Логічним продовженням ініціативи запровадження медичного страхування в Україні є створення відповідної агенції. На публічне обговорення вже навіть винесено проект Постанови Уряду «Про утворення Національної служби здоров’я України». Але досі не зрозуміло, кого зустрічати в її особі — суто технічного розпорядника бюджетних коштів чи центр управління медичним страхуванням?
Валерія ЛЕХАН, головний позаштатний спеціаліст МОЗ України за спеціальністю «Організація та управління охороною здоров’я», доктор медичних наук, професор Проект Постанови Кабінету Міністрів України «Про утворення Національної служби здоров’я України» (далі — Проект) є дуже сирим. У ньому багато незрозумілих моментів і протиріч. Зокрема структурі, котра по суті виконує єдину функцію — фінансову, чомусь надано статусу національної служби здоров’я (НСЗ). Така існує у Великій Британії. Але коли українцям говорять, що ми створюємо аналог британської служби, — це окозамилювання. Бо там вона виконує функцію Міністерства охорони здоров’я, у нас же просто скопійовано назву. Коли функція НСЗ суто технічна — роздавати кошти, то з тексту Проекту не зрозуміло, як саме це відбуватиметься. У пояснювальній записці зазначається, що служба «як єдиний національний замовник укладатиме договори з постачальниками медичних послуг всіх рівнів та форм власності, предметом котрих є закупівля медичних послуг», але безпосередньо в Проекті укладання договорів не фігурує серед її завдань, йдеться лише про перевірку «…дотримання надавачами медичних послуг усіх форм власності вимог надання медичної допомоги, встановлених порядками використання коштів відповідних бюджетних програм, договорами на надання послуг». При цьому бюджетні програми та договори стоять в одному ряду, хоча призначення їх різне.
Не така вже й проста справа укладання договорів. Чи з’ясовував хтось готовність до цього самої служби та окремих закладів, їх фінансово-економічних служб? Як планувати розподіл коштів? За принципом: взяли, поділили на кількість населення і заспокоїлися (як у випадку з первинкою, коли вийшло 210 грн на одну особу на рік)? Але ж це вкрай непрофесійний підхід! Потрібно вміти прогнозувати витрати, враховувати різні можливості медичних закладів. Це досить складна справа, яку повинні взяти на себе кваліфіковані аналітики й економісти. І навіть статистика тут не допоможе, бо постійно змінюється, та й всім відомо, що вона не завжди достовірна. До того ж, у нас не розроблено жодного тарифу, ніхто не знає, скільки коштує лікування тієї чи іншої хвороби. Чим оперуватиме Національна служба здоров’я, якщо про економічну статистику сьогодні взагалі ніхто не говорить?
У Проекті сказано, що НСЗ візьме на себе контроль за якістю медичної допомоги — для цього їй потрібно мати у своєму розпорядженні велику кількість лікарів та експертів. Тож можна лише уявити, якою «роздутою» буде ця організація і скільки коштів вона потребуватиме на своє утримання! Адже без таких експертів перевірити якість роботи лікарів неможливо. Навіть якщо існують усі добре прописані клінічні протоколи, це — лише алгоритм. І вирішувати, наскільки він правильно виконується, може тільки спеціаліст, котрий здатен зіставити дії лікаря з реальним станом пацієнта, а не просто зафіксувати «технічні» відхилення від протоколу. Такі спеціалісти мають бути в кожному підрозділі служби. До речі, у деяких країнах лікарів, які працюють у страхових компаніях чи фондах і не практикують, звинувачують у некомпетентності. Натомість, якщо вони поєднують обидва види діяльності, їм закидають заангажований підхід до перевірки закладів, де вони працюють, мовляв, захищають інтереси своєї лікарні. Тому нам також потрібно було б обмізкувати цю проблему — хто контролюватиме таких експертів? Має бути чітке розуміння, хто здійснює управління охороною здоров’я понад 40 млн населення, у чиї руки потрапляє контроль за цією сферою. Чи буде покладено цю важливу місію на новостворену службу (тоді чому в Проекті цього не визначено), чи вона таки буде суто технічною агенцією? Питання, як-то кажуть, зависли в повітрі.
Звідси — наступний аспект. Якщо це НСЗ, то вона має взаємодіяти з регіональними департаментами управління галузі, місцевими органами влади тощо. Про це в Проекті навіть не згадується! Виходить, створюється якийсь орган (зауважте, центральний орган влади, котрий чомусь раптом звітуватиме тільки перед МОЗ і лише з ним взаємодіятиме), що буде монополістом і вирішуватиме всі питання одноосібно. А місцева влада вже ні за що не відповідатиме? Її усувають від вирішення питань охорони здоров’я на своїй території? Але ж це її безпосередній обов’язок, про що записано в Конституції України і відповідних законах.
Чим займатимуться регіональні департаменти як підрозділи місцевих держадміністрацій? Чи їх скасують? Адже якщо влада на місцях не впливатиме на жодні фінансові рішення, якщо навіть не передбачено можливості співпраці з нею, тоді вона не зможе представляти інтереси населення своєї території, відстоювати їх перед новоствореною організацією. Тому не зрозуміло, куди «вбудовується» ця важлива служба. Вона самотужки ніколи не «підніме» охорону здоров’я — місцева влада має піклуватися про своїх громадян, допомагати, у тому числі й фінансово, закладам охорони здоров’я, розміщеним на її території.
І це, мабуть, головна претензія до документу. Без уявлення про стратегію розвитку цілісної системи охорони здоров’я в країні зміна одного її компонента, навіть украй важливого (фінансування), виглядає як гарячкова метушня з метою якнайшвидше розпочати реформу. Однак недаремно кажуть: до мети доводить не поспіх, а розуміння шляху. Відсутність системного бачення створює загрози не лише поступальному руху вперед, а й існуванню галузі як такої.
Варто зазначити, що Проект не дає чіткої відповіді на питання про те, де концентруватимуться кошти. З одного боку, нібито йдеться про так званий єдиний страховий пул на національному рівні, який розподілятиме служба. Але далі по документу з’являється теза вже про якісь інші пули для застрахованих громадян (але не менше ніж 450 тис. осіб). Звідки вони візьмуться — ніхто не пояснює. На жаль, виклад важливих позицій у Проекті не назвеш логічним. Документ такого солідного рівня має чітко виписувати весь ланцюжок діяльності служби, її функції, взаємодію з іншими органами влади тощо.
Зазвичай у нас чомусь прийнято маніпулювати міжнародним досвідом і усталеними поняттями. Наприклад, коли йдеться про «механізм державного медичного страхування». Насправді у світі існує дві базові соціально орієнтовані моделі охорони здоров’я: страхова, яка ґрунтується на встановлених законом страхових внесках зі створенням фонду (або фондів) соціального медичного страхування, і бюджетна, що фінансується із загального чи цільового оподаткування. Надзвичайно важливою ознакою обох моделей є захист населення від ризиків, пов’язаних з отриманням медичної допомоги, але вони зовсім не ідентичні. Наприклад, у Великій Британії та Іспанії працює бюджетна модель, а в Німеччині та Нідерландах — страхова. Так, в усіх цих країнах застосовуються договірні відносини, але ж фінансова база різна. Чи потрібно в Україні займатися підміною понять? Адже ми живемо в глобальному світі, де скрізь мають користуватися однозначними термінами, інакше ні ми самі, ні наші закордонні партнери не зрозуміють, про що мова.
У документі йдеться й про те, що новостворена служба перевірятиме дотримання медичними закладами всіх форм власності та лікарями приватної практики «вимог надання медичної допомоги». Що це за новий термін? Йдеться про ліцензування? До речі, умови надання медичної допомоги населенню для лікарів у статусі ФОП взагалі не прописано. А їх же активно збираються залучати до цього процесу.
Також у Проекті зазначено: «Новостворена служба здійснюватиме закупівлю медичних послуг у межах державного гарантованого пакету медичної допомоги». А він існує? І хто дозволить його встановити, якщо це заборонено Конституційним судом України? Виходу із цієї колізії не вказано.
Не з’ясовано й питання про те, чи планується збереження державних програм, відсутність яких може підірвати стійкість передусім первинної медичної допомоги (та й інших рівнів). Коли такі програми залишаються, із яких джерел їх фінансуватимуть?
У цілому Проект потребує системної корекції. Без цього поширення запропонованого підходу на всю країну може призвести до колапсу галузі. Щоправда, аби «запустити» зазначений підхід, потрібно ще принаймні внести відповідні зміни до Бюджетного кодексу України, а це вже — завдання Верховної Ради. До речі, не зрозуміло, чому створення служби не кореспондується із зареєстрованими в Парламенті законопроектами «Про засади державної політики охорони здоров’я» та «Про організацію медичного обслуговування населення в Україні». Порозуміння між виконавчою і законодавчою гілками влади конче необхідне заради народу України й медичної спільноти зокрема. Сподіваюся, що медична громадськість також не стоятиме осторонь процесу обговорення Проекту та надасть конструктивні пропозиції. Інша справа — чи збираються їх враховувати.
До речі, про медичну громадськість. Можливо, ми ще не доросли до повноцінного лікарського самоврядування, яке відіграє важливу роль у розвинених країнах, але рано чи пізно цей процес в Україні набуде реальних обрисів. Зокрема фахові асоціації у світі контролюють якість надання медичної допомоги, беруть активну участь в управлінні галуззю.
З Проекту взагалі «випала» взаємодія служби здоров’я із професійним самоврядуванням.
Зміни в охороні здоров’я потрібні, але ними необхідно ефективно управляти. Саме цього поки що не видно. На жаль.
Андрій ОЛІЙНИК, завідувач відділу правової допомоги Львівської обласної організації Профспілки працівників охорони здоров’я України, старший викладач кафедри організації і управління охороною здоров’я ЛНМУ ім. Данила ГалицькогоЗокрема ними пропонувалося створення Національної агенції з фінансування охорони здоров’я як незалежної інституції, що діє в інтересах пацієнтів та закуповує медичні послуги з єдиного національного пулу коштів на основі єдиних базових тарифів і вимог до якості, тобто структури, котра виконує функції головного розпорядника коштів. Стратегія, до речі, розглядала агенцію як «недержавну напівавтономну структуру на чолі з правлінням, до якого увійшли б представники Уряду та інших зацікавлених сторін». Приклад такої установи зі специфічним статусом — нинішній Фонд соціального страхування України, який управляється трьома сторонами соціального діалогу: владою, роботодавцями та профспілками.
Утім, проект обговорюваної Постанови передбачає, що єдиний замовник медичних послуг існуватиме в статусі центрального органу виконавчої влади — Національної служби здоров’я України, покликаної забезпечувати рівний та якісний медичний захист громадян у межах гарантованого державою пакета медичної допомоги шляхом стратегічних закупівель медичних послуг за рахунок коштів державного бюджету. Власне ця служба має бути відповідальною за реалізацію державної політики у сфері охорони здоров’я, формування якої залишиться у віданні МОЗ України. Її діяльність координуватиме Уряд через Міністра охорони здоров’я, тобто новий орган перебуватиме у сфері його впливу.
Згідно із Законом України «Про центральні органи виконавчої влади» для здійснення окремих функцій з реалізації державної політики можуть створюватися служби, агентства й інспекції, які виконують одне чи кілька завдань: надання адміністративних послуг; здійснення державного нагляду (контролю); управління об’єктами державної власності; внесення пропозицій щодо забезпечення формування державної політики на розгляд міністрів; виконання інших завдань, визначених законодавством України. У разі, коли більшість функцій такого органу полягає в наданні адміністративних послуг, створюється служба, якщо ж це функції з управління об’єктами державної власності — агентство, контрольно-наглядові — інспекція.
З огляду на це функції НСЗ певною мірою штучно підведені до статусу служби як центрального органу виконавчої влади. Зокрема основним формально зазначається завдання щодо надання МОЗ пропозицій для формування державної політики в частині гарантованого пакета медичної допомоги та тарифів на медичні послуги. Але навряд чи за нинішніх умов для цього доцільно створювати окрему структуру. Згідно з концепцією головним видом її діяльності має бути укладення договорів із лікувальними закладами на медичне обслуговування населення й оплата наданих послуг.
У пояснювальній записці до Проекту відсутнє обґрунтування, чому єдиному замовнику медичних послуг має бути наданий статус саме національної служби, яка окрім функцій головного розпорядника коштів отримає повноваження ухвалювати рішення, обов’язкові до виконання на всій території України.
Питання нагальності прийняття такої Постанови (пропонується з 1 грудня цього року) та створення згаданої служби також викликає певні сумніви — не так з правової точки зору, як у контексті доцільності формувати нову структуру на сучасному етапі за обмежених бюджетних ресурсів. Адже окрім центрального апарату служби необхідно створити ще й територіальні органи в областях, що призведе до значного збільшення управління персоналу (державних службовців).
Крім того, для виконання НСЗ своїх функцій (навіть за умови виділення в Держбюджеті на 2017 рік коштів на її діяльність) необхідно спочатку законодавчо врегулювати та втілити в практику нові механізми фінансування системи охорони здоров’я, порядок укладення договорів, визначити тарифи, уніфікувати медичні стандарти, розробити методику застосування діагностично-споріднених груп для оплати послуг тощо. Тобто для реалізації основних засад медичної реформи, про яку так багато говорять, немає нормативної бази, насамперед у бюджетному законодавстві. За таких умов створення єдиного замовника медичних послуг уже зараз, без попереднього впровадження конкретних механізмів, що забезпечать обіцяну якість і доступність медичної допомоги для пацієнтів, є передчасним і недоцільним.
Навіть у разі запровадження нових фінансових механізмів у медицині функції розпорядника коштів наразі можуть виконувати МОЗ України та відповідні регіональні департаменти (управління) охорони здоров’я. До того ж, паралельно відбувається децентралізація, яка, навпаки, передбачає передачу повноважень і фінансів на місця. Усі ці процеси мають узгоджуватися між собою.
До речі, уже з 2015 року діє норма Основ законодавства України про охорону здоров’я, згідно з якою безоплатна медична допомога за рахунок бюджетних коштів повинна надаватися в тих закладах охорони здоров’я, із якими головні розпорядники бюджетних коштів підписали відповідні угоди. Особливості укладення таких договорів мають визначатися законом, а він наразі також відсутній.
І ще один момент, який з правової точки зору повинен відігравати ключову роль, але, на жаль, сприймається здебільшого у філософському аспекті. НСЗ створюється для забезпечення медичного захисту громадян у межах гарантованого пакета медичної допомоги, який оплачуватиметься із державного бюджету. Водночас у рішенні Конституційного суду України від 29.05.2002 р. №10-рп/2002 у справі про офіційне тлумачення ст. 49 Конституції України (про право на безоплатну медичну допомогу) чітко вказується на неприйнятність пропозицій щодо встановлення якихось меж безоплатної медичної допомоги у вигляді її гарантованого рівня, надання такої допомоги лише неспроможним верствам населення чи «у рамках, визначених законом» тощо. Це суперечить положенням ст. 3, ч. 3 ст. 22, ч. 3 ст. 49 та низки інших статей основного закону України. Безоплатна медична допомога, передбачена Конституцією, має надаватися всім громадянам у повному обсязі. Такими нині є норми, що мають найвищу юридичну силу в державі й повинні враховуватися під час прийняття нових нормативно-правових актів. Отже, встановлення гарантованого пакета медичної допомоги, а відповідно і сама місія НСЗ суперечать конституційним приписам.
У цілому ініціатива щодо створення єдиного замовника медичних послуг є доволі прогресивною, адже вона враховує досвід розвитку систем охорони здоров’я європейських країн. І можна не сумніватися — рано чи пізно така модель буде запроваджена в Україні. Головний аргумент — цей єдиний замовник не володітиме закладами охорони здоров’я та не керуватиме ними (принцип розмежування функцій замовника і постачальника медичних послуг). У такий спосіб унеможливлюється певний конфлікт інтересів, коли заклад фінансується з бюджету того органу влади, у підпорядкуванні якого перебуває. А в разі впровадження страхової медицини наявність єдиного замовника медичних послуг вочевидь є безальтернативною. Крім того, акумуляція коштів в єдиному фінансовому пулі сприятиме ефективності їх використання.
Проте так виглядає в теорії. А на практиці під час проведення реформ передусім реалізуються організаційно-структурні зміни, а до самої суті «покращення» справа не завжди доходить. Свідченням цього є те, що впродовж останніх 10 років в управлінській системі постійно відбуваються структурні трансформації, очевидно, за принципом «кожна мітла мете по-новому». Тому органи вже кілька разів реорганізовувалися та переформатовувалися. Прикладів чимало: санітарно-епідеміологічна служба, реорганізація фондів соціального страхування. Перелік можна продовжувати. Утім, питання, чи вплинуло це на ефективність функціонування зазначених органів, залишається риторичним. Адже реформа — не зміна вивіски чи суб’єктів управління процесами, а насамперед, новий зміст та суть цих процесів і механізмів.
Таким чином, створення єдиного замовника медичних послуг як нової окремої інституції має бути остаточним результатом медичної реформи, а не її першочерговим кроком.
Микола ПОЛІЩУК, член-кореспондент НАМН України, Заслужений діяч науки і техніки, завідувач кафедри нейрохірургії НМАПО ім. П. Л. Шупика, доктор медичних наук, професорЧи готові до роботи в нових умовах самі медики? На жаль, ні. Часто вони навіть не готові до надання висококваліфікованої медичної допомоги, бо якість підготовки наших лікарів сьогодні невисока. До того ж, статки значної частини фахівців високоспеціалізованої ланки в разі запровадження медичного страхування різко зменшаться. Лікарі первинної ланки зацікавлені у змінах, бо зможуть отримувати вищу зарплатню — це станеться, коли вони будуть розпорядниками коштів. Зрозуміло, що з отриманого внаслідок укладання контрактів із пацієнтами фонду (це максимально 400 тис. грн на рік) сімейний лікар має витратитися на утримання персоналу, котрий найматиме. Однак, незважаючи ні на що, його зарплата може сягнути 8-10 тис. грн.
Інше питання: чи достатньо 210 грн на одну особу для надання первинної допомоги впродовж року? Ні, але більше в держави поки що немає. Зі збільшенням бюджету ця сума зростатиме. У цілому первинка має отримувати 30% коштів, виділених на медичну допомогу. Нині бюджет бідний, тож і 30% — невеликі кошти. Узагалі для того, аби забезпечити більш-менш нормальний рівень страхової медицини, щороку на 1 людину має витрачатися не менше 500 дол. (на медичну допомогу всіх рівнів), отож і 30%, спрямованих на первинку, буде набагато більше, ніж 210 грн.
Щоб усі ці плани стали реальністю, Уряд і зокрема МОЗ України мають якнайшвидше напрацювати та затвердити відповідні нормативні акти.
Було б добре, аби агенція взяла на себе функцію контролю за якістю надання медичної допомоги, тим більше що на сьогодні соціальним медичним страхуванням буде охоплено лише первинний рівень, де індикаторів такого контролю не дуже багато, і вони зрозумілі (кількість викликів швидкої при хронічних захворюваннях, ускладнень, смертей, особливо серед осіб працездатного віку, задавненість онко- та серцево-судинної патології тощо). Але для цього потрібно забезпечити первинну ланку електронною системою обліку, а звітність для сімейних лікарів має бути спрощена. Так, перші півроку-рік усі набиватимуть гулі, але далі пристосуються.
Багато наших сімейних лікарів, особливо із західних регіонів України, виїхали за кордон, де працює страхова медицина, з лікарями укладають контракти та дотримуються чітких критеріїв роботи. І нічого, справляються, освоїлися й почуваються шанованими людьми у своїй галузі. Тож і решта наших лікарів подолає всі перешкоди в себе вдома. Пора переходити від слів до діла. Щодо доцільності існування регіональних департаментів охорони здоров’я паралельно з НСЗ, то передбачаю: вони однозначно будуть скорочені або ж буде визначено їх нові функції. Як довго проіснують ці структури, важко сказати. Усе залежить від того, у якому напрямку ми рухатимемося далі й наскільки послідовними будуть наші кроки.
Галина ГОЛЕУСОВА, головний спеціаліст із соціально-економічної роботи Профспілки працівників охорони здоров’я УкраїниНаступний момент. Національна служба, що претендує на роль страхової агенції, акумулюватиме не страхові внески, а кошти державного бюджету на охорону здоров’я, які формуватимуться за рахунок загальнодержавних податків, наприклад ПДВ. І тут виникає серйозна загроза. Законодавча база оподаткування в Україні майже щороку змінюється, нині ПДВ — 20%, завтра буде 10%, сьогодні це загальнодержавні податки, пізніше вони можуть перейти на місцеві рівні. Що тоді буде з охороною здоров’я, прив’язаною до системи податків, яка постійно змінюється? Позиція Профспілки — медичне страхування має ґрунтуватися на стабільній фінансовій основі, наприклад, це мають бути відрахування з фонду оплати праці чи певний відсоток ВВП.
Також Профспілка проти того, що з контексту страхування вихоплюється тільки первинна ланка надання медичної допомоги і реформа по суті стосується тільки трьох категорій лікарів. Так діяти не можна!
Охорона здоров’я — соціально значуща сфера, і подібні експерименти тут недоречні. Виходить, що ми створюємо особливі умови формування заробітної плати тільки для сімейного лікаря, дільничного терапевта та педіатра. А решта мають просто спостерігати? Невідомі роль і місце медсестер — вони теж укладатимуть договори чи їх зарплати не залежатимуть від кількості обслуговуваного населення? Узагалі, автоматичний поділ загальних витрат на первинку на кількість населення є профанацією. Для цього і створюється спеціальна агенція? Та й не зрозуміло, які послуги отримає пацієнт за ці кошти. Консультацію сімейного лікаря без аналізів, кардіограми тощо? Тож чи можна назвати таку первинну допомогу повноцінною?
Система укладання договорів також недоопрацьована, не враховано відмінностей у доступності до первинної допомоги різних регіонів, укомплектованості лікарями. Неготовність основ запровадження медичного страхування і «білі плями» в багатьох моментах функціонування НСЗ насторожують медичну громадськість.
Олег СТАДНИК, директор Департаменту охорони здоров’я та медичних послуг виконавчого комітету Черкаської міської ради
