Непереносимість глютену без целіакії: як діагностувати і лікувати?

Сучасна медицина має досить переконливу доказову базу щодо патогенезу, діагностики і лікування доволі тяжкої за своїми наслідками патології – целіакії. Проте головне питання: як відрізнити її від інших глютензалежних станів?

Про найсучасніші стандарти діагностики відповідно до останньої версії рекомендацій Європейської спілки вивчення целіакії розповідає її учасниця – Олена Губська, доктор медичних наук, професор, завідувачка кафедри терапії, інфекційних хвороб та дерматовенерології післядипломної освіти Національного медичного університету імені О.О. Богомольця.

НГБЦ – перебіг і симптоми захворювання

Олена ГУБСЬКА, доктор медичних наук, професор, завідувачка кафедри терапії, інфекційних хвороб та дерматовенерології післядипломної освіти Національного медичного університету імені О.О. Богомольця

Непереносимість глютену без целіакії (НГБЦ) – одне з трьох захворювань спектру глютензалежних станів. Патологія, про яку піде мова, має й іншу, більш звичну назву – глютенова гіперчутливість.

Це стан, який характеризується несприятливими симптомами після споживання людиною злакових. За перебігом він дуже подібний до синдрому подразненої кишки(СПК). Відрізнити глютенову гіперчутливість від СПК на першому етапі, здається просто – досить виключити з раціону харчування людини продукти, що містять глютен. Якщо стан здоров’я покращився і зникла неприємна симптоматика, лікар може з великої долею вірогідності мати підозру щодо наявності якогось виду  несприйняття глютену або ширше – злакових. На сьогоднішній час добре вивченими та відомими вважаються три патологічних стани, пов’язаних з несприятливими реакціями, що виникають на тлі споживання злакових: целіакія, НГБЦ та алергія на злакові чи пшеницю.

Для діагностики саме НГБЦ необхідно виключити, таким чином, два діагнози: целіакією та  алергію на пшеницю.

Цікаво, що виникнення НГБЦ пов’язане не лише з глютеном, а й з іншими факторами, вивчення яких досі продовжується. Один з них – інгібітори амілази-трипсина (ATI) – фактори захисту рослин та фруктани (багаті на ферментовані олігоди-моносахариди та поліол або FODMAPs (коротколанцюгові вуглеводи, що погано і не повністю всмоктуються в тонкому кишківнику людини і призводять до підвищеного газоутворення), які є компонентами пшениці та інших глютеновмісних і неглютенових речовин.

Незважаючи на схожість симптоматики глютенасоційованих захворювань, вони мають різний перебіг. Приміром, несприйняття глютену проявляється менш агресивними симптомами, аніж целіакія (поза лікуванням), адже не має сильної спадкової основи, тож не пов’язується з важкою мальабсорбцією або злоякісними новоутвореннями. Хоча й при целіакії на тлі терапії частота злоякісних ускладнень зменшується і досягає такої ж, як у решти популяції без целіакії.

Крім того, целіакія як аутоімунне захворювання асоціюється з іншими аутоімунними хворобами, наприклад, аутоімунним тиреоїдитом. Для несприйняття глютену таке менш характерне.  

Поширеність целіакії складає 1% населення планети, алергія на пшеницю – це 0,1% загальної популяції. Щодо НГБЦ точних даних немає: у деяких джерелах називається цифра 16%, але таких пацієнтів може бути значно більше.

Ще одна відмінність глютенової гіперчутливості – для целіакії існують чіткі лабораторні маркери, за якими лікар може встановити діагноз, так само і для алергії на пшеницю, а от для несприйняття глютену без целіакії такого «інструменту» немає.

Патогенез непереносимості глютену без целіакії

Про захворювання, яке уражає багатьох людей, значно погіршуючи якість їхнього життя, наразі відомо не так багато. Ми знаємо, що тригером для целіакії є глютен, а от для НГБЦ цю роль виконує ціле розмаїття патологічних процесів. Якщо при целіакії відомі два гени, що обумовлюють захворіє людина чи ні, то для несприйняття глютену без целіакії ці гени не мають такого значення. Але всі ми вирізняємося поліморфізмами генів: наш метаболізм, темперамент, інші особливості, у тому числі й сприйняття злакових, різні. Реакція на тригер –дієтичний глютен чи злакові – ініціюється в основному впливом на епітелій кишечника, що призводить до імуно та/або неімуно-опосередкованих несприятливих реакцій. Відсутність доказів участі Т-клітин і можливий внесок з боку toll-подібних рецепторів, що пов’язані із виникненням реакцій запалення (приміром, TLR-1, TLR-2), наводять вчених на думку, що НГБЦ може регулюватися швидше вродженою, аніж адаптивною імунною відповіддю. До того ж не виключено, що глютенова гіперчутливість формується під впливом змін у мікробіомі кишківника, пов’язаних із вживанням клейковини.

Що в пшениці провокує тяжкі форми непереносимості глютену

Будь-яка жива структура, і рослина не є виключенням, протягом еволюції набуває певних фактори захисту від впливу навколишнього середовища (тварин, паразитів тощо). Як з’ясувалося, в пшениці цю місію виконують інгібітори трипсина та амілази (ATI), що до того ж є ще й сильними стимуляторами вроджених імунних реакцій, перш за все, стимуляції toll-подібних рецепторів 4 (TLR4) моноцитів, макрофагів і дендричних клітин. Цей процес супроводжується вивільненням в кровотік низки цитокінів (інтерлейкіну-8 – фактора некрозу пухлин – TNF) як у здорових осіб, так і у пацієнтів з целіакією і особливо у людей з несприйняттям глютену без целіакії.

АТІ – це рослинні білки, що пригнічують ферменти звичайних паразитів (борошняних черв’яків і клопів, що живуть у пшениці), а також відіграють важливу роль у метаболічних процесах, що відбуваються під час розвитку насіння і варіюються між сортів. Ці варіації впливають на експресію білка, його доступність та екстрагованість. Дослідження in vitro та in vivo показали: АТІ пшениці індукують вроджені імунні відповіді, які включають активацію комплексу TLR4 моноцитами, макрофагами та дендридними клітинами.

Наразі існує гіпотеза про те, що АТІ можуть бути тими самими довгоочікуваними індукторами вродженого імунітету у пацієнтів з целіакцією або НГБЦ. Важливо усвідомлювати кількість АТІ – це 2-4% від загального білка у сучасній пшениці, а з глютеном ця частка складає вже 80-90%!

Відомий імунолог Кахехара Шуппон (Kahehara Shuppan, Japan), який займається проблемами целіакії й отримав велику кількість нагород за досягнення у вивченні цієї проблематики, вважає: «АТІ складають до 4% загального білка пшениці і мають високу стійкість до кишкового травлення відповідно до їх дозозалежної функції в якості ко-стимулюючих молекул в адаптивному імунітеті при целіакії. Вони ймовірно відіграють свою роль й у розвитку інших імуно-опосередкованих захворювань в/ та поза шлунково-кишковим трактом. Отже, АТІ можуть бути основними кандидатами-винуватцями тяжких форм глютенової (пшеничної) чутливості».

У пшениці взагалі не дуже добра слава – незалежно від наявності целіакії чи інших патологій вона може бути причиною найрізноманітніших реакцій в організмі людини. Перш за все, так звані компоненти FODMAPs – фруктани – запускають комплекс реакцій, пов’язаних з синдромом подразненої кишки (СПК), і навіть іноді викликають серйозну осмотичну діарею.

Інший не менш агресивний фактор – глютен, відповідальний за різноманітні реакції, вираженість яких залежить від генетичних особливостей (поліморфізмів) індивідуума. Отже одна людина може абсолютно «безкарно» їсти все, у іншої на ті ж самі продукти виникає алергія, є такі, у кого спостерігатиметься цілий «букет» симптомів – від шлунково-кишкових до алергічних реакцій, а хтось захворіє на целіакію. Тож, глютен відповідає за величезну кількість реакцій: з боку лімфоцитів, вивільнення медіаторів запалення, синтез певних антитіл, на які ми посилаємося під час діагностики целіакії або несприйняття глютену, еозинофільну інфільтрацію (тобто, алергічну реакцію).

АТІ, своєю чергою, відповідають і за появу запальної реакції Т-клітинної ланки імунітету.

Діагностика НГБЦ

В Рекомендаціях 2019 року чітко прописано, що сьогодні не існує конкретних біохімічних, імунологічних або гістопатологічних маркерів для діагностики несприйняття глютену без целіакії, що, безумовно, ускладнює діагностику. Таке діагностичне припущення можна робити, якщо у пацієнта є будь-які скарги на:

• роботу шлунково-кишкового тракту (здуття, діарея або закрепи, раннє насичення після їжі, незадоволення після акту випорожнення та будь-яка інша симптоматика, подібна до синдрому подразненої кишки);
• ураження шкіри по типу алергічних або псевдоалергічних (кропив’янка);
• перепади настрою, головний біль та інші неврологічні симптоми, які не пов’язані з іншою патологією.

Ці симптоми за відсутності типової для целіакії реакції і алергії на пшеницю у той момент, коли ці пацієнти ще не виключили зі свого раціону злакові, має наштовхнути лікаря на діагноз НГБЦ. На жаль, більшість з цих пацієнтів вже знаходяться на GFD-дієті (безглютенова дієта), тож доводиться вдаватися до провокації – повернення до раціону продуктів, що містять глютен.

Алгоритм діагностики НГБЦ

Крок 1

Повна клінічна і лабораторна оцінка для виключення або підтвердження целіакії та алергії на пшеницю (пацієнт має перебувати на глютеновій дієті). Якщо є серйозні підозри на целіакію, варто виконати біопсію дванадцятипалої кишки. За низької вірогідності целіакії (Marsh 0-1) лікар може переходити до наступних етапів діагностики:

• встановити початкові симптоми (коли пацієнт ще вживав глютенвмісні продукти);
• слідкувати за GFD не менше 6 тижнів;
• переоцінити симптоми.

Крок 2

Провокації глютеном потребують пацієнти, які вже знаходяться на GFD-дієті і добре на неї реагують. Відповідно до Рекомендацій, для провокації у дорослих застосовують звичайний хліб, у дітей – поступове додавання глютену (аби дитина не відчувала смак випічки).

Далі в ідеалі необхідно провести повторні серійні аналізи.

Всі три види глютензалежних реакцій відрізняються за клінічними, біологічними, генетичними та гістологічними особливостями, що дозволяє провести диференційну діагностику. Скарги можуть бути дуже різноманітними, а кожна клінічна картина, з якою звертається до лікаря пацієнт – абсолютно унікальною. На діаграмі, наведеній нижче, видно, як перетинаються між собою різні глютензалежні реакції.

При наявності у хворого алергії на пшеницю (ПА) іноді досить типових клінічних алергічних проявів, аби з високою долею вірогідності відрізнити алергію від двох інших видів глютензалежних захворювань.

Виявлення специфічних біомаркерів ПА та целіакії – перший крок в непростому діагностичному процесі, який повинен включати генетичне дослідження і морфологічний аналіз слизової оболонки тонкої кишки. Тож, після виключення целіакії і ПА у людей, які встановили зв’язок між появою несприятливих симптомів і вживанням глютенвмісних продуктів, можна запідозрити НГБЦ.

Лікування НГБЦ: чи варто виключати з раціону хліб і макарони?

Майбутні дослідження повинні вивчити генетичний фон, гістологічні характеристики, сприйнятливість і фактори ризику для НГБЦ, а також розробити надійні маркери захворювання, що вірогідно вплине на терапію цієї недуги.

Сьогодні ж лікування глютензалежних захворювань засноване на виключенні небезпечних продуктів з раціону хворого. Наразі на світовому ринку їх існує безліч – вони позначаються спеціальним міжнародним маркуванням у вигляді перекресленого колосу пшениці. Адже хворі на целіакію мають дотримуватись найсуворішої довічної агліадинової дієти.

GFD-дієта допомагає позбавитися кишкових і позакишкових симптомів й при інших глютензалежних станах. Але! Ця дієта при НГБЦ не має бути такою ж суворою, як при целіакії, коли не можна вживати жодного міліграму пшеничного борошна та слід уникати іншого глютенового навантаження, аж до повної його відсутності.

Рекомендації Європейської спілки вивчення целіакії щодо НГБЦ

1. З кишковими/позакишковими скаргами та відсутністю целіакії і ПА (сильна рекомендація, помірний рівень доказовості).
2. Необхідні обстеження (на глютенвмістній дієті) та HTL-DQ-типування (сильна рекомендація, помірний рівень доказовості).
3. Діагноз НГБЦ виключений в осіб, у яких не спостерігається симптоматичного поліпшення після 6 тижнів безглютенової дієти (сильна рекомендація, помірний рівень доказовості).
4. Дієта може бути менш суворою, аніж при целіакії.
5. Пацієнти з негативною провокаційною пробою мають бути обстежені на предмет можливих причин виникнення симптомів, подібних до СПК (умовна рекомендація, низький рівень доказовості).

Тетяна СТАСЕНКО, «ВЗ»