У світі щорічно реєструють 3 млн випадків інсультів, пов’язаних із фібриляцією передсердь. Більше того, саме такі інсульти характеризуються найтяжчим перебігом, високою інвалідизацією (60%) і смертністю (20%) хворих.
Значущість будь-якого захворювання обумовлена двома моментами: наскільки часто воно спостерігається й наскільки небезпечним є. Приблизно третина всіх інсультів обумовлена фібриляцією передсердь. У разі неадекватного контролю серцевого ритму у 4% хворих протягом року може розвинутися тахікардична кардіоміопатія. За даними регістру Reach, у створенні якого брали участь багато клінік світу і нашої країни зокрема, це спричинює значне зростання ризику серцево-судинної смерті. У зазначений регістр внесено 63 129 хворих, яких розподілено на дві групи: з фібриляцією передсердь і без неї. Встановлено, що всі основні несприятливі події (кардіоваскулярна смерть, нефатальний інфаркт, нефатальний інсульт, госпіталізації різного характеру) спостерігалися набагато частіше в пацієнтів першої групи.
Олег Сичов, Президент Асоціації аритмологів України, доктор медичних наук, професорУкраїнська статистика своєрідна, тому важко сказати напевне, як часто розвивається фібриляція передсердь у жителів нашої країни, у зв’язку із чим доводиться спиратися на дані популяційних досліджень, одне з яких проводилося в Інституті кардіології ім. М. Д. Стражеска. Щоб зібрати статистичні дані, ми запрошували на обстеження (за виборчими списками Солом’янського району м. Київ) умовно здорових людей. До речі, ідея була вдалою: до нас прийшли 79% людей, яким ми відправили листи із запрошеннями. Усього вдалося обстежити близько тисячі чоловіків і практично таку саму кількість жінок віком від 20 до 64 років, тобто так званий трудовий ресурс. Отримані результати свідчать: до 60-річного віку всі форми фібриляцій набагато частіше розвиваються у чоловіків. Але після 60 років у лідери виходять жінки й надалі утримують першість. У цілому в цьому віковому діапазоні у 2,4% людей спостерігається та чи інша форма фібриляції передсердь. Зазначені цифри перевищують дані офіційної статистики. У 13% обстежених в анамнезі виявлено порушення мозкового кровообігу. Раніше вважалося, що постійна форма фібриляції небезпечніша і набагато частіше спричиняє інсульт, однак це твердження виявилося помилковим: інсульти траплялися при всіх формах фібриляцій, особливо при персистуючій, на тлі активного відновлення ритму. Період виживаності після інсульту, пов’язаного з фібриляцією передсердь, теж має свої особливості: вмирають 2/3 пацієнтів із фібриляцією в анамнезі і тільки 1/3 хворих без порушень ритму.
Чим зумовлена тяжкість інсультів при фібриляції передсердь?
Річ у тому, що тромб утворюється у вушку лівого передсердя і заповнює всю його порожнину. Ліве передсердя — розміром з людський мізинець, тому зрозуміло, що такий тромб здатний закупорити одну з великих магістральний судин. Постало закономірне питання: чи всі такі інсульти реєструють? Щоб отримати на нього відповідь, провели дослідження головного мозку в пацієнтів із персистуючою формою фібриляції у відновний період без інсультів в анамнезі. Виявилося, що третина таких хворих перенесли безсимптомні інфаркти мозку. При цьому в 11% із них виявлено великі вогнища — нелакунарні інсульти. У 41% обстежених було єдине вогнище ураження, решта мали від 2 до 4.
У 82% хворих із фібриляціями передсердь інсульт виникає протягом перших трьох діб після відновлення ритму. Поширена картина: на кардіограмі спостерігаємо зубець P і робимо висновок, що ритм відновлений. Розслабляємося, а в найближчі кілька діб нам доправляють цього пацієнта вже з інсультом. Корисним дослідженням у таких хворих є черезстравохідна ехокардіографія — на сьогодні узагальнено результати досліджень 600 пацієнтів. Нас цікавив феномен спонтанного контрастування, який вимірюється у плюсах — від нуля до чотирьох. При значеннях у три і чотири плюси ритм відновлювати не можна — слід негайно призначати антикоагулянти. Такі показники спостерігали у 20% випадків, власне тромби були виявлені у 5%. Відновлювати ритм за наявності цих двох факторів і відсутності правильної підготовки — усе одно, що провокувати вихід каменів із жовчного міхура при зондуванні. Вушко передсердя в умовах фібриляції не скорочується взагалі, перебуваючи в мовчазному стані. Але після відновлення ритму — на 3-ю-4-у добу — воно включається в акт гемодинаміки і виштовхує тромб.
Поєднання фібриляції передсердь і серцевої недостатності
Така ситуація також спостерігається досить часто. У стаціонарних умовах це поєднання трапляється більше ніж у половини хворих, в амбулаторних — у 21%. Застійна серцева недостатність і низька фракція викиду визнані факторами ризику виникнення тромбоемболій.
У 2006 р. було впроваджено шкалу оцінки ступеня ризику інсульту (CHADS2) при фібриляції передсердь неклапанного ґенезу (2 бали відповідають перенесеному інсульту/транзиторній ішемічній атаці, 1 бал — наявності таких критеріїв ризику, як застійна серцева недостатність, артеріальна гіпертензія, цукровий діабет, вік хворого 75 років і більше; максимальна кількість балів — 6), але вона зазнала критики через відсутність у ній загальноприйнятих факторів ризику (наприклад інфаркту міокарда в анамнезі), що свідчать про наявність судинної патології. Тому з 2010 р.
Європейське кардіологічне товариство (European Society of Cardiology) застосовує розширену шкалу CHA2DS2-VASc (у 2 бали оцінений вік пацієнта 75 років і більше, по 1 балу — наявність захворювань судин, зокрема інфаркту міокарда, вік 65-74 ро-ки, приналежність до жіночої статі; максимальна кількість балів — 9).
Аналіз результативності шкали, проведений у 2012 р. за участю 73,5 тис. хворих, показав пряму залежність частоти виникнення інсульту від кількості факторів ризику. Так, у разі їх відсутності частота інсульту становила 0,78%, за наявності 1 фактора — 2,1% на рік. При 6-8 наб-раних за шкалою балах інсульт відзначений у кожного 5-го, 9 балах — майже у кожного 4-го хворого з фібриляцією передсердь. Таким чином, автори Європейських рекомендацій (2010) пропонують відмовитися від використання категорій «низький», «середній» і «високий» ризики у зв’язку з їх недостатнім прогностичним значенням, вважаючи за доцільне розглядати ризик як постійний. Тобто рекомендації щодо застосування антитромботичної терапії повинні ґрунтуватися на наявності (відсутності) факторів ризику інсульту і тромбоемболічних ускладнень, а не штучному поділі пацієнтів на зазначені групи ризику.
Крім цього, за результатами нещодавно проведеного аналізу, протеїнурія має велике клінічне значення, оскільки підвищує ризик розвитку тромбоемболічних ускладнень на 54%. Ризик інсульту зростає при розрахунковій швидкості клубочкової фільтрації <45 мл/хв. Зниження кліренсу креатиніну на кожні 10 мл/хв підвищує ризик інсульту на 12%.
Із початком використання шкали HAS-BLED з’явилася можливість акцентувати увагу лікаря на модифікації факторів ризику (артеріальній гіпертензії, лабільному міжнародному нормалізованому співвідношенні, застосуванні лікарських препаратів та вживанні алкогольних напоїв), тим самим спрямувавши зусилля пацієнта на зниження ризику кровотеч.
Антитромботична терапія у хворих із фібриляцією передсердь
«Золотим стандартом» такої терапії вважається варфарин. Тромб при фібриляції передсердь відрізняється від тромбів при інсульті або інфаркті: у разі фібриляції він складається з фібрину. Тому в більшості досліджень виявляють вищу ефективність варфарину порівняно з ацетилсаліциловою кислотою. Однак варфарин не можна призначати у розрахунку на кілограм маси тіла й необхідно титрувати дозу. Річ у тому, що є п’ять генотипів людей із різним обміном вітаміну К, який потрібно заблокувати. Доза може відрізнятися в 10 разів. Окремо варто враховувати взаємодії варфарину з лікарськими препаратами і продуктами, які містять цей вітамін. Навесні у багатьох наших пацієнтів відзначається підвищення показника міжнародного нормалізованого співвідношення. Люди починають посилено «вітамінізуватися» — їсти зелену цибулю, петрушку та інші овочі, що містять вітамін К. Це дійсно корисно, але не для пацієнтів з фібриляцією передсердь. Ми також повинні попередити хворих про необхідність обмежити вживання зеленого чаю — потужного джерела цього вітаміну.
Ера нових коагулянтів
Труднощі під час вживання варфарину спонукали до створення нових антикоагулянтів. Ними стали інгібітори 10-го А-фактора і прямий інгібітор тромбіну дабігатрану етексилат. Після дослідження ефективності цих препаратів виявилося: порівнювати їх не можна через різні механізми дії.
Але рекомендації до їх використання при кардіологічних захворюваннях змінилися. При клапанній фібриляції передсердь (ревматичні вади, вроджені вади, протезовані клапани серця) альтернативи варфарину немає і застосовувати нові коагулянти не можна. Якщо ж у пацієнта неклапанна фібриляція, а таких більшість, то навіть за наявності 1 бала за шкалою CHA2DS2-VASc доцільно призначити новий пероральний коагулянт.
У дослідженні, проведенному в Данії із включенням понад 73 тис. пацієнтів, встановлено: у хворих, які мали навіть 1 бал за шкалою ризику, частота інсульту сягала 2% на рік. У популяційному плані це досить багато.
Також було проведено дослідження RE-LY з вивчення ефективності й безпечності застосування дабігатрану етексилату, після якого довелося змінювати рекомендації на три роки раніше, ніж планувалося. Досліджували два дозування дабігатрану етексилату: 100 мг (для осіб із кліренсом креатиніну 30-49 мл/хв (двічі на день) і 150 мг (для пацієнтів із кліренсом креатиніну понад 50 мл/хв (двічі на день). Отримані результати порівнювали із застосуванням варфарину, дози якого титрували з урахуванням міжнародного нормалізованого співвідношення від 2 до 3.
Частота інсульту або системної емболії у пацієнтів, які отримували обидва дозування дабігатрану етексилату, була достовірно нижчою, ніж у хворих, що вживали варфарин. Але ж ми так боїмося ускладнень! Лікарю морально набагато простіше не призначити нічого і «списати» інсульт на випадковість. Лікування має проводитися обов’язково, але безпечнішим препаратом. Згідно з результатами цього дослідження великі кровотечі (внутрішньочерепні, внутрішньомозкові, субдуральні) рідше спостерігалися у хворих, які отримували дабігатрану етексилат у дозі 100 і 150 мг, ніж у тих, які лікувалися варфарином. Крім того, як фактор ризику завжди потрібно враховувати вік пацієнта: у хворих віком понад 75 років ефективність терапії нижча.
Дабігатрану етексилат і ризик розвитку інфаркту міокарда
У дослідженні RE-LY показано, що при прийомі дабігатрану етексилату підвищувалась ймовірність інфаркту міокарда. Під час реєстрації препарату у FDA було встановлено достовірну й досить суттєву різницю відносно ризиків розвитку судинних ускладнень і всіх ішемічних подій (нестабільної стенокардії, аортокоронарного шунтування, зупинки серця тощо) — дабігатрану етексилат у цьому відношенні виявився безпечнішим, ніж варфарин. Крім того, проаналізовано результати дослідження RE-SONATE, у якому вивчалась ефективність дворазового застосування дабігатрану етексилату з метою тривалої профілактики рецидивів венозної тромбоемболії. Серцево-судинні події зареєстровано у 0,4% пацієнтів, які отримували дабігатрану етексилат, і у 0,4% осіб, яким призначали плацебо. Також не було зафіксовано відмінностей щодо частоти виникнення гострого коронарному синдрому у хворих цих груп.
У різних аналітичних дослідженнях часто виявляються суперечливі дані щодо ризику інфаркту міокарда в разі застосування дабігатрану етексилату: від його зниження до підвищення порівняно з іншими препаратами і плацебо. Метою дослідження, проведенного в Данії, було вивчення ефективності та безпечності дабігатрану етексилату у пацієнтів із фібриляцією передсердь (порівняно з варфарином). У групах дабігатрану етексилату і варфарину було 4,978 і 8,936 пацієнтів відповідно. Згідно з отриманими результатами дабігатрану етексилат виявився безпечнішим, ніж варфарин, щодо розвитку таких несприятливих подій, як внутрішньочерепні кровотечі, тромбоемболія легень, інфаркт міокарда тощо. Не було отримано доказів підвищення частоти інфаркту міокарда й у хворих, які отримували дабігатрану етексилат протягом подальшого спостереження (більше 1 року).
Крапку в цій дискусії мало поставити наглядове дослідження в системі Medicare (США). Аналіз ґрунтувався на найбільшій за розмірами вибірці, у якій були лише пацієнти літнього віку: 134 тис. хворих з неклапанною фібриляцією передсердь віком понад 65 років (37,5 тис. пацієнто-років спостереження). Частота ішемічних інсультів, а також смертність у пацієнтів, які приймали дабігатрану етексилат, була нижчою, ніж у хворих, які отримували варфарин. Ризик інфаркту міокарда в групі дабігатрану етексилату був порівняний із таким у групі варфарину. Отже, профіль ефективності та безпечності дабігатрану етексилату в реальній клінічній практиці відповідає продемонстрованому в дослідженні RE-LY.
FDA за результатами наглядового дослідження дійшло висновку: дабігатрану етексилат демонструє сприятливе співвідношення користь/ризик і не вимагає додаткових змін чинної інструкції та рекомендацій щодо його використання.
У зв’язку із цим і ми внесли зміни у вітчизняні рекомендації. Оскільки застосування дабігатрану етексилату не асоціюється з підвищеним ризиком розвитку інфаркту міокарда, доцільно використовувати його з метою профілактики інсульту у всіх хворих із фібриляцією передсердь. Якщо під час прийому інших нових антитромботичних засобів розвинувся ішемічний інсульт, можна призначити дабігатрану етексилат у дозі 150 мг 2 рази на добу. У разі ризику кровотеч за шкалою HAS-BLED > 3 балів, віку пацієнта 80 років і більше, на фоні прийому верапамілу гідрохлориду або при кліренсі креатиніну 30-49 мл/хв доцільніше застосовувати дабігатрану етексилат у дозі 110 мг 2 рази на добу. При кліренсі креатиніну менше 30 мл/хв призначення цього препарату протипоказане. За умови застосування дабігатрану етексилату при кліренсі креатиніну 50 мл/хв і більше пацієнт повинен відвідувати лікаря кожні півроку, при кліренсі креатиніну 30-49 мл/хв — кожні 3 місяці.
