Із першого дня старту реформ у визначених законом пілотних регіонах на найвищому рівні заявили: решті областей належить не лише пасивно спостерігати за тим, як приживаються нововведення, а й приступати до «щеплення» реформ на своїй території. І одразу точки зору на таку пропозицію поляризувалися. Одні відповіли: завжди готові, бо з нетерпінням очікували, давно обдумували, раді старатися. Інші заперечили: експеримент є експеримент і не потрібно стрибати у його вир усім одразу та ще й наосліп, доки не зроблено висновків, не враховано помилок. А поки точаться суперечки, процес набирає обертів – хтось рапортує, хтось гальмує, але бодай на рівні первинної ланки охорони здоров’я зміни відбуваються на території всієї країни. Час покаже, чиї аргументи виявляться істиною. Але вже зараз варто прислухатися до думки один одного, приймати виважені рішення і шукати «царський шлях» розв’язання проблем.
Про те, як відбуваються реформи у непілотних регіонах і чи враховують вони досвід першопрохідців – наша розмова з начальником відділу профілактики та первинної медико–санітарної допомоги Департаменту лікувально–профілактичної допомоги МОЗ України Костянтином НАДУТИМ.
– Чи є доброю ознакою те, що всю країну накрила «хвиля» від експерименту у пілотних регіонах?
– Одразу хочу зазначити, що слово «експеримент» для визначення реформ у пілотних регіонах абсолютно не підходить. Експеримент – це коли ми достеменно не знаємо, що робимо, однак пробуємо. На сьогодні ми знаємо, що потрібно робити в охороні здоров’я, всі ці моделі відпрацьовані на різних пілотних майданчиках в Україні. Експериментували ті, хто розпочинав зміни у 1998, 2000, 2004 роках – тоді не було відповідної нормативної бази, громади брали на себе всі ризики і на власному досвіді або отримували позитив, або набивали гулі. Тому реформи в пілотних регіонах – не експеримент, точнішим є поняття «впровадження нової моделі організації медичної допомоги». А експерименти відбуваються там, де не зважають на законодавство, де припускаються помилок через некомпетентність. Зрештою, за нинішніх обставин ризикованим експериментом є навіть бездіяльне очікування на остаточне завершення роботи у пілотних регіонах та її результатів. Ми – не винахідники і не піонери на шляху реформування, тому не експериментуємо, а беремо за зразок готові, перевірені у світі моделі з поправкою на наші можливості.
– Тож повсюдне й активне створення центрів первинної медико-санітарної допомоги – це не спонтанний процес?
– Зміни структури первинної медичної допомоги у непілотних регіонах – це частина Національного плану
дій, затвердженого указом Президента України, відповідно до якого до кінця 2012 року в усій Україні має бути створено 80% від загальної кількості ЦПМСД. Належне функціонування держави передбачає дисципліну та виконання рішень, прийнятих на державному рівні. Втім, хочу відзначити, що це завдання дуже складне для виконання у такі стислі терміни. Також визнаймо, що мав місце певний поспіх під час створення ЦПМСД у пілотних регіонах. Але це відбувалося в умовах неповністю сформованого нормативного поля, некоректно визначених пропорцій фінансування первинного і вторинного рівнів, що призвело до певних викривлень суті проголошених змін. Зараз ці помилки доводиться виправляти. Щоб уникнути їх повторення у непілотних регіонах, необхідно дуже зважено підходити до перебудовного процесу, ретельно вивіряти наміри з законодавчою та нормативно-методичною базою, радитися.
– Перебудова – тяжка робота?
– Набагато складніша, ніж праця у звичному режимі. Керівники якось призвичаїлися справлятися з повсякденними проблемами навіть в умовах нестачі фінансів, медикаментів, кадрів тощо. А от новий процес, що вимагає нестандартних розв’язань, потребує постійної рефлексії. Приміром, для створення ЦПМСД достатньо півроку. Але для цього повинні активно працювати всі ланки управління, щоб не лише давати вказівки і встановлювати терміни їх виконання, а й уважно спостерігати, роз’яснювати, радитись, як зробити краще. Алгоритм дій зі створення ЦПМСД розписаний, надісланий у регіони. МОЗ надало методичні рекомендації щодо модернізації мережі ПМД, але почасти рядові службовці і навіть керівники на місцях не володіють їх змістом. Можливо, вважають, що їхніх знань і досвіду вистачить для проведення будь-яких реформ і діють на власний розсуд. Нікого не хочу ображати, але такого досвіду майже ні в кого немає. І намагання робити реформи з таким баченням нагадує спробу втиснути старі мозолі у нові чоботи. Що простішим видається завдання, то більше дров можна наламати. Варто пам’ятати про це і керівникам на місцях.
– А чи мають вони юридичні підстави для реформування, яке поки що узаконене лише в «пілотах»?
– А як же створювали ЦПМСД в багатьох регіонах країни ще до виходу законів та указів Президента України? Керівники, які дивилися вперед і усвідомлювали свою відповідальність, шукали оптимальні й ефективні розв’язання. Нагадаю, що перший такий центр створено у 2004 році в м. Комсомольську на Полтавщині, і саме з цього часу можна починати відлік формування первинної допомоги як підсистеми галузі охорони здоров’я. Крім того, за останні півроку Міністерство напрацювало низку документів (примірний штатний розпис, положення про ЦПМСД, табель оснащення тощо), тепер існує комплексна нормативна база, яка не лише уможливлює створення ЦПМСД, а й допомагає налагоджувати їх повноцінне функціонування.
– Невже не виникатиме проблем?
– Найбільшою проблемою є психологічна складова сприйняття реформ. Передусім із боку медичних працівників та й і з боку населення. Більшість із нас змін не любить, навіть якщо це стосується зміни місця розташування робочого кабінету.
– Або коли втрачають заробіток, переходячи з посади головного лікаря на посаду завідувача…
– Міністерство забезпечило унормування положення про збереження рівня заробітної плати головних лікарів амбулаторій і дільничних лікарень, які змінили статус на завідувачів амбулаторій. І це незважаючи на фактичне
зменшення обсягів роботи і відповідальності цих керівників, зокрема у сфері фінансово-економічної діяльності.
Якщо цього моменту не дотримано – це прояв місцевого волюнтаризму, якому можна покласти край через адміністративне чи судове втручання. Що стосується підвищення доходів простих лікарів, то суттєву різницю вже відчули ті, хто обслуговував значно більшу за нормативну кількість населення. Для решти зміни не такі
відчутні. Але слід зважити на те, що відбуваються лише перші кроки впровадження нової системи оплати праці, яка є безпрецедентною у бюджетній сфері. Є складності запровадження оплати за якість. Жорстко постало питання потреби запровадження реєстру пацієнтів та системної інформатизації статистичного обліку. Сьогодні йде напружена робота по розв’язанню цих питань. Наступна проблема – зацікавленість та управлінська майстерність керівників закладів, яка часто «кульгає», щойно справа потребує нового бачення і внутрішньої перебудови. Безперечно, «вічною» проблемою є фінансова складова. Реформи – це ремонт. У нас відбуваються глибинні реформи, тобто капітальний ремонт. Ми фактично будуємо нову систему.
– І скільки коштує «капітальна» реформа?
– Найголовніші зміни спрямовані на підвищення ефективності системи охорони здоров’я, а ефективність, як відомо, – це співвідношення між видатками та результатом. І цей результат залежить від того, як використовують кошти. Хоча би скільки грошей було, їх можна «закопувати в землю», а можна вкладати з розумом. Чи ефективна величезна поліклініка, до якої бабуся добратися не може? Ні. А от у мікрорайонах Києва, де створено сімейні амбулаторії, вже на 17% збільшилася кількість пацієнтів, які вперше відвідали лікаря із власної ініціативи. А потужна, але «далека» поліклініка – це візити до лікаря лише у разі крайньої потреби, це «зайві» виклики «швидкої», невиправдана госпіталізація. У більшості європейських країн, наприклад, немає випадків госпіталізації з приводу бронхіальної астми, бо там працюють первинна ланка і школи здоров’я. Це результат, якого можна добитися за невеликих видатків. Адже якби було достатньо коштів, питання ефективності галузі не стояло б так гостро і за реформу ніхто б напевно і не взявся. Якщо не помиляюся, реформу первинної ланки в Узбекистані розпочали при фінансуванні галузі охорони здоров’я у розрахунку $8 на душу населення. Світові фінансові структури надали їм підтримку саме тому, що країна склала чіткий план і послідовно формувала ефективну систему охорони здоров’я. Україна ж має $120 на душу
населення. А от ефективність використання коштів у галузі низька, структура медичної допомоги нераціональна.
– І все ж, чи отримають «не пілотні» реформи таку ж фінансову підтримку, як і «пілоти»?
– ВООЗ визначила, що надання медичної допомоги на первинному рівні є найдешевшим, але створення ефективної системи ПМД потребує значних інвестицій. Для України, за розрахунками, це понад 12 млрд грн. Це величезна сума, особливо в умовах фінансово-економічної скрути. Виділення перших 327 млн грн на підтримку розвитку ПМД – ознака чіткого усвідомлення надвисокої медичної і соціально-політичної ефективності такої інвестиції, яка значно вища, ніж вкладення у будь-які інші медичні технології. Тепер важливо, щоб кошти, виділені на ПМД, було витрачено за призначенням. Міністерство погоджує переліки закупівель лише за умови їх відповідності табелю оснащення закладів ПМД.
– Чи змінюється обличчяпервинки в інших пострадянських країнах?
– Добре це зробили у Прибалтиці, зокрема в Литві (це певною мірою модифікована британська модель, яка і
для нас є одним із взірців). У Молдові вже 95% первинної медичної допомоги надають сімейні лікарі, і на тлі цього у них спостерігається значне зниження дитячої смертності. Литва створила нову систему первинки за 5 років, Молдова, Естонія – за 8 років. Ми йдемо у руслі світових і регіональних тенденцій. Ідеальної моделі ще не вдалося створити нікому, але, щоб досягти бодай пристойного результату, прагнути треба тільки найкращого.
Розмову вела Світлана ТЕРНОВА, «ВЗ»
ТОЧКА ЗОРУ
ЛІКАРІ ВСЕ РОЗУМІЮТЬ!
Петро ХОМРАЧ, головний лікар Менської ЦРЛ, депутат обласної ради
Мене обурює, коли лікарів називають гальмом реформ. Більшість моїх колег не просто підтримує, а й вимагає перетворень в охороні здоров’я. Але, на превеликий жаль, реформи у нас відбуваються під диктовку чиновників у медицині.
Особисто я почав реформування медичної галузі району наступного дня, як обійняв посаду головного лікаря. Нині ресурс охорони здоров’я району оптимізований: забезпечення стаціонарними ліжками за 2011 рік становить 61,3 на 10 тис. населення, аналогічні показники і по забезпеченню лікарями та середніми медичними працівниками. 5 дільничних лікарень реформовано в амбулаторії, закрито ФАПи з кількістю населення менше 100 осіб. При цьому вивільнилося і скорочено 325 стаціонарних ліжок та 232 штатні посади, починаючи з технічних працівників і закінчуючи лікарськими посадами. Щоб компенсувати всі скорочення, ми додатково організували фельдшерські бригади швидкої медичної допомоги. Нині 6 таких бригад працює в районі з кількістю населення 39 тис. осіб. У населених пунктах, де ФАПи закриті, медичну допомогу надають: фельдшер сусіднього населеного пункту; швидка медична допомога цілодобово (під’їзд до найвіддаленіших населених пунктів 15–20 хв); лікар ЗПСМ (їх 12, залишилося підготувати ще 3-х); виїзні бригади спеціалістів райлікарні.
Кілька слів про кадри. Нині у нашому районі не вистачає 35 лікарів, передусім педіатрів, лікарів ЗПСМ, гінекологів, анестезіологів. Але на базі районної лікарні проходять інтернатуру 12 молодих спеціалістів різного фаху, тому протягом 2–3 років питання з кадрами буде врегульовано – за умови прийняття відповідних законів і належного контролю за їх виконанням (щодо відпрацювання молодими фахівцями навіть не 3-х, а більше років за місцем призначення). На мою думку, необхідно ввести низку пільг для сільської молоді, яка вступає до медичних ВНЗ, уклавши договір, що після закінчення навчального закладу вони відпрацюють, наприклад, 10 років за місцем призначення.
Утім, всіляко підтримуючи заходи з реформування медичної галузі в державі, вважаю недоцільним створення ЦПМСД як юридичної особи і розділення при цьому ЦРЛ на 2 заклади. Краще було б від- ділення сімейної медицини створити як підрозділ централізованої консультативної поліклініки району, а термін ЦПМСД залишити для службового користування, бо він відлякує населення (назва «сімейна лікарня» чи «відділення сімейної медицини» більше підходить).
Якщо бюджет лікарні буде розділено на місцевий та обласний рівні фінансування, то районна влада знову обдиратиме медичну галузь, як це робили сільські голови рік тому, маючи у своєму підпорядкуванні сільські заклади медицини (завдяки бюджету медицини «латали дірки» в бюджеті освіти і культури).
Скажімо, у 2011 році 285 тисяч гривень, зекономлених внаслідок реформування сільської медицини, рішенням районної ради було знято з бюджету лікарні та передано відділам культури й освіти. За цим розподілом виникає ціла низка нерозв’язаних проблем (тепло-, енерго-, водопостачання та водовідведення). Ми добивалися ефективного ресурсу з економічної точки зору і знову ж будемо вимушені його роздувати.
Наступне питання: якщо на фінансування медицини пілотних областей виділено мільйони гривень, то чи вистачить коштів для забезпечення реформування первинної ланки по всій Україні і скільки їх для цього необхідно?
До того ж не можна «стригти під один гребінець» реформування галузі в Карпатах, Криму і на півночі України. МОЗ повинне виробляти стратегію реформування, а на місцях у процесі впровадження реформи потрібно коригувати дії, зважаючи на місцеві умови.
ЗМІНИ НА КРАЩЕ
Володимир ОНУФРІЙЧУК, головний лікар Деражнянського району Хмельницької області
Хоча навколо реформування галузі охорони здоров’я виникає багато суперечок, воно, безперечно, необхідне. У нашому районі медична реформа уже впроваджується – усі медичні заклади оптимізуються відповідно до державної політики в цьому напрямку. Зокрема, ліжковий фонд району зменшено на 15 ліжок. Останні 10 років у районі функціонує єдина Вовковинецька дільнична лікарня – ми надали їй статусу амбулаторії ЗПСМ, а існуючі там 10 терапевтичних ліжок закріпимо за ЦРЛ.
Маємо 4 амбулаторії ЗПСМ, створені ще у 2004 році на базі колишніх дільничних лікарень.
Значну увагу приділяємо наданню невідкладної медичної допомоги – ще у 2004 році у районі було створено додатково два пункти швидкої медичної допомоги.
Хочу зазначити, що на Деражнянщині медичну реформу розпочали одними з перших в області – ще у 2004 році 4 ФАПи, які обслуговували менше 50 жителів, було переведено у пункти прийому хворих (ППХ). У 2011 р. Цю роботу продовжено: ще 4 фельдшерські пункти перетворено у так звані ППХ. Наразі фельдшерські пункти у селах, де проживає менше 200 осіб, відсутні. Причому якість надання медичної допомоги селянам залишилася високою, адже новації ми впроваджуємо у селах, розташованих близько одне від одного. Приміром, у Гатній і Марківцях маємо відповідно один ФАП і один ППХ, де працюють ті ж медичні працівники і спільно відповідають за хворих. Відтак, зменшився штат (немає санітарки, а фельдшер працює на повну ставку). Та й людям від спільної відповідальності медичних працівників лише користь. І медпрацівникам у такій ситуації краще – рівномірнішим стає навантаження на них. Бо хіба справедливо, коли один фельдшер обслуговує 600–700 осіб, інший – 200, а заробітна плата у них однакова? А перевести людину на півставки теж не вихід, вона тоді працює неохоче…
Із початку березня цього року Деражнянський район працює на засадах сімейної медицини. Це крок, без якого не можна обійтися. Зрозуміли це і медики, які не хочуть працювати постарому, і влада. Особисто я не бачу перепон для розвитку сімейної медицини. Поки що жодних нарікань не було. Хороший педіатр дуже швидко опанує терапію (і навпаки). Хоча я вважаю, що педіатрію як фах необхідно зберегти, не можна закривати педіатричні факультети. Сімейний лікар у незрозумілих ситуаціях повинен посилати дитину на консультацію до педіатра у районну лікарню. Зрештою, є і залишаються пологове відділення, спеціалізовані дитячі лікарні… Але це вже другий, третій рівень надання медичної допомоги. А на першому рівні цілком достатньо сімейного лікаря, а при ньому консультантів.
Те, як медична допомога внаслідок реформування стає ближчою до людей, видно на прикладі. У нас раніше було 18 дільниць, зараз – 22. Зменшилося навантаження на лікаря (раніше дільниця складалася з 2000 осіб, нині – з 1200), більше уваги приділяється людям. Так, ми запровадили додаткові ставки сімейного лікаря, але при цьому виграємо. Бо якраз сімейні лікарі перебирають на себе 80% обсягу медичної допомоги, і потреба в дорогих стаціонарних ліжках зменшується. Маємо економію.
У цьому році ми очікуємо на молоде поповнення – до нас прийдуть працювати 4 випускники медичних ВНЗ. Районна влада намагається забезпечувати лікарів житлом. Утім заохочувати молодих спеціалістів працювати у сільській місцевості потрібно і гідною зарплатою. Щоб лікар міг пристойно жити, відвідувати конференції тощо. Я вважаю, що реформа галузі допоможе вивести її наякісно новий рівень.
