблеми найактуальніші, які існують шляхи їх вирішення тощо. На жаль, досі глибокий аналіз наркологічної служби не здійснювався.
ВЗ Мабуть, цим пояснюється і різнобій у статистиці — благополучні офіційні цифри виглядають більше ніж похибкою обрахунку порівняно з експертними оцінками кількості наркозалежних та хворих на алкоголізм у нашій країні.
— За офіційними даними МОЗ, в Україні у 20013 році під наглядом перебувало 75 157 наркозалежних осіб (165,64 на 100 тис. населення), за неофіційними даними — 300 тис. Захворюваність на розлади психіки та поведінки через вживання наркотичних речовин становить 4645 осіб, або 10,24 на 100 тис. населення, а через уживання алкоголю — 37 780, або 83,27 відповідно. Протягом останніх 5-ти років спостерігається поступове зниження захворюваності на психічні та поведінкові розлади внаслідок вживання ПАР: із 372,6 на 100 тис. населення у 2009 році до 306,7 на 100 тис. населення у 2013 році.
Але тут ми дійсно наштовхуємося на нюанси офіційної статистики, пов’язані з роз’єднанням служб. Бо чисельність наркологічних пацієнтів потрібно обраховувати із 3-х складників — їх кількості у наркологічних закладах; на наркологічних ліжках у психіатричних лікарнях; а також на психіатричних ліжках у психіатричних лікарнях. Нам складно навіть порівняти цю статистику з європейською, оскільки у світі наркологію не виокремлюють із психіатрії, в тому числі і статистично. Окрім всього, наша статистична звітність базується тільки на даних про тих пацієнтів, які прийшли у медичні заклади та звернулися по медичну допомогу. Тому офіційні дані в кілька разів менші за фактичні, що відображають «прихованих» пацієнтів (через їхнє небажання лікуватися чи через стигматизацію, яка панує в нашому суспільстві). Зрештою, щоб отримати реальну статистику, в країнах Європи проводяться спеціальні епідеміологічні дослідження. В Україні таких досліджень не було і тому ми ініціюватимемо їх уже найближчим часом. Тоді і зможемо оперувати достовірними цифрами.
ВЗ Які ще елементи світового досвіду важливо запозичити для удосконалення наркологічної допомоги в Україні?
— Для зменшення захворюваності на розлади психіки та поведінки через уживання ПАР важливо акцентувати увагу на профілактичній роботі серед дітей та підлітків. Однак силами нашої служби з цим не впоратися. По-перше, тому, що в системі МОЗ України працює трохи більше 500 психологів, тоді як у системі МОН їх понад 25 тисяч. По-друге, до медиків люди потрапляють уже зі станами залежності, коли етап профілактики виглядає запізнілим. Ще один важливий аспект — проведення замісної (метадонової) терапії для пацієнтів. Приміром, в Австрії, як і в багатьох інших країнах, програма замісної терапії є державною. Мені довелося відвідати Центр для наркозалежних осіб у Відні, де фахівці переконали мене, що такі програми вигідні не лише для хворих, а й для держави. Вкладаючи 1 євро в метадонову терапію для наркозалежних, держава натомість отримує 10 євро. Отримуючи метадон у Центрах низькопорогової допомоги, такі люди перебувають під наглядом фахівців, окрім того вони працюють, приносячи користь державі і, припиняючи внутрішньовенне споживання наркотиків, вони не становлять загрози інфікування оточуючих. На сьогодні у нас у державі відсутні достатні аргументи, в тому числі й економічні, щодо ефективності метадонової терапії — зараз в Україні її приймають 8 тисяч наркозалежних осіб (але не за державні кошти, а за кошти Глобального фонду, за програмою профілактики ВІЛ-інфекції).
Ми розпочинаємо перший у країні проект підрахунку витрат внаслідок психічних захворювань. Зробимо відповідні обрахунки, які досі не проводилися (для цього плануємо вивчити й адаптувати існуючі в світі методології). Для реалізації цього проекту укладаємо угоду з профільними НДІ Голландії та Австрії — в ньому будуть задіяні медики та економісти. Якщо вдасться довести медичну та економічну ефективність, у тому числі й метадонової терапії на теренах України в рамках проекту, з’явиться реальна можливість довести необхідність чи недоцільність державної програми методонової терапії наркозалежних в Україні.
ВЗ Ви переконали мене щодо реальної вигоди реформ для пацієнтів. А чи вітатимуть «возз’єднання» наркології та психіатрії ті, хто працює в цих галузях?
— Посудіть самі. Згідно з Наказом МОЗ №33 дільничний лікар-психіатр обслуговує 30 тис. населення. У середньому з цього числа осіб до психіатра звертається приблизно 1200 осіб, із них перебувають під диспансерним наглядом 300-500 осіб. І цей же Наказ передбачає, що штати лікарів-наркологів набирають не в обов’язковому порядку, як психіатрів, а за потреби. Хто і як визначатиме цю потребу? І чи не виникне спокуса зекономити на «необов’язковій» посаді? Чи не тому маємо проблему нерівномірного покриття території України мережею наркокабінетів? І головне запитання: «Чому психіатр не може паралельно надавати ту ж наркологічну допомогу (чи психіатричну допомогу станів залежності), скажімо, 10-ти наркозалежним своєї дільниці, щоб не шукати на посаду лікаря-нарколога окремого фахівця? Це буде більш раціонально та економічно вигідніше. В усьому світі дільничний психіатр надає таку допомогу, а в Україні — ні, в той час як її надають лікарі далекого від психіатрії фаху, що «нашвидкуруч» стали наркологами. Якщо психіатр і нарколог будуть взаємозамінними (й у цьому суть реформи), як у всьому світі, це зручно і для пацієнта, і для лікаря. Частину наркологічної допомоги візьмуть на себе лікарі загальної практики-сімейної медицини.
В Україні є успішні приклади об’єднання психіатрії та наркології під одним началом. У Рівненській області спільна робота двох служб (Центр психічного здоров’я) зумовила економію бюджетних коштів і вирішення проблеми кадрового забезпечення.
У Київській області психіатрична та наркологічна служби знаходяться під керівництвом одного спеціаліста і мають спільні організаційні принципи. Позитивний досвід у цьому напрямку вже має Центр психічного здоров’я в Одеській області — вважаю, що його варто врахувати.
ВЗ Модель якої країни при реформуванні наркологічної служби вам видається найприйнятнішою для України?
— Найближчою до українських реалій мені видається німецька модель — і за кількістю психіатричних лікарень, і за забезпеченістю психіатричними ліжками. Єдина відмінність — у них немає таких потужних лікарень (на тисячу ліжок), як у нас, там у середньому до 500 ліжок.
До того ж МОЗ Німеччини та МОЗ України вже впродовж 5 років співпрацюють у рамках спільного Пілотного проекту з психіатрії, який поширюється на 4 регіони (Київщину, Одещину, Львівщину та Донеччину). Німецькі експерти дуже часто бувають в Україні, добре вивчили наші заклади. 120 наших фахівців (лікарі, психологи, медичні сестри) пройшли стажування у клініках Німеччини з різних напрямів, у тому числі і з психіатрії станів залежностей.
У Німеччині у кожній психіатричній лікарні поряд із відділеннями для власне психіатричних станів обов’язково діють відділення для наркологічних хворих. Реабілітацію, замісну терапію такі пацієнти також проходять у психіатричній лікарні. Там дуже продумана (цілісна й завершена) система професійної перепідготовки наркозалежних — від етапу перенавчання до працевлаштування. В Україні поки що ця система недосконала, хоча деякі елементи вже налагоджено, зокрема, ми можемо навчити таких людей працювати у тих галузях, які їм «під силу», однак із працевлаштуванням виникають значні проблеми. Якщо в Німеччині інвалідів намагаються адаптувати та соціально інтегрувати, то наше суспільство прагне їх ізолювати. Це ще раз переконує в тому, що реформи будь-якого напряму будуть успішними лише за умови їх системності і комплексних підходів.
Розмову вела Наталія ВИШНЕВСЬКА, для «ВЗ»
ТОЧКА ЗОРУ
Геннадій ЗІЛЬБЕРБЛАТ, генеральний директор Київського обласного психіатрично-наркологічного медичного об’єднання, головний позаштатний нарколог і психіатр Київської області, Заслужений лікар України
Щоразу, коли в МОЗ починають говорити про реорганізацію в галузі психіатрії або наркології, з’являється надія на те, що нарешті буде відновлено психіатричну «вісь» наркології. Бо в середині минулого століття, коли у психіатричних лікарнях великих міст України почали організовувати спеціалізовані наркологічні відділення, а з другої половини 60-х років — і окремі наркологічні диспансери, наданням допомоги хворим у цих закладах займалися психіатри (вони ж були завідувачами нарковідділень, головними лікарями наркодиспансерів, головними обласними наркологами тощо). А в 1985 році до спеціальності «Психіатр» додали приставку «Нарколог», і лише у 1997 році з наркології зникла базова спеціальність «Психіатрія», а «Наркологія» стала окремою спеціальністю. Цей експеримент (а інакше штучне роз’єднання наркології і психіатрії, якого немає ніде у світі, і не назвеш) негативно позначився на практичному аспекті охорони здоров’я, особливо на рівні районної ланки. У ЦРЛ, де у штаті зазвичай передбачений лише один лікар-нарколог і один лікар-психіатр, неодмінно постає питання їх взаємозаміни. Рахуймо — два місяці відпустки, не менше 3-4-х місяців — робота у комісіях військкоматів плюс курси підвищення кваліфікації (нехай і раз на 5 років). І маємо в підсумку: коли на прийомі немає психіатра, його не може замінити нарколог (бо в нього не завжди є базова психіатрична спеціальність) і, навпаки, — психіатр, який не пройшов спеціалізації з наркології, не має права виконувати функції нарколога. Тож ці лікарі в ЦРЛ не можуть підстрахувати один одного, як це, приміром, можливо в обласному психіатричному/наркодиспансері. І це при тому, що ми беремо до уваги ідеальну ситуацію, коли штати ЦРЛ укомплектовані і лікарем-наркологом, і лікарем-психіатром. Та нам далеко до такого ідеалу. Зараз у багатьох районах ситуація така, що працює лише один із цих фахівців або й жодного немає! Приміром, у Київській області у 5-ти районах відсутній психіатр, у 7-ми — нарколог (у 2-х із них немає ні психіатра, ні нарколога).
І ситуація навряд чи зміниться найближчим часом, адже зараз випускниками медичних ВНЗ укомплектовують, передусім, посади сімейних лікарів і ця тенденція поки що триватиме.
Також виникає інша проблема — середній та молодший медперсонал, який працює у наркокабінеті, втрачає «психіатричні» пільги, приміром, дочасний вихід на пенсію за шкідливість праці. А «шкідливість» із їхніх буднів нікуди не зникла (як і в їхніх колег із психіатрії) — в наркокабінет приходять хворі у стані алкогольного психозу, у передпсихотичному та постпсихотичному стані тощо.
Тож важливо у процесі реформування наркологічної служби врахувати ці моменти. Реформа повинна передбачати відновлення посади «лікар-психіатр-нарколог», але при цьому необхідно зберегти структуру обласних наркологічних диспансерів, які повинні бути в кожному обласному центрі. Нині ми спостерігаємо, як у деяких регіонах скоротили до мінімуму наркологічний ліжковий фонд. Як наслідок — хворі перебувають у стаціонарі впродовж 7-8-ми днів, максимум — 2 тижні. Потім їх переводять на амбулаторне лікування. Добре, якщо в цих областях є система реабілітаційних центрів належного рівня. Тоді це можливо. А якщо таких умов для повноцінної реабілітації хворих немає, таке «експрес-лікування» недопустиме! Якщо раніше головний акцент у лікуванні хворих на алкоголізм робили на те, щоб «вирвати» хворого з оточуючого середовища, яке сприяло розвитку його хвороби, а також зі стресової ситуації, яка його стимулювала, то нині важливим етапом є його соціалізація, реабілітація. Але, знову ж таки, для цього потрібно створити всі умови, щоб медикаментозне лікування продовжилося реабілітаційними заходами, психотерапевтичним впливом на особистість і можливістю адаптувати хворого до соціуму.
