Нейромодуляція: великі можливості методу проти порожніх кишень українців

Тисячоліття тому електрику вже застосовували для лікування болю. Відомо, що в імператора Тіберія був раб, який страждав від подагричного болю в коліні. Одного разу на березі, випадково наступивши на електричного ската, він переніс важкий шок. А через деякий час помітив, що біль став його менше турбувати. Природу цього феномена медицина використала згодом, коли з’ясувала, що пошкодження в нервовій системі самі по собі можуть ставати причиною хронічного болю. Тоді розпочався поступовий перехід від деструктивних операцій, таких як перетин нервів, до оборотних, модуляторних методів, зокрема нейромодуляції

Сьогодні в більш ніж 130 країнах світу щорічно виконуються сотні тисяч операцій зі стимуляції спинного і головного мозку. Пристрої, застосовувані сучасними нейрохірургами, за останні 40 років зазнали значних модифікацій, але ще є безліч невирішених питань у цій галузі, котра динамічно розвивається. Цій темі й була присвячена конференція «Інноваційні технології в Україні. Використання нейромодуляційних технологій».

Перший досвід імплантації нейростимуляторів

Вадим БІЛОШИЦЬКИЙ, доктор медичних наук, лікар-нейрохірург ДУ «Інститут нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова АМН України»:

— Сучасна нейростимуляція слабкою імпульсною електрикою на периферичну нервову систему є частиною нейромодуляції. Механізмом дії: непряма активація, яка спричиняє функціональні зміни, що приводять до контролю над симптомами і поліпшення якості життя. Нейромодуляція не усуває причини захворювання, але значно зменшує виразність симптомів. Біль і рухові розлади є першими показами до застосування методик нейромодуляцій. Метод зараз переживає дуже бурхливий розвиток і застосовується при великій кількості патологій — за ним потужне майбутнє.

Окремої уваги заслуговують програмовані системи стимуляції. Кожна з них складається з компонентів, що імплантуються в людське тіло, і зовнішніх. До першої групи належать електростимулятор, який до розряду батареї генерує електричний імпульс, що впливає на структури нервової системи, та електроди і подовжувачі. До другої групи — програматори, що дозволяють змінювати черезшкірно параметри роботи імплантованого нейростимулятора, і пульт пацієнта.

Параметрами стимуляції, які програмуються лікарем і пацієнтом, є амплітуда, ширина імпульса і частота в Гц, яка дає відчуття комфортності стимуляції. Існують два види електродів: перкутальні (вводяться через голку) і хірургічні (вводяться в епідуральний простір спинного мозку за допомогою малотравматичного методу). Після введення електродів завжди виконується період тестової стимуляції, коли пацієнт і лікар разом оцінюють відчуття і ухвалюють рішення про завершальний етап операції — імплантацію під шкіру нейростимулятора.

На сьогодні у нас є досвід шести операцій з використанням програмованих нейро­стимуляторів. Перша операція була найпростішою: видалення нейростимулятора, імплантованого хворій у Німеччині. Першим українським пацієнтом, якому було імплантовано нейростимулятор, став хворий із 20-річною «історією» після спино-мозкової травми. Чоловік скаржився на сильний стріляючий біль у нозі та нестерпний — у мошонці. Пам’ятаю, як, розповідаючи про це, пацієнт показав свої зуби, жувальні поверхні яких він стер, стискаючи під час нападів болю. Операція відбулася у 2010 році: ми встановили електрод і тестова стимуляція показала ефективність методу. Стимуляція протягом 2 годин вранці призводила до повної відсутності болю протягом наступних 10-12 годин, а у вечірній час — до відсутності болю протягом ночі, що дозволило нормалізувати сон. Разом із хворим ми вчилися програмувати систему, добирати параметри стимуляції, які потребували корекції в ході загоєння рани і формування рубця. За допомогою пульта пацієнт навчився індивідуально підбирати амплітуду й ширину електричних імпульсів, індивідуально пригнічуючи варіанти болю, які змінюються залежно від погоди та інших емоційних факторів.

Окремо хочу сказати про помпи для введення лікарських засобів. На сьогодні в Україні зареєстрована одна така система, що складається з помпи, яка програмується лікарем і пацієнтом, субдурального катетера, програматора і пульта. Для інтратекального введення використовуються міорелаксанти центральної дії, ціла панель протибольових препаратів, зокрема такі, що допомагають як при онкологічному, так і при неврологічному болю. Перевагою цього методу є доза, що відрізняється в 300 разів від дози перорального введення. Таким чином, побічні ефекти з боку шлунково-кишкового тракту і нервової системи значно менші. Методи доказової медицини довели: у приречених хворих при імплантації інтратекальної помпи (у разі досягнення адекватного знеболення) тривалість життя подвоюється.

На жаль, на сьогодні в Україні не імплантовано жодної інтратекальної помпи. В сусідній Грузії, наприклад, імплантовано 15 інтратекальних помп і цей метод користується великою популярністю. Проте у нас є три пацієнта, яким така імплантація проведена в інших країнах, та за якими спостерігаємо ми. Ці люди — наші громадяни, які потребують перепрограмування і заповнення помпи. Вони, на наш погляд, мають отримувати таку допомогу. Але першою нашою проблемою є відсутність препаратів для заповнення помп. Фармацевтичні компанії не починають реєстрацію задля продажу кількох десятків мілілітрів препарату на рік. Це, звичайно, стримує розвиток такого ефективного методу в Україні.

Чи є перспективи?

Віталій ЦИМБАЛЮК, академік НАМН України, професор, заступник директора ДУ «Інститут нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова АМН України»:

— У світі вже понад 85 тисяч пацієнтів з імплантованими системами глибинної мозкової стимуляції. Останнім часом щорічно виконується близько 10 тис. операцій і є всі передумови для того, щоб ця цифра збільшувалася. Глибинномозкова стимуляція широко застосовується в екстрапірамідальній патології, вона входить до стандартів лікування хвороби Паркінсона та дистонії. Звичайно, це тільки верхівка «айсберга» і на даний час ведеться ряд клінічних досліджень з приводу використання методики у широкому спектрі патологій (больові синдроми, психічні захворювання, апалічний синдром, порушення свідомості, хвороба Альцгеймера та, звичайно, епілепсія). Піонером у нейромодуляції при епілепсії є стимуляція блукаючого нерва. За такою методикою прооперовано вже 60 тис. пацієнтів у світі. Але залишаються певні дискусійні питання, а саме: чи є показами до використання методу фокальні резистентні напади, генералізовані напади та можливість використання в педіатрії.

Дослідження механізму стимуляції мозочка розпочаті у 40-х роках минулого століття. В 2005 р. були імплантовані чотири контактні мозкові електроди на поверхню мозочка. Через три місяці спостерігалося зменшення частоти генералізованих судом на 33%, через 6 місяців — 41%. Лікарі вважають, що суть механізму мозочкової стимуляції — у пригніченні клітин Пуркін’є. Але потрібні подальші дослідження на більшій кількості пацієнтів. Є спеціальна група пацієнтів — із двобічними епівогнищами, котрим як альтернативний метод може бути запропонована гіпокампальна стимуляція. В таких випадках спостерігається на диво позитивна динаміка у вигляді відсутності епілептичних нападів.

Зараз ініціюється два великих сліпих дослідження на великих вибірках, де буде проведено порівняння глибинної стимуляції із результатами резекційних операцій. Експериментально доведено: пригнічення чорної субстанції знижує реактивність епілепсії на моделях у тварин. Цікаві результати отримані в роботі з переднім ядром таламуса. Доведено, що його деструкція зменшує частоту епінападів. Виходячи з цього, у 2010 році було проведено масштабне дослідження і після 3 місяців «сліпої» фази зменшення нападів складало 40%. Через рік цифра збільшилася до 56%, а частина пацієнтів узагалі їх позбулася. До речі, скроневі напади відреагували краще, ніж позаскроневі.

Один із новітніх напрямків стимуляції — респонсивна стимуляція. Принцип її у так званому «відкритому ланцюгу». Глибинний або кірковий електрод ім­плантується фактично у вогнище епілепсії і має здатність зчитувати характеристики ЕЕГ. Окремо є мікрочіп, який аналізує ці дані, і при виникненні передвісників нападу генерується електричний імпульс, що пригнічує виникнення судом.

Великий депресивний розлад, за даними ВООЗ, скоро стане одним із найбільш інвалідизуючих факторів. Відомо, що близько 30% пацієнтів залишається резистентними до адекватної терапії. Метод глибинної мозкової стимуляції дозволяє перервати патологічну імпульсацію. Такі результати отримані у 50% хворих, а стійкої ремісії досягнуто у 35% пацієнтів. Від обсесивно-компульсивного розладу страждає 2% людської популяції, 40% таких хворих є непрацездатними і 30% — резистентними до терапії. Гіпотетичний патогенез розладу у тому, що симптоми виникають, коли кортико-стріато-кортикальний шлях пригнічено. Прикладання електродів до певних точок дозволяє зменшити ступінь вираженості синдрому.

Надзвичайно важливий напрямок — лікування хвороби Альцгеймера. Сучасні препарати оптимістичних результатів не показують. На ранніх етапах розвитку хвороби спостерігається зниження метаболізму глюкози у скроневих ділянках, що є пре­диктором виникнення когнітивних порушень. Глибинна стимуляція дає цікаві результати і стабільні зміни.

Надихають результати лікування пацієнтів із апалічним синдромом. 14 із 21 прооперованих відновили когнітивні функції. Отже, цей напрямок є надзвичайно перспективним і приречений на розвиток та подальші дослідження.

Можливості глибинної мозкової стимуляції

Костянтин КОСТЮК, нейрохірург, лікар вищої категорії, кандидат медичних наук, ДУ «Інститут нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова АМН України»:

— Перша стереотаксична функціональна операція була зроблена 50 років тому. П’ять років тому на сучасному стереотаксичному оснащенні проведено першу термоталамотомію хворому з паркінсонізмом — із того часу почалася ера сучасної функціональної нейрохірургії в Україні. Радіохірургічні операції з використанням гамма-ножа розробив і впровадив шведський вчений Ларс Лекселл. Метод операцій за допомогою гамма-ножа базується на доставці до попередньо визначеної в мозку цілі гамма-хвиль невеликої інтенсивності з 201 радіоактивного джерела. Ці хвилі концентруються у зазначеній мозковій мішені, при цьому анатомічні структури голови і мозку, які знаходяться по ходу гамма-променів, а також ті мозкові утворення, що межують з патологічним вогнищем, лишаються неушкодженими. Операції гамма-ножем можуть виконуватися на глибинних структурах мозку, доступ до яких із використанням сучасного мікроінструментарію може супроводжуватися значною травматизацією оточуючих життєво- або функціонально-важливих мозкових структур. Галузь розвивається дуже активно і протягом наступних 5 років було прооперовано більше 500 хворих із екстрапірамідальними гіперкінезами. Майже 90% таких хворих мали хворобу Паркінсона. Актуальність впровадження даної методики обумовлена тим, що в Україні на хворобу Паркінсона страждає близько 70 тис. людей, 2/3 з них, за даними сучасних епідеміологічних досліджень, — на важку форму (3-4 стадії). Незважаючи на використання сучасних дофамінових агоністів, суттєвого покращення досягти не вдається.

Паркінсонізм є хронічним прогресуючим захворюванням головного мозку з дегенера­цією нігростріарних нейронів та порушенням функції базальних гангліїв. Питання хірургічного лікування при паркінсонізмі постає за прогресуючого протікання хвороби, наростаючої соціальної дезадаптації, недостатньої ефективності або неефективності медикаментозного лікування, а також за появи побічних ефектів після прийому специфічних медикаментів. Є декілька методів хірургічного лікування паркінсонізму, зокрема вентро-латеральна таламотомія, палідотомія, глибинна мозкова стимуляція (частіше глибинні електроди встановлюють у субталамічне ядро та у внутрішню бліду кулю — Gpi).

Окрім цього, близько 10 тис. хворих в Україні страждає на дистонію. Більшість — із первинною торсійною дистонією, у яких захворювання починається у молодому віці, має прогресуючий перебіг і не корегується медикаментозно. Такі пацієнти мають надзвичайно низьку якість життя, вони дезорієнтовані у суспільстві, що призводить до розвитку психічно-емоційних розладів. Це клінічний синдром, який характеризується повільними мимовільними рухами в різних частинах тіла, зміною м’язового тонусу та патологічними позами. Вона може бути первинною — генералізованою та локальною, а також вторинною (посттравматичною, постінсультною, інтоксикаційною). При лікуванні дистонії використовуються як медикаментозні методики (внутрішньом’язове введення ботоксу), так і хірургічні, зокрема: периферична денервація, стереотаксичні операції (таламотомія, палідотомія). У відділені функціональної нейрохірургії Київського інституту нейрохірургії виконуються три групи оперативних втручань: перша група — радикотомія С1–С3 рухових і чутливих корінців спинного мозку та інтрадуральний перетин висхідних гілок додаткового нерва з двох боків, невротомія додаткового нерва на шиї; друга група — стереотаксичні кріодес­трукції підкіркових утворень (в основному оральних вентральних ядер зорового бугра); третя група — різноманітні комбінації операцій перших двох груп.

Найбільш поширеним мініінвазивним методом хірургічного лікування епілепсії також залишаються стереотаксичні операції. Результати стереотаксичного лікування епілепсії вперше опублікував Spiegel (1958). При таких операціях перевага надається деструкції глибинних структур скроневої частки. Стереотаксичні операції мають ряд переваг. Насамперед, це їх низька травматичність, а також низький ризик розвитку психічних розладів, які зустрічаються при резекційних операціях. Під час таких втручань виконується деструкція лише визначених структур, можна ввести глибинні електроди у попередньо заплановані структури. Це забезпечує широкі можливості для діагностики та локалізації епілептогенного вогнища, надає можливість використовувати різні нейрофізіологічні дослідження. При скроневій епілепсії, яка супроводжується психоемоційними та інтелектуальними розладами, частіше виконується деструкція мигдалевидного комплексу.

Але для подальшого розвитку галузі в Україні, по-перше, необхідно придбати нову стереотаксичну систему, яка надасть можливість ефективно проводити як термодеструкцію, так і операції з імплантації електродів. По-друге, враховуючи вартість матеріалів, які в середньому в Україні коштують 20 тис. у.о., без державної підтримки широке впровадження методики неможливе. Наприклад, у Білорусі завдяки державній підтримці в рік виконують мінімум 30 глибинних нейростимуляцій. Тому ми намагаємося зробити все, щоб нейростимуляція була включена в загальнодержавну цільову програму хоча б на наступний рік. Також необхідне створення реєстру хворих, що потребують такого виду лікування (за нашими даними на даний час в Україні таких пацієнтів 1500 лише з екстрапірамідальними розладами) та науково-практичного навчального центру по нейромодуляції.

Новітні технології в нейрореабілітації

Олена ЖАРОВА, кандидат медичних наук, завідувачка відділення нейрореабілітації, відновної терапії та фізіотерапії РНХІ ім. А.Л. Полєнова (Санкт-Петербург):

— За період з 2007 по 2012 рік в Інституті ім. А.Л. Полєнова пролікувалося і потрапило до нас у відділення на реабілітацію 1173 пацієнта з пошкодженнями на рівні головного мозку, 177 — на рівні спинного, 417 — з ушкодженнями периферичних нервів, 511 — черепних. Причинами пошкоджень були травми ЦНС, пухлини, порушення мозкового кровообігу, судинні мальформації та перинатальна патологія у дітей.

Пацієнтам із центральними парезами надавалося лікування із застосуванням транскраніальної магнітної і електростимуляції. Багаторівнева магнітна й електростимуляція включає в себе транскраніальну магнітну стимуляцію уражених кіркових центрів, магнітну стимуляцію спинномозкових корінців і електростимуляцію дистального відділу аналізатора.

Транскраніально низькочастотним магнітним полем працювали по руховій корі, відповідно до зон Пенфілда. Час впливу 1-2 хвилини, величина магнітної індукції від 1 до 3 Тл, частота 0,1-0,15 Гц. Після цього по 1-2 хвилини (низькочастотно і малими дозами) ми працювали на рівні шийних і попереково-крижових потовщень спинного мозку та відповідних сплетінь. Індуктори обов’язково накладалися на великі м’язи і нерви. При центральних паралічах і парезах проводилася магнітна стимуляція великих м’язів: розгиначів на верхніх кінцівках і згиначів на нижніх. Індукція 0,5-0,7 Тл, частота 0,3-0,5 Гц, 1-2 хв на поле. Курс 10-20 процедур, щодня або через день.

У пацієнтів з ураженням спинного мозку ми впливали імпульсним магнітним полем на ділянку уражених сегментів хребта, а також у проекції нервових стовбурів і на паретичні м’язи. Індукція 1-2 Тл, частота 0,15-0,3 Гц, 1-2 хв на поле. Курс 10-20 процедур. При периферичних паралічах і парезах транскраніальну магнітну стимуляцію не проводили, впливали тільки на зону сплетінь, м’язів і нервів.

Функція лицьового нерва оцінювалася за допомогою спеціальної шкали Хауса-Бракман. У середньому поліпшення функції мімічних м’язів відбувалося на 1-2 ступені. Від тяжкої дисфункції (ледь помітних рухів лицьової мускулатури) до середньотяжкої і помірної, коли починали закриватися очі і під час прийому їжі не виливалася рідина. При середній дисфункції вдавалося довести силу м’язів обличчя до легкої слабкості, що виявлялася при детальному обстеженні.

Ефективність відновного лікування нейрохірургічних хворих із різними рівнями ураження значно підвищується при ранній реабілітації з використанням методу багаторівневої магнітної і електростимуляції. Ми її оцінювали за даними ЕЕГ: у всіх хворих вкорочувався латентний період, спостерігалося поліпшення провідності по дузі кліпального рефлексу. Окремо оцінювали ступінь життєдіяльності за шкалою Бартела (до лікування і після) по центральному і периферичному неврону і периферичних нервах. У всіх був зафіксований позитивний результат.

Тетяна ПРИХОДЬКО, «ВЗ»