Автори запропонованих змін в медичній освіті України запевнили, що поступова трансформація наблизить українську інтернатуру до європейських стандартів. Чи в усіх ініціативах простежуються такі стандарти і чи вдасться втілити їх у життя? Про це — наша розмова з директором Інституту післядипломної освіти НМУ ім. О. О. Богомольця, доктором медичних наук Тетяною Вежновець.
ВЗ У чому основна проблема нинішньої системи підготовки українських інтернів?
Тетяна Вежновець, директор Інституту післядипломної освіти НМУ ім. О.О. Богомольця, доктор медичних наукЩе більше неузгодженостей із положеннями Наказу МОЗ №291 виникло після того, як у 2017 році інтерни, котрі навчалися на бюджеті, отримали можливість самостійно працевлаштовуватися. Здавалося б, ось вона, довгоочікувана свобода від примусового розподілу: обирай улюблену спеціальність і бажане місце роботи. Однак з’ясувалося, що не все так просто. Попри те що лікарів в Україні не вистачає, керівники медичних закладів не проявляють бажання брати інтернів на вакантні посади: навіщо витрачати 2-3 роки на їх навчання, якщо можна залучити вже підготовленого спеціаліста. Тим більше, що на порозі — нові умови роботи, заклади автономізуються, отримуватимуть кошти «за пацієнтом», тож зацікавлені в кадрах, які одразу приноситимуть прибуток. Переконання випускників медичних вишів у тому, що їх скрізь радо чекають, виявилися ілюзією. З іншого боку, нині інтерни, вільні у виборі спеціальності, можуть дозволити собі не йти в сімейну медицину, медицину надзвичайних ситуацій чи педіатрію, а обрати за покликом серця дерматовенерологію, радіологію, анестезіологію, хірургію, акушерство та гінекологію. Саме ці 5 спеціальностей нині користуються найбільшим попитом у молодої зміни.
Отже, реальна потреба галузі у фахівцях різних напрямків нині не збігається з картинкою «вільного вибору». Якщо в попередні роки велику кількість інтернів спрямовували завдяки розподілу в сімейну медицину, то в нинішньому році цей напрям обрали тільки 14 осіб, при тому, що було виділено 20 місць на бюджетній формі навчання. На медицину невідкладних станів замість очікуваних 66 інтернів, прийшли 11. На педіатрію заплановано 46 місць для інтернів-бюджетників, а зараховано 14 осіб. Тобто спеціальності, яких галузь потребує найбільше, виявилися «оголеними».
Серед контрактників бажаючих обрати такі напрямки ще менше: з 524 випускників, які навчатимуться на контрактній основі, на сімейну медицину пішли лише 2 інтерни, педіатрію — 6, епідеміологію — 1, патологоанатомію — 2, а медицина невідкладних станів та інфекційні хвороби взагалі нікого не привабили.
ВЗ Нове Положення про інтернатуру передбачає інші правила гри, зокрема вибір місця працевлаштування за рейтингом випускників медичних вишів. Щось зміниться на краще?
— Це чудова ідея! І бюджетників, і контрактників розподілятимуть за єдиним рейтингом по всій Україні згідно з результатами іспиту «Крок 2». Тому зникнуть обмеження для бюджетників. Бо нині трапляються ситуації, коли контрактник, який вчився на «трієчку», йде працювати нейрохірургом, а бюджетник-відмінник на цю посаду «не проб’ється». Один лише приклад: нині в нашому закладі передбачено тільки 3 бюджетні місця інтернатури за престижним напрямком «Дерматовенерологія» (зрозуміло, що таке замовлення формуємо не ми), а на контракті їх 30. Відтепер усі випускники отримають рівні права, тому намагатимуться добре вчитися, аби опинитися на верхніх позиціях єдиного рейтингу.
Ще одна позитивна новація: передбачається, що кожен з інтернів зможе обирати по 3-5 спеціальностей за пріоритетами. Усе це підсумовується в рейтингу, і в електронній системі автоматично обраховується (корупційна складова відсутня), хто на яку спеціальність може потрапити в інтернатуру. Але проблема в тому, що в проекті нового Наказу МОЗ не передбачений механізм визначення можливостей бази стажування щодо підготовки певної кількості інтернів. За новим Положенням база стажування спільно із закладом освіти подає заявку на участь у прийомі інтернів. Виникає питання: cкільки інтернів вона може «замовити»? Де прозорість визначення цієї кількості?
Ми як навчальний заклад маємо знайти базу, котра відповідає певним вимогам і готова з нами співпрацювати. Проте коли не відомо, скільки інтернів вона може взяти, як зрозуміти, скільки таких баз нам потрібно, із ким укладати договори?
У 2020 році планується випуск майже 6500 лікарів, з них на стоматології за контрактом навчаються майже 98%, за спеціальностями «Медицина» та «Педіатрія» — близько половини. Чи по кишені державі забезпечити всім інтернам зарплату, відрядження на навчання, виплати керівникам інтернів на базах стажування, як передбачено в новому Положенні, а інтернам бюджетної форми навчання — ще й оплати за навчання на кафедрах? Тому я вважаю, що найслабшими ланками нового Наказу є положення про фінансову складову, про розрахунок місць для інтернів, про вимоги до баз.
Кількість баз стажування буде зменшено, отже, випускники медичних вишів влаштовуватимуться не на постійну роботу, а лише на 3 роки навчання в інтернатурі, тобто на посади лікарів-інтернів. Після цього вони будуть вимушені шукати нове місце роботи.
ВЗ А вимоги для таких баз, прописані в проекті Наказу, влаштовують?
— На жаль, їх переліку наразі не сформовано, а прописані до них вимоги викликають безліч питань. Наприклад, базою стажування з акушерства та гінекології визначається заклад, де приймають не менше 1200 пологів на рік і проводять не менше 300 оперативних втручань. Безперечно, це краще, ніж зараз, коли місцеві департаменти охорони здоров’я можуть вирішити, що інтерну цілком підійде для практичного опанування фаху будь-яка районна лікарня. Але й нові вимоги не зовсім відповідають проголошеним світовим стандартам. Бо з огляду на останні базою стажування має бути найсучасніший заклад, наприклад, перинатальний центр, де щорічно приймають щонайменше 6,5 тис. пологів. До того ж враховується, скільки пологів чи, скажімо, оперативних втручань певного профілю припадає не лише на заклад, а й на одного лікаря. Бо, приміром, коли це менше 100 пологів на рік, то що за вчитель із такого акушера-гінеколога? І який обсяг роботи дістанеться самому інтерну з подібним «завантаженням» персоналу лікарні? А скільки інтернів зможе підготувати пологовий будинок, котрий щороку приймає 5 тис. пологів? Зараз — 40-50, але чи це оптимальна кількість?
Наприклад, у Медичній школі Університету Північної Кароліни (США) щороку приймають 6 резидентів на підготовку за спеціальністю «Акушерство та гінекологія». Тривалість навчання становить 4 роки. Підготовку здійснюють на базі 2 медичних центрів, які пропонують понад 30 тис. амбулаторних відвідувань клініки, близько 7 тис. пологів, 5,5 тис. амбулаторних гінекологічних процедур, 1,04 тис. операцій. Резидентами опікується 29 викладачів і 10 сумісників на факультеті з підготовки резидентів.
Інший аспект. Оскільки в новому Наказі передбачено зменшення кількості спеціальностей для проходження інтернатури, спектр навчання за тим чи іншим фахом розширюється. Наприклад, інтерн за спеціальністю «Хірургія» впродовж 3 років повинен опанувати основи торакальної онкологічної, судинної, кардіо- та нейрохірургії, навчитися надавати хірургічну допомогу потерпілим у ДТП, при опіках, онкологічних захворюваннях, дітям. Зокрема, такі вимоги передбачені в підготовці хірургів у США: кожен із них має виконати певну кількість операцій, у тому числі дітям до 5 і до 12 років. А чи є така можливість у наших інтернів, наприклад, в обласній лікарні? Чи матимуть вони доступ до широкопланової підготовки або ж до онкологічних хворих, якщо в Україні існують окремі онкодиспансери?
ВЗ У запропонованому переліку компетентностей лікаряінтерна це враховано?
— По-перше, я вважаю, що цьому переліку не місце в згаданому Положенні. Вказані компетентності необхідно вписати в Примірний план підготовки лікарів-інтернів, який відповідно до нового Положення зобов’язане розробити МОЗ. По-друге, компетентності, прописані для українського інтерна, не дуже узгоджуються з європейськими та американськими аналогами. Наприклад, у США передбачено мінімальний перелік маніпуляцій, які має виконати майбутній акушер-гінеколог за 4 роки стажування. Це 200 самостійно проведених пологів (в Україні — 50 асистенцій під час пологів), 150 кесарських розтинів (в Україні — 50 асистенцій під час таких втручань і 5 самостійних операцій). У США інтерн має зробити 50 УЗД, в Україні ж не прописано жодного, бо вказане дослідження виконує спеціально підготовлений фахівець. При цьому від наших інтернів вимагають проведення 40 процедур зняття швів, стільки ж випадків участі в «інших гінекологічних операціях» і 50 процедур… визначення групи крові, що, як то кажуть, дещо з іншої опери.
Наразі у США роблять акцент на лапароскопічну хірургію, тому останнім часом змінили й мінімальний обсяг навичок для інтернів у цьому напрямку. Якщо раніше майбутній акушер-гінеколог за час навчання мав виконати 35 лапароскопічних втручань, то з 1 червня 2019 року — уже 70. На жаль, в Україні занадто мало лапароскопічних установок, аби можна було внести подібну вимогу до компетенцій інтерна. Тому її взагалі не прописали. Зате передбачено таку компетенцію, як «вміти зібрати і оцінити анамнестичні дані відносно загальних і специфічних функцій жіночого організму» (200 процедур). По суті, йдеться про звичайний огляд пацієнтки.
Перелік подібних компетентностей можна продовжувати, бо вони прописані на 5 сторінках (у США — на 2, чітко й конкретно, бо там, як і в країнах ЄС, зацікавлені в підготовці фахівця, котрий зможе працювати самостійно вже на другий день після закінчення інтернатури). На жаль, чинна типова програма навчання інтернів в Україні не готує їх до незалежної практики. Тому потрібно ліквідувати цю «слабку ланку» під час розробки нових типових програм, передбачених в оновленому Положенні.
ВЗ Хто затверджуватиме такі вимоги і відстежуватиме їх виконання інтернами?
— У США перелік мінімальних навичок, якими має оволодіти майбутній спеціаліст у тій чи іншій галузі медицини, затверджує Американська рада з вищої медичної освіти (ACGME). Вона також акредитує програми підготовки резидентів. Усі навички, які вони здобувають упродовж навчання, обов’язково обліковують. Нове Положення передбачає такий самий електронний облік в Україні — цю функцію має виконувати система еHealth, але необхідно розробити систему обліку й імплементувати її до інформаційної системи закладів охорони здоров’я. Коли в кожному медичному закладі вестимуть електронні історії хвороби, де буде вказано, хто виконує операцію чи іншу маніпуляцію, хто кому асистує, то автоматично можна буде відстежувати, яку роботу виконує кожен медпрацівник, у тому числі й лікар-інтерн.
В Україні типові програми підготовки лікарів-інтернів до 2017 року розробляло і затверджувало МОЗ. Потім українським медичним вишам подарували автономію в цьому питанні, але навряд чи таке рішення можна вважати правильним. Повинен бути розроблений стандарт підготовки, а заклад освіти може його дещо трасформувати під свої можливості. Тому в новому Положенні ці функції знову повернули Міністерству.
Виші використовуватимуть примірну програму, але зможуть коригувати її. Наприклад, у програму підготовки хірургів за бажання можна додати пластичну хірургію тощо. Критерієм якості підготовки інтернів мусить бути виконання ними мінімальної кількості процедур, затвердженої професійним товариством.
ВЗ Як сприймає медичний загал ідею подовження термінів навчання в інтернатурі?
— Усі розуміють, що іншого шляху немає. Бо коли орієнтуватися на вимоги директиви 2005/36/WE Європейського Парламенту та Ради Європи від 7 вересня 2005 року (редакція 15.04.2019 р.) про визнання професійних кваліфікацій, то базова медична підготовка лікарів в Україні практично відповідає європейським стандартам. Чого не скажеш про спеціалізовану медичну підготовку таких фахівців.
Наприклад, у додатку до згаданої Директиви вказана тривалість спеціальної підготовки за фахами: «Педіатрія» — 4 роки, «Хірургія» — 5 років, «Акушерство та гінекологія» — 4 роки, «Стоматологія» — 3. Тобто ми не дотягуємо до вказаних показників із встановленням 3-річного терміну для всіх спеціальностей, окрім стоматології.
Непокоїть інше: у новому Положенні значно скорочено освітню складову підготовки інтернів, котра передбачає обов’язкову роботу із хворими, симуляційне навчання тощо. Тобто, з одного боку, в Україні подовжили термін інтернатури, а з іншого — скоротили освітню складову. Це рішення відображає точку зору розробників Положення про те, що інтернатура — передусім робота. Але це не так. У Директиві ЄС інтернатура визначається як теоретична та практична підготовка лікаря.
Дійсно, у США більшість стажистів працюють у клініці не менше 80 годин на тиждень, але при цьому освітня складова їх підготовки становить 33%, бо всі добре розуміють: перш ніж допустити інтерна/резидента до хворого, його потрібно багато чому навчити! Не кажу вже про те, що у США вони отримують за свою роботу 40-50 тис. дол. на рік, а український лікар-інтерн — приблизно 4 тис. грн. Так, упродовж трьох років свого життя він має багато працювати, але ж зі знанням справи і з правом на гідну оплату праці.
Та про які світові стандарти ми взагалі говоримо, якщо освітня складова підготовки акушера-гінеколога в США становить 48 місяців, а в Україні, де раніше відводили 11 місяці (приблизно ті самі 33%, якщо врахувати різницю в термінах навчання), нині залишиться всього 9 місяців? А для стоматологів скоротили ще й термін навчання в інтернатурі — з 2 до 1 року. Відтак освітня складова такого навчання зменшилася із 8 місяців до 2! Такого не можна допускати, бо це не відповідає стандартам післядипломної освіти. Або ж потрібно змінювати додипломний етап підготовки лікарів-стоматологів.
ВЗ Хто виграє від скорочення освітнього компонента?
— Ніхто. Тим більше, що на вітчизняних базах стажування — обмаль симуляційних засобів навчання, а наставниками інтернів будуть швидше за все пересічні лікарі, які, можливо, просто не знайдуть достатньо часу для того, аби «морочитися» зі своїми підопічними. Зрештою, вони в цьому й матеріально не зацікавлені. Щоправда, у новому Положенні передбачено: якщо на базі стажування інтерну не забезпечили доступу до пацієнта чи до операційного стола, він може звернутися з проханням змінити її. Але чи не виявиться нова база такою самою?
Ідеальним варіантом була б наявність в Україні університетських лікарень. Тоді зникло б багато проблем: інтерни не почувалися б «чужими», їхніми наставниками булим б відомі у своїх галузях фахівці, гармонійно поєднувалися б наукова, навчальна й практична складові. Зарубіжний досвід це підтверджує.
ВЗ Хто і як оплачуватиме послуги з навчання інтернів в Україні?
— Існує припущення, що для цього створять окрему агенцію чи підрозділ у НСЗУ. У бюджеті закладу, який стане базою стажування інтернів, повинні бути передбачені відповідні кошти. Оплата за послугу стажування в базових закладах включає проїзд інтерна, його зарплату й оплату керівнику за роботу з лікарями-інтернами. Добре, що ці складові чітко прописані в новому Положенні, однак там не визначено, хто і як їх забезпечуватиме фінансово. Ці питання мають остаточно владнати МОЗ та Мінфін.
Світлана Тернова, “ВЗ”
