Несприятливі події після імунізації (далі НППІ) — усі захворювання, які зареєстровані у щепленого протягом післявакцинального періоду.
Сучасний світ вже неможливо уявити без імунопрофілактики, що дозволила ліквідувати віспу і взяти під контроль більшість інфекційних хвороб, що обумовлювали високу захворюваність і смертність, у першу чергу в дитячому віці. Припинення щеплень або навіть тимчасове зниження охоплення ними загрожує розвитком епідемій. Тому до основних завдань системи охорони здоров’я у будь-якій країні належать: розробка Календаря щеплень та оптимальний вибір вакцин. Але, як відомо, абсолютно безпечних вакцин не існує, тож без належного моніторингу безпеки вакцин неможливо реалізувати поставлені завдання.
У цьому матеріалі будуть представлені основні засади, на яких здійснюється такий моніторинг в Україні, визначення, що використовуються в процесі моніторингу, а у подальшому — аналіз летальних випадків, які сталися у 2012 р., за часом збіглися з введенням вакцини, алергену туберкульозного та не мають зв’язку з їх застосуванням.
Беззаперечна користь імунопрофілактики
На сьогодні, для забезпечення відповідного стану здоров’я суспільства, імунопрофілактика є найбільш ефективним заходом боротьби з інфекційними хворобами.
Підтвердженням цього є статистичні дані щодо кількості хворих на те чи інше інфекційне захворювання і його наслідки, а також порівняння показників захворюваності у періоди до проведення вакцинації та після впровадження специфічної профілактики керованих інфекцій.
Так, довакцинальна історія кору підтверджує надзвичайну актуальність цієї хвороби — протягом десятиріччя, що передувало впровадженню імунопрофілактики (1957-1966 рр.) показник захворюваності на кір становив 154,0-802,5 на 100 тис. населення. Після введення вакцинопрофілактики у віці 12 міс. захворюваність на кір знизилась у 25 разів та продовжувала знижуватись. У 1998 р. Європейський регіон ВООЗ оголосив пріоритетним напрямок елімінації кору до 2007 р. (елімінація — відсутність місцевих випадків кору в країні та відсутність розповсюдження вірусу у разі завозу з інших територій). Але, не зважаючи на багаторічні успіхи імунопрофілактики кору, у 2011 р. почалася епідемія кору у Західній Європі, яка не оминула й Україну. На даний час ситуація, яка склалася, свідчить про неможливість досягнення елімінації кору як в Україні, так і у Європейському регіоні (Мойсеєва Г.В. Концепція елімінації кору в умовах України // Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук. — Київ 2011).
На момент прийняття у 1988 р. Глобальної програми ліквідації поліомієліту число ендемічних з цієї інфекції країн складало 125, наприкінці
2001 р. — 10. Кількість випадків зменшилась, відповідно, з близько 350 тис. до 537 випадків. У 2002 р. Європейський регіон ВООЗ було сертифіковано як територію, вільну від циркуляції «дикого» поліовірусу (http://www.who.int; Поліомієліт: імунопрофілактика та її вплив на еволюцію епідемічного процесу за редакцією Задорожної В.І. // Київ 2012).
Профілактика дифтерії та правця проводиться комплексними дифтерійно-правцевими препаратами і потребує системного контролю специфічного імунітету населення. Епідемія дифтерії, яка виникла на території України та за її межами, на початку 90-х років розповсюдилась як серед щепленого населення, так і серед нещепленого прошарку. Після проведення масової імунізації проти дифтерії в Україні зареєстровано зниження захворюваності більш ніж у 10 разів, а у
1999 р. офіційно оголошено про припинення епідемії. Протягом 2000-2006 рр. в умовах проведення масової кампанії серед дорослого населення захворюваність продовжувала знижуватись і у
2005 р. досягла рівня доепідемічного періоду (0,21 на 100 тис. населення). (Литвиненко Л.М. Удосконалення епідеміологічного нагляду за дифтерією і правцем за результатами серологічних досліджень // Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук. — Київ 2009).
Кашлюк має широке розповсюдження у всьому світі та становить серйозну загрозу, оскільки може бути причиною тяжких ускладнень, а інколи і летальних випадків серед дітей раннього віку. У світі щороку хворіє на кашлюк приблизно 1 млн людей, помирає близько 340 тис. дітей, переважно до одного року життя. У нашій країні завдяки вакцинації рівень захворюваності в останні десятиріччя коливається від 2,3 до 13,3 на 100 тис. населення. (Романенко Т.А. Системний аналіз сучасного епідемічного процесу кашлюку та удосконалення епідеміологічного нагляду // Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук. — Київ 2012).
Як будь-який лікарський засіб, вакцина повинна бути ефективною та безпечною. Тому контрольованими є процеси розробки технології її виробництва, проведення доклінічних та клінічних досліджень. При початку реалізації серій вакцини на ринках різних країн контроль технологічного процесу на виробництві стає ще більш жорстким та обов’язково проводиться подальший моніторинг її безпеки та ефективності. Під час широкого медичного застосування вакцин здійснюється фармаконагляд та епідеміологічний нагляд за несприятливими подіями після імунізації та реєстрація випадків інфекційних захворювань в осіб, які раніше були щеплені проти відповідної інфекції.
Абсолютно безпечних вакцин не існує
Світовий досвід проведення імунізації свідчить, що на сьогодні не існує абсолютно безпечних вакцин. З одного боку, введення вакцини активізує роботу імунної системи щепленого, що призводить до так званої імітації інфекційної хвороби, проти якої людина була вакцинована. З другого боку — вакцини можуть спричиняти виникнення побічних реакцій, пов’язаних з особливостями відповіді організму на введення лікарських засобів або зумовлених їх складовими. Будь-які розлади здоров’я у післявакцинальному періоді законодавчо визначені як несприятливі події після імунізації (НППІ).
До НППІ належать: ускладнений перебіг післявакцинального періоду та післявакцинальні реакції й ускладнення. Реакції та ускладнення об’єднуються єдиним поняттям — побічні реакції (пункт 3 Інструкції щодо організації епідеміологічного нагляду за несприятливими подіями після імунізації при застосуванні вакцин, анатоксинів та алергену туберкульозного (наказ МОЗ України від 16.09.2011 р. № 595).
Ускладнений перебіг післявакцинального періоду — виникнення гострого (або загострення) хронічного захворювання у післявакцинальному періоді, яке за часом збігається з введенням вакцини та не має зв’язку зі щепленням (пункт 3 Інструкції щодо організації епідеміологічного нагляду за несприятливими подіями після імунізації при застосуванні вакцин, анатоксинів та алергену туберкульозного (наказ МОЗ України від 16.09.2011р. № 595).
Післявакцинальні реакції (далі реакції) — це клінічні ознаки нестійких патологічних (функціональних) змін в організмі, що виникають у зв’язку з проведенням щеплення (пункт 3 Інструкції щодо організації епідеміологічного нагляду за несприятливими подіями після імунізації при застосуванні вакцин, анатоксинів та алергену туберкульозного (наказ МОЗ України від 16.09.2011 р. № 595).
Післявакцинальні ускладнення (далі ускладнення) — це стійкі функціональні та морфологічні зміни в організмі, що виходять за межі фізіологічних коливань і призводять до значних порушень у стані здоров’я (пункт 3 Інструкції щодо організації епідеміологічного нагляду за несприятливими подіями після імунізації при застосуванні вакцин, анатоксинів та алергену туберкульозного (наказ МОЗ України від 16.09.2011 р. № 595).
Відмінності між післявакцинальними реакціями та ускладненнями полягають у тому, що післявакцинальні реакції, порівняно з ускладненнями, мають менш виражені клінічні прояви, короткочасний перебіг та минають без наслідків.
Ті побічні реакції, про виникнення яких зазначено в інструкції та у наказі МОЗ України від 16.09.2011 р. № 595, слід ідентифікувати як передбачені. У разі, якщо клінічні прояви побічної реакції не зазначені в інструкції та вище згаданому наказі, побічні реакції розцінюються як непередбачені.
Побічні реакції також бувають серйозні та несерйозні, про що зазначено у наказі МОЗ України від 27.12.2006 р. №898 та йшлося у попередніх публікаціях Державного підприємства «Державний експертний центр МОЗ України».
Моніторинг безпеки вакцин
В Україні завдяки створеній та діючий системі фармаконагляду та епідеміологічного нагляду за НППІ постійно проводиться відстеження та аналіз частоти виникнення всіх видів побічних реакцій з аналізом використання серії(-й) певного виробника в різних регіонах України.
Згідно з положеннями наказу МОЗ України від 27.12.2006 р. №898 «Про затвердження Порядку здійснення нагляду за побічними реакціями лікарських засобів, дозволених до медичного застосування» у разі виникнення побічної реакції медичний працівник (лікар, медична сестра, фельдшер, акушер, провізор чи фармацевт), пацієнт чи його представник повинен повідомити про це Департамент післяреєстраційного нагляду ДП «Державний експертний центр МОЗ України» (далі — Центр), заповнивши карту-повідомлення (це можна зробити в електронному вигляді. Інтерактивна форма карти-повідомлення розташована на сайті Центру: www.dec.gov.ua у рубриці «Фармаконагляд» на сторінці «Карта-повідомлення про побічну реакцію та/або відсутність ефективності лікарського засобу, що заповнюється лікарем») у терміни, встановлені чинним законодавством (про це ми також писали у попередніх публікаціях).
Аналіз моніторингу за НППІ в Україні здійснює Департамент імунобіологічних препаратів та імунопрофілактики (далі — Департамент) Центру (п.1, розділу 3 Інструкції щодо організації епідеміологічного нагляду за несприятливими подіями після імунізації при застосуванні вакцин, анатоксинів та алергену туберкульозного, затвердженої наказом МОЗ України від 16.09.2011 р. № 595).
Згідно з чинним законодавством України кожен випадок порушення стану здоров‘я дітей або дорослих у 30-денний термін після отримання щеплення або проведення проби Манту підлягає розслідуванню. У разі госпіталізації або летального випадку в першу чергу з’ясовується чи застосовувалась до пацієнта протягом останніх 30 діб вакцинація або туберкулінодіагностика. При підтвердженні даного факту головний лікар ЛПЗ в перші 24 години подає коротку (оперативну) інформацію про випадок (додаток 1 Положення про оперативне реагування на несприятливі події після імунізації при застосуванні вакцин, анатоксинів та алергену туберкульозного у разі госпіталізації або летального випадку (наказ МОЗ України від 16.09.2011 р. № 595) до Департаменту.
Протягом 24 годин створюється група оперативного реагування зі спеціалістів різного профілю (склад групи формується з фахівців профільних спеціальностей залежно від патологічного стану, який виник у післявакцинальному періоді) для проведення ретельного та всебічного розслідування.
На період розслідування, Державна служба України з лікарських засобів (далі — Держлікслужба), згідно з чинним законодавством, тимчасово забороняє реалізацію (торгівлю) та застосування відповідної серії вакцини, анатоксину або алергену туберкульозного, які розміщуються у карантин. До проведення розслідування та встановлення причинно-наслідкового зв’язку вакцина/анатоксин/алерген туберкульозний вважається підозрюваним лікарським засобом. Остаточне рішення щодо подальшого обігу тимчасово заборонених лікарських засобів приймає Держлікслужба на підставі заключного висновку групи оперативного реагування або висновків щодо відповідності якості лікарських засобів. Контроль якості серій вакцин, які знаходяться у забороні, здійснюється лише у разі встановлення причинно-наслідкового зв’язку між клінічною ситуацією та застосування вакцини. Ті серії вакцин/анатоксинів/алергену туберкульозного, термін придатності яких вичерпався під час перебування у карантині, знищуються. Інколи летальні випадки виникають при одночасному застосуванні декількох вакцин/анатоксинів/алергену туберкульозного, у цьому разі всі вони забороняються до встановлення причини смерті.
Оксана САХНЮК, директор Департаменту медичних імунобіологічних препаратів та імунопрофілактики ДП «Державний експертний центр МОЗ України»
Олена МАТВЄЄВА, директор Департаменту післяреєстраційного нагляду ДП «Державний експертний центр МОЗ України»
Ганна МОЙСЕЄВА, заступник директора Департаменту медичних імунобіологічних препаратів та імунопрофілактики ДП «Державний експертний центр МОЗ України»
Валерія ВАСИЛЬЄВА, начальник відділу клінічних випробувань та моніторингу МІБП Департаменту медичних імунобіологічних препаратів та імунопрофілактики ДП «Державний експертний центр МОЗ України»
Тетяна БАШКАТОВА, провідний фахівець відділу клінічних випробувань та моніторингу МІБП Департаменту медичних імунобіологічних препаратів та імунопрофілактики ДП «Державний експертний центр МОЗ України»
