Важливість лікування артеріальної гіпертензії не викликає жодних сумнівів: згідно з офіційною статистикою, серцево-судинна патологія відповідальна за 65,8% усіх смертей у нашій країні. Але буквально слідом іде інший страшний діагноз — «Онкологія», у структурі захворюваності якої велику частку займає рак молочної залози. Згідно з результатами останніх досліджень, обидві загрози мають певний взаємозв’язок через широке застосування блокаторів кальцієвих каналів у хворих на артеріальну гіпертензію. Якщо ці дані отримають підтвердження, чинні рекомендації щодо призначення антигіпертензивних препаратів першої лінії можуть бути переглянуті.
Вовк в овечій шкурі
Відомо, що у групу ризику щодо раку молочної залози входять жінки у віці 45-50 років. І саме вони є основною «цільовою аудиторією» призначення блокаторів кальцієвих каналів. Вибір лікарів великою мірою зумовлений тим, що антагоністи кальцію (особливо тривалої дії) забезпечують так звані «плейотропні» ефекти. Зокрема, їм притаманні окремі властивості естрогенів, яких жінці бракує в період постменопаузи. Наприклад, в експериментальних умовах було доведено, що 17-бета-естрадіол в мікромолярних концентраціях здатний зменшувати вазоконстрикцію коронарних артерій завдяки механізму, аналогічному дії антагоністів кальцію: естрогени діють на ендотелій судин, безпосередньо зв’язуючись із ядерними естрогеновими рецепторами або змінюючи проникність клітинних мембран для іонів кальцію.
Окрім того, дослідники говорять про певні фармакодинамічні відмінності антагоністів кальцію серед жінок і чоловіків. Зокрема, концентрація ніфедипіну і верапамілу при внутрішньовенному введенні є вищою саме в жінок. Хоча жодні рандомізовані дослідження не встановили переконливих доказів гендерних відмінностей щодо кінцевих точок серцево-судинних захворювань при прийомі антагоністів кальцію.
На цьому тлі вже 20 років тривають наукові дискусії з приводу ролі, яку відіграють блокатори кальцієвих каналів у формуванні онкологічної патології. І опубліковані результати 12 досліджень справі не допомогли — навпаки, думки ще кардинальніше розійшлися, оскільки дані, отримані в 4 дослідженнях, вказували на наявність зв’язку між прийомом антагоністів кальцію і/або діуретиків і ризиком розвитку раку молочної залози, а у 8 інших дослідженнях такий зв’язок встановити не вдалося. Слід відзначити, що у цих роботах не враховували тривалість прийому препаратів, а також не оцінювали ефекти комбінованої терапії, яка сьогодні використовується у більшості випадків артеріальної гіпертензії.
Ризик, помножений на два
З точки зору об’єктивності підходу, цікавим є масштабне популяційне дослідження типу випадок-контроль, яке нещодавно проводилося у США.
Група дослідників на чолі з Крістофером Лі з Центру з дослідження раку імені Фреда Хатчінсона (Сіетл, США) вивчили дані більше 2,7 тис. жінок у віці від 55 до 74 років, щоб з’ясувати, чи існує зв’язок між довготривалим прийомом антагоністів кальцію та підвищенням ризику розвитку раку молочної залози у жінок в періоді постменопаузи. У 1907 пацієнток було діагностовано рак молочної залози (у 1027 — інвазивний лобулярний рак, у 880 — інвазивний протоковий рак молочної залози), 856 жінок увійшли до групи контролю. Близько 40% учасниць дослідження постійно приймали ті або інші антигіпертензивні препарати. В дослідженні також враховувалися дозування та схеми прийому антигіпертензивних препаратів, фактори ризику раку молочної залози, зокрема: генетична схильність, індекс маси тіла, вживання алкоголю, куріння тощо.
Окремо оцінювали ризики, пов’язані із застосуванням різних типів антагоністів кальцію. Зокрема, проводили диференційований аналіз даних щодо жінок, які приймали блокатори кальцієвих каналів короткої і тривалої дії, а також дигідропіридинові та недигідропіридинові препарати (див. таблицю).
Автори дослідження дійшли висновку, що у жінок, які регулярно приймали блокатори кальцієвих каналів протягом 10 і більше років, ризик розвитку раку молочної залози у середньому вдвічі перевищував такий у групі контролю (ризик розвитку інвазивного протокового раку молочної залози був вищим у 2,4 разу, лобулярного раку — в 2,6). При цьому були отримані дані на користь того, що вірогідність онкологічного захворювання є вищою у тих, хто приймає короткодіючі препарати. Зокрема, ризик розвитку інвазивної протокової карциноми збільшувався в 3,7 рази, інвазивної лобулярної карциноми — в 3,6 рази.
Проте, враховуючи порівняно рідкісні випадки застосування короткодіючих антагоністів кальцію, оцінити вплив тривалості їх прийому виявилося неможливим. Застосування препаратів недигідропіридинового ряду супроводжувалося збільшенням ризику розвитку як інвазивної протокової, так і інвазивної лобулярної карциноми на 60%, хоча статистичний аналіз показав можливість випадковості цих даних. Прийом дигідропіридинових антагоністів кальцію супроводжувався статистично значущим збільшенням ризику розвитку як інвазивної протокової (відносний ризик становив 3,0), так і інвазивної лобулярної карциноми (3,4). Вчені поки що не змогли встановити механізм взаємозв’язку між антагоністами кальцію і розвитком раку. Однією з основних гіпотез є порушення блокаторами кальцієвих каналів здатності клітин до апоптозу (запрограмованої клітинної смерті).
Натомість, довготривале застосування інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту супроводжувалося зниженням ризику розвитку раку молочної залози. Відносний ризик інвазивного протокового раку становив 0,7, а інвазивного лобулярного — 0,6, хоча і ці дані також не підтвердилися при статистичному аналізі.
Дослідниками не було встановлено взаємо-зв’язок між застосуванням жінками інших антигіпертензивних препаратів першої лінії (бета-блокаторів, діуретиків, антагоністів рецепторів ангіотензину II) і розвитком раку молочної залози. Крім того, не виявлено залежності ризику раку молочної залози від дозування, типу та схеми лікування.
У ході аналізу даних щодо застосування діуретиків окремо оцінювали ризики, пов’язані з прийомом тіазидних та нетіазидних діуретиків, але в обох випадках не було доведено, що вони є небезпечними з точки зору розвитку раку.
Несподіваний поворот
Але поки на один клас антигіпертензивних препаратів заведено «кримінальну справу» з позначкою «рак», інший, навпаки, відкрився з дуже перспективного боку.
Мова йде про бета-блокатори, які, згідно з результатами пілотного дослідження, проведеного британськими вченими з університету Ноттінгема, знижують ризик смертності від раку молочної залози, а також ефективно протидіють метастазуванню пухлинних клітин. В ході цього дослідження вчені відстежували долю 466 пацієнток, у яких було діагностовано рак молочної залози. З’ясувалося, що 43 із них отримували бета-блокатори щонайменш за рік до встановлення даного діагнозу. Ці пацієнтки в подальшому на 57% рідше стикалися з поширенням пухлинного процесу, а ризик смерті від раку молочної залози в цій групі знизився на 71%. Якщо масштабніші дослідження підтвердять правильність цих висновків, то життя сотень тисяч жінок вдасться врятувати. Окрім того, може виявитись доцільним призначення низьких доз бета-блокаторів жінкам середнього та старшого віку з метою профілактики раку.
В очікуванні панацеї
Звичайно, характер впливу згаданих препаратів на організм жінки поки що залишається на рівні гіпотез. Проте отримані дані є приводом до глибшого вивчення проблеми. Існує вірогідність, що це лише початок, і незабаром звичні схеми лікування артеріальної гіпертензії зміняться.
Підсумовуючи, можна було б згадати традиційне «Не зашкодь», і на цьому зупинитися. Але результати згаданих досліджень не тільки порушують питання раціонального використання ліків, вони також зачіпають глобальну тему життєздатності посимптомного підходу, який є основою західної медицини. Чи можна оцінити загальну картину і передбачити наслідки, концентруючись лише на одній патології? Це питання для дискусії світового масштабу.
Джерело: JAMA Intern Med. 2013;173(17): 1629-1637.
Ірина ШАТИНСЬКА, кандидат медичних наук, для «ВЗ», Марина ЧІБІСОВА, «ВЗ»
