Нервова система і COVID-19: чому медики заговорили про long-COVID

Світова медична наука поступово накопичує дані щодо того, як ті чи інші органи і системи організму людини реагують на зустріч з вірусом SARS-CoV-2. Поповнюється і список симптомів, що свідчать про зараження ним.

Зокрема, багато уваги приділяється і вивченню реакції на цю інфекцію з боку нервової системи. Адже чимало неврологічних проявів, як з`ясувалося, можуть бути чи не єдиним свідченням захворювання на COVID-19.

Про неврологічні ефекти COVID-19, окрім широко відомих аносмії, інверсії смаку та головного болю,читачам «ВЗ» розповіла доктор медичних наук, професорка, завідувачка кафедри неврології № 2 НМАПО імені П.Л.Шупика Олена Ткаченко.

ВЗ Зміни поведінки, судоми, сплутаність свідомості, марення та інші важкі стани – все це безпосередній вплив вірусу на нервову систему чи наслідок гіпоксії, лихоманки і інших симптомів коронавірусної хвороби?

Олена ТКАЧЕНКО, доктор медичних наук, професорка, завідувачка кафедри неврології № 2 НМАПО імені П.Л.Шупика

– Ураження нервової системи при COVID-19 можуть відбуватися за різними механізмами, як внаслідок безпосереднього ураження її структур вірусом (вірус-індуковані процеси), так і опосередковано, наприклад, при неадекватній діяльності імунних механізмів (надмірна активація з так званим цитокіновим штормом, розвиток аутоімунних процесів), при впливі гіпоксії, інфекційно-інтоксикаційних факторів, змін в системі згортання-протизгортання крові тощо. Загалом неврологічні порушення при COVID-19 досліджені ще недостатньо, хоча в медичній літературі вже представлені численні клінічні випадки таких проявів. Отже, неврологічні прояви і механізми їх розвитку потребують подальшого вивчення.

Складається враження, що частіше вони виникають внаслідок дії комплексу факторів. Наприклад, у повідомленні французьких колег при COVID-19-обумовленому гострим респіраторним дистрес-синдромом (ГРДС) при поступленні до відділення інтенсивної терапії неврологічні розлади були виявлені у 14%, а по завершенні перебування у відділенні – у 67%. Зокрема в усіх них були симптоми ураження кортикоспінального тракту і ознаки енцефалопатії. У більшості з тих, кому провели МРТ, виявили відповідні зміни. Але поки недостатньо даних, аби визначити, що з зазначеного було обумовлено енцефалопатією критичного стану, цитокінами, а що було специфічним для інфекції SARS-CoV-2.

ВЗ Чи можна вважати перераховані вище стани симптомами коронавірусної хвороби?

– Це симптоми ураження нервової системи, які виникають при коронавірусній хворобі. І у такому сенсі їх звичайно ж можна вважати проявами цього захворювання. Проте, не можна виключати випадків, коли коронавірусна хвороба спричиняє клінічну маніфестацію вже наявного захворювання, яке досі було безсимптомним або субклінічним.

ВЗ Можна виділити пацієнтів групи ризику для такого розвитку хвороби?

– Однозначної відповіді немає – це і так, і ні. Поясню чому. Частина відповіді «так» пов’язана з тим, що, звичайно ж, пацієнти, які вже мають захворювання нервової системи або серцево-судинну чи іншу патологію, знаходяться в групі підвищеного ризику. Частина відповіді «ні» обумовлена тим, що подекуди, на жаль, частіше, ніж вважалось раніше, ураження нервової системи при COVID-19 виникають у осіб молодого і середнього віку, які в анамнезі не мали захворювань нервової системи, або принаймні будь-яких їх клінічних проявів.

Наприклад, при COVID-19 описано цілу низку випадків виникнення синдрому Гійєна-Барре у осіб, які не мали обтяжувального анамнезу. Запальні ураження головного мозку у вигляді енцефалітів/менінгоенцефалітів також можуть розвинутись у осіб, які не входили до жодної певної групи ризику.

До речі, це ж стосується і клінічних проявів, що можуть залишатися у пацієнтів після перенесеного гострого періоду COVID-19. Ще в травні цього року в першому україномовному огляді літератури з проблем уражень нервової системи при SARS-CoV-2 ми зазначили, що попри те, що прогностичний аспект залишався невизначеним, варто враховуватиможливість розвитку хронічної COVID-19-ассоційованої неврологічної патології. На сьогодні в західній літературі патологічні стани, які залишаються після гострого періоду захворювання, поки отримали назву long-COVID. Структуру тривалих (вже відомо про термін півроку і більше) проявів після перенесеного гострого періоду COVID-19 формують численні скарги і симптоми, серед яких вельми частими є, наприклад, загальна слабкість, міалгії, когнітивні порушення, депресія тощо.

Думаю, що проблема дослідження механізмів хронізації патології надовго залишиться актуальною. Це дослідження ще на початку свого шляху.

ВЗ Чи потрібні якісь специфічні обстеження, ЕЕГ, приміром?

– Безумовно, при наявності неврологічних проявів необхідне спеціальне обстеження як лабораторне, наприклад, дослідження певних показників крові, дослідження ліквору з тестом на SARS-CoV-2, так і інструментальне – МРТ головного мозку, ЕЕГ, ЕНМГ. Це потрібно для уточнення діагнозу і вибору лікувальної тактики, а також впливає на прогностичну оцінку. Але набір методів обстеження визначається клінічною картиною у кожного конкретного пацієнта.

ВЗ В якій зоні головного мозку найчастіше зустрічаються відхилення?

– Щоб відповісти на це запитання, потрібно ще багато часу і досліджень. Проте, на сьогодні можна, узагальнюючи вже наявну наукову інформацію, зазначити наступне.

Відомо, що SARS-CoV-2 заражає людину, використовуючи рецептор ангіотензинперетворюючого ферменту 2 (АПФ-2 або АСЕ2), який експресований в численних тканинах, зокрема в легенях, серці, нирках, кишківнику тощо. В нервовій системі він представлений в нейронах та в глії з більшою експресією: в ольфакторній ділянці, в корі головного мозку, базальних гангліях, гіпокампі, гіпоталамусі, стовбурі головного мозку. Зважаючи на це, при потраплянні вірусу в мозок подальше інфікування нервової системи з переважним залученням до патології цих ділянок стає дуже ймовірним.

Поряд з цим, рецептори АСЕ2 також експресуються в ендотеліальних клітинах. Тому пряма вірусна інфекція ендотелію або опосередкована імунна реакція можуть призвести до поширеної ендотеліальної дисфункції, яка є серед визначальних факторів мікросудинного ураження з подальшою ішемією тканин, запаленням з супутнім набряком тканин та прокоагулянтним станом. А це може стосуватися будь-якої ділянки головного мозку.

ВЗ А щодо порушень функцій мозку у вигляді делірію, сплутаності свідомості, порушень мовлення, нападів тощо – така дисфункція мозку зворотна?

– Так, ці прояви дійсно зустрічаються при COVID-19. Окрім зазначеного, все частіше надходить інформація про порушення когнітивних функцій у вигляді порушень пам’яті, уваги, тих чи інших проявів апраксій.

Для прогнозу потрібно у кожного конкретного пацієнта намагатися визначити, які патологічні процеси, зокрема з тих, що ми вже зазначали (запальні, судинні, імунні, гіпоксичні тощо) спричинили ці клінічні прояви. Обов’язково потрібно лікувати такі стани.

Але проблема в тому, що на сьогодні ще іде набір інформації і поки відсутні будь-які схеми лікування з доведеною ефективністю. І може зовсім не тому, що цієї доведеності немає, а тому що вона ще не досліджена достатньо для того,аби зробити висновки. Натомість оскільки лікування патологій мозку не можна відкладати на майбутнє, терапія має відбуватися принаймні за патогенетичнообґрунтованими схемами у кожного конкретного пацієнта.

ВЗ Наскільки це важкі (соматичні) пацієнти?

– Неврологічне ураження може виникати і при легких, і при тяжких соматичних проявах хвороби. Будь-яке ураження головного мозку, яке додається до тієї чи іншої соматичної проблеми, обтяжує стан пацієнта і, природно, що й прогноз для нього.

ВЗ Чи потрібнов цьому контексті додати щось до алгоритму ведення пацієнтів з COVID-19, які знаходяться не в стаціонарі, лікуються вдома: що контролювати, що може насторожити, як діяти? 

– Будь-які скарги неврологічного спрямування мають враховуватися. І до речі завжди, а не тільки при цьому захворюванні. Тим більше, що зараз для пацієнта дещо проблематично організувати і отримати повноцінну консультацію невролога.

ВЗ Сьогодні діагноз COVID-19 може бути встановлений за одними клінічними ознаками, чи можна вважати неврологічну симптоматику частиною специфічної клініки цього захворювання?

– Як вже було зазначено вище, мова йде про симптоми ураження нервової системи, які виникають при коронавірусній хворобі. І у такому сенсі вони звичайно ж є проявами цього захворювання. Проте, вони не є специфічними саме для COVID-19.

Тетяна СТАСЕНКО, «ВЗ»