Екстрена медична допомога віднині виїздитиме лише на виклики пацієнтів, життя яких опинилося під загрозою. Натомість вчасну невідкладну допомогу при гострих станах, високому артеріальному тиску, порушенні серцевого ритму, кровотечі, гострому і раптовому болю, інших захворюваннях, отруєннях і травмах повинні надавати лікарі первинної ланки. Чи витримають вони роль Чіпа і Дейла, котрі завжди поспішають на допомогу, — без транспорту, повноцінного матеріального забезпечення, та ще й у цілодобовому режимі?
Борис ЛЕМІШКО, головний лікар комунальної 5-ї міської клінічної поліклініки м. Львів, Заслужений лікар України, кандидат медичних наук, доктор наук з державного управління, професор Львівського національного медичного університету ім. Данила ГалицькогоНа сьогодні сімейні лікарі не відмовляють в обслуговуванні вдома пацієнтам, які не можуть самостійно пересуватися, або в разі гострого стану. Найкращим же виходом є злагоджена співпраця пунктів невідкладної допомоги у складі як закладів, які надають ПМД, так і станцій швидкої медичної допомоги.
Для підписання декларації із сімейним лікарем місце проживання/перебування пацієнта не має значення. Але основною функцією сімейної медицини є якісне медичне обслуговування осіб, пов’язаних родинними та генетичними особливостями. Тобто сімейний лікар повинен знати соціальний стан членів родини, ризики успадкування захворювань, тощо. А як лікар зможе надати невідкладну допомогу пацієнту, із яким підписано декларацію, коли той проживає в іншому місті, на значній відстані від закладу ПМД? Чи буде адекватним консультування пацієнта по телефону до реального впровадження телемедичних технологій? Та й чи зможе лікар у такий спосіб об’єктивно визначити стадію хвороби, стан пацієнта і статус випадку («плановий», невідкладний чи екстрений)? Тут має місце певна непродуманість рішень.
Також потрібно зважати на інші важливі чинники комунікації з територіально віддаленими пацієнтами, наприклад, стан доріг, наявність автотранспорту в лікарів, медсестер і в населення — це європейські стандарти, яких ми ще не досягнули. Тож аби вимагати від лікаря первинної ланки виконання певних функцій, потрібно передусім забезпечити його відповідними матеріально-технічними ресурсами. У Табелі оснащення має бути все необхідне для того, аби лікар первинної ланки надав невідкладну медичну допомогу в межах своєї компетенції згідно з протоколами, оскільки в повному обсязі він не зобов’язаний і не зможе її забезпечити. Його функція — огляд хворого, надання допомоги з метою компенсації стану (якщо це можливо), а також визначення найкоротшого маршруту спрямування пацієнта. Адже, наприклад, при кардіогенному шоці сімейний лікар зможе лише ввести хворому коронаролітики, зняти больовий синдром і терміново визначити найкоротший маршрут до клініки, де пацієнту нададуть адекватну допомогу в межах терапевтичного вікна. І це має бути не районна лікарня, як у нас звикли, а центри серцево-судинної патології, де є можливість виконати коронарографію, а в разі потреби і стентування. Тобто сімейний лікар зобов’язаний лише усунути загрозу для життя пацієнта і вчасно спрямувати його у профільну клініку, оскільки неможливо оснастити всі заклади ПМД засобами для проведення позагоспітального тромболізису, ангіографами тощо.
Головне, аби лікар первинної ланки був у зоні доступності до пацієнта, правильно визначив його стан і зміг вчасно опинитися біля хворого. Тому просторово-фізична доступність у часі має бути забезпечена в межах 15 хвилин, а окрім транспорту сімейний лікар повинен мати у своєму розпорядженні мінімальний набір засобів (препарати, дефібрилятор, швидкі лабораторні тести, засоби інструментального обстеження — як мінімум, електрокардіограф).
Також необхідно продумати особливості формування мережі первинної ланки залежно від того, це міська, сільська чи гірська місцевість, багатоквартальна забудова або малозаселені райони тощо — однобокі стандарти тут неприпустимі. Пацієнти мають бути наближені до сімейного лікаря 24 години на добу, інакше він не завжди зможе верифікувати невідкладні стани, що особливо важливо при інсультах, інфарктах, травмах, ургентній хірургічній патології тощо. На жаль, нині вітчизняна система не відповідає європейським стандартам, основною вимогою яких є доступ до пацієнта і скорочення терміну комунікації «хворий — лікар».
До того ж в Україні потрібно добре попрацювати над матеріально-технічним забезпеченням системи охорони здоров’я, зокрема первинної ланки. Щодо її доступності, то нині у нас функціонує потужна мережа амбулаторій сімейної медицини, у підпорядкування й у структуру яких входять фельдшерсько-акушерські пункти (ФАПи). Наразі ми не готові їх ліквідувати, бо там працюють фахові фельдшери, котрі добре володіють навичкам надання невідкладної медичної допомоги. Безперечно, це має відбуватися під контролем сімейного лікаря, консультації якого фельдшери дійсно можуть отримувати телефоном. Одна справа — визначити об’єктивний стан хворого за його словами і емоціями, даними фізикального обстеження, інша — комунікувати з колегами. Утім, усі сільські ФАПи також повинні мати набори для надання невідкладної медичної допомоги, а фахівці — володіти відповідними навичками.
Поступово, коли буде забезпечено просторову доступність до базових закладів первинки, система ФАПів сама відійде в минуле, нині найбільші з них уже реорганізовуються в амбулаторії сімейної медицини. Наразі ж сільській медицині без ФАПів не обійтися! З економічної точки зору це затратно, адже новий принцип фінансування первинної ланки ґрунтуватиметься на капітаційній ставці, тож сімейний лікар має розділити кошти, що надійдуть за його пацієнтами, на оплату праці фельдшерів і медсестер кількох ФАПів, однак ліквідувати їх мережу сьогодні не можна, бо тоді 50% сільського населення залишаться без елементарної медичної допомоги. Особливо це стосується гірських сіл і хуторів, куди в певні пори року дістатися без санавіації неможливо. Тож єдина надія на фельдшера, який мешкає поряд і має хоч якийсь запас медикаментів.
Також необхідно врахувати кадрову кризу в галузі. Щоправда, нашої області вона не торкнулася: забезпеченість первинки лікарями та фельдшерами — на рівні 95%, а у Львові — до 100%. Однак у східних та деяких центральних областях України вона становить 60%, а подекуди й 40%! Тобто навіть за тих нормативів навантаження, які сьогодні визначені для лікарів первинної ланки, годі мріяти про повне і, головне, якісне охоплення населення лікарською допомогою. Можна сподіватися на підтримку електронної системи охорони здоров’я, однак схоже, ми ще довго йтимемо до того, аби почути адекватну відповідь на другому кінці електронного зв’язку. Тому аби не мати справи з хибнопозитивними результатами, гіпердіагностикою чи, що ще гірше, — з гіподіагностикою, поки що в системі надання первинної невідкладної медичної допомоги мусить домінувати безпосередній фізичний контакт лікаря і пацієнта. Україні вдасться повністю перейти до лікарської моделі надання ПМД хіба що через декілька років, якщо не ламати систему через коліно, а рухатися виваженими кроками, дбаючи про людей.
Безперечно, держава має заощаджувати кошти, і тому недоцільно відправляти бригаду швидкої на кожен виклик до хронічного хворого, який перебуває на динамічному спостереженні у сімейного лікаря. Саме він має подбати (використовуючи засоби первинної та вторинної профілактики) про те, аби в пацієнта не траплялося загрозливих для життя ускладнень, а коли виникнуть, зобов’язаний надати невідкладну медичну допомогу, вчасно направити у профільний заклад за найкоротшим маршрутом. Однак для налагодження такої системи потрібен не один рік. Також маємо усвідомити: первинна ланка, на якій нині відбуваються зміни, не зможе вирішити всіх проблем без інших рівнів, тобто забезпечити комплексну медичну допомогу та цілісну систему заходів щодо формування, збереження і відновлення здоров’я населення. Остання існуватиме лише за умови збалансованості всіх рівнів надання меддопомоги, чіткого визначення їх функцій та налагоджених комунікацій між ними. Але це поки лише у планах після 2020 року.
Та й ті зміни, які нині відбуваються на первинній ланці, також викликають чимало запитань. Наприклад, підписання декларацій має відбуватися еволюційно — «штурм» може дискредитувати сімейну медицину.
По-перше, напрацьована нормативна база щодо розвитку сімейної медицини передбачає захист пацієнтів і лікарів, керівників лікувальних закладів. Наразі ж лікарі, вимагаючи персональні дані від пацієнтів для електронних декларацій, не впевнені в існуванні комплексних систем їх захисту. А хто завтра відповідатиме за можливі порушення? Лікар?
По-друге, потрібно підготувати населення до «договірних стосунків» із лікарем. Бо не можна вимагати від медпрацівника позитивної динаміки здоров’я прикріпленого населення, якщо воно не виявляє активності в цьому питанні. Здоров’я — справа двох суб’єктів: передусім пацієнта, а вже потім лікаря. Поки що ми чуємо заклики бути дуже активними і відповідальними лише лікарям. Зрештою, сімейна медицина в її класичному вимірі — це взаємовідносини родини з лікарем, який спостерігає за станом здоров’я всіх її членів. Натомість в Україні запровадили загальну практику, що передбачає місце в ній і для терапевта, і для педіатра, котрі мають дещо інший, обмежений обсяг повноважень у наданні первинної допомоги, зокрема й проведенні профілактики. Тож і віддача від їх зусиль буде різною. Такі неузгодженості можна «списати» хіба що на перехідний період, але чи не затягнеться він надовго? Сподіваюся: саме життя розставить крапки над «і», принаймні пацієнти вже сьогодні віддають перевагу сімейним лікарям, і такою є світова практика.
Поза тим, усі перелічені ризики не повинні стати перешкодою на шляху реформування системи охорони здоров’я України, оскільки вона давно втратила здатність до самоорганізації та розвитку відповідно до світових стандартів. Тому комплексне вирішення «перезрілих» проблем — пріоритет державної політики, яка повинна реалізовуватися на державному, регіональному та місцевому рівнях виконавчими органами державної влади, органами місцевого самоврядування і радами об’єднаних територіальних громад.
Костянтин НАДУТИЙ, член правління ВГО «Українська асоціація сімейної медицини»Більше того, на місцях одразу зрозуміли, що «золотого дощу» у вигляді коштів за пацієнтами не вистачить й на утримання ФАПів, котрі нині хоч якось наближають медичного працівника до пацієнта: фельдшер поспішає до хворого і вдень, і вночі, і в бездоріжжя. Ніхто не закликає розбудовувати мережу ФАПів. Але якщо вже реформатори націлилися на їх скорочення, мали б спрямувати вивільнені кошти на інвестиції в транспортну «озброєність» первинної ланки на селі та забезпечення максимальної мобільності медичних працівників первинки (вночі ж виклики, як і раніше, обслуговувала б служба екстреної допомоги). Але цього не відбувається! У деяких країнах світу, наприклад, Великій Британії, невідкладна допомога утримується коштами держави, витрати на неї входять у подушний норматив фінансування первинної ланки — у такий спосіб вона отримує гроші на організацію пунктів невідкладної допомоги, де й чергують сімейні лікарі. Щодо викликів їх додому, дійсно, безкоштовно таку послугу мають право отримати не більше 5% мешканців цієї країни, решта доплачує за візити лікаря. Однак потрібно враховувати рівень доходів: у Великій Британії практично кожний дорослий громадянин має власний автомобіль і може легко дістатися до пункту надання невідкладної допомоги, а для пересічного українця — це небачена розкіш (маю на увазі не лише власний, а й громадський транспорт, а також стан доріг).
На жаль, нинішні реформи «успішно» руйнують існуючу систему, не створюючи натомість нової, тож перехідний період буде трагічним — значна частина населення залишиться без елементарної медичної допомоги. Узагалі, на початковому етапі реформи не повинні мати обмежувального характеру, наприклад, не можна «урізати» виклики швидкої, коли альтернативи ще не створено (і не відомо, коли це станеться), зокрема через нестачу лікарів первинної ланки. Зміни в медичному обслуговуванні повинні супроводжуватися поступовим і узгодженим заміщенням неефективної функції ефективною. І лише тоді, коли нове почне працювати, можна «виводити з обігу» старе. Лінія фронту (а за важливістю функцій невідкладну допомогу можна порівняти саме з нею) у жодному разі не може залишатися оголеною. Невже реформатори цього не усвідомлюють?
Насправді акцентувати увагу потрібно на налагодженні взаємодії служби екстреної медичної допомоги і сімейних лікарів, а також створювати для них економічне підґрунтя для запобігання викликам швидкої та госпіталізації прикріплених пацієнтів. Тобто крім стимулювання кількісних показників первинки, яке здійснюється через подушний механізм її фінансування, необхідні потужні важелі підвищення якості її роботи. На жаль, нині передбачається фінансувати лише кількість підписаних декларацій, а от такі індикатори якості, як частота госпіталізацій, викликів швидкої, використання послуг спеціалістів, кількість виконаних профілактичних заходів, не враховуються. Хоча всім зрозуміло: коли згадані показники не змінюються, то лікар первинки працює, як і раніше — «від себе» на стаціонар. Сьогодні це нікого не цікавить. Головне — підписати якомога більше декларацій. А здійснювати копітку профілактичну роботу з кожним пацієнтом, розширювати компетенції і відповідальність — зайвий клопіт? Замість того, аби організувати роботу медсестер і налаштувати їх на виконання профілактичних заходів, які зокрема сприятимуть зменшенню потреби пацієнтів в екстреній допомозі, лікар просто звільнить «зайвих» медсестер заради збільшення своїх доходів, чи не так?
Нині реформаторам ніщо не заважає реалізувати інші, прогресивні сценарії, однак їх приваблює лише одне — можливість керувати грошовими потоками, і що вони масштабніші, то краще. Тож на подібні «дрібниці» ніхто не зважає. Тому не варто дивуватися, якщо в сімейних лікарів з’являться такі самі нездорові апетити, наприклад, «вихопити» якомога більшу кількість молодих і працездатних пацієнтів, котрі не турбуватимуть викликами, не потребуватимуть невідкладної допомоги і навіть не ходитимуть на прийом (хіба що під час епідемії). Працювати з такими пацієнтами дійсно можна по телефону, у режимі мінімального реагування, і при цьому всі відчуватимуть себе щасливими та задоволеними. Чим не ноу-хау ринкового регулювання? Кого згодом звинувачуватимуть? Лікарів, яких штовхають у «бій без правил» за клієнта та ще й із необґрунтованим тарифом? Тож одним із варіантів подальшого розвитку подій може стати ситуація, коли швидку викликати «заборонено», сімейний лікар не встигатиме приїхати або не вважатиме за потрібне це робити, і пацієнту нічого не залишиться, як звернутися за невідкладною допомогою до лікарів із приватної клініки. Ну, а коли коштів на це в нього не вистачить, то можна легко спрогнозувати сумний сценарій. Отже, невиправдано заощадлива держава, яка економить на медицині, змушує громадян платити за реформу власним здоров’ям і життям. Їх державі не шкода.
Савелій ВАРШАВСЬКИЙ, завідувач Мринської лікарської амбулаторії загальної практики-сімейної медицини Носівського району Чернігівської області, лікар вищої кваліфікаційної категоріїОдин простий приклад. На моїй дільниці розташовано 8 ФАПів, кожен із фельдшерів обслуговує щонайменше по 1 виклику в неробочий час (у тому числі й уночі) упродовж тижня (це, так би мовити, ідеальна робоча ситуація). Якщо ФАПи ліквідують, залишиться тільки сімейний лікар, і йому доведеться щоночі виїздити в різні села на виклики (добре, коли не по кілька разів, а це неодмінно станеться в період епідемії, сезонного загострення хронічних хвороб тощо). Питання: коли лікарю відпочивати, аби проводити повноцінний прийом пацієнтів в амбулаторії та ще й у пунктах здоров’я? Раніше нічні ургентні виклики брали на себе бригади швидкої, що підпорядковувалися головному лікарю району, тобто виклики обслуговувалися централізовано. Так само відбувалося забезпечення бригад транспортом, пальним тощо. Нині ситуація змінилася: головні лікарі вимушені утримувати чергову машину, яка в неробочий час возить бригаду чи спеціалістів або ж виїжджає на виклик до онкохворого, котрий потребує ін’єкції знеболювального препарату, тощо. А що буде далі? Така допомога стане взагалі недоступною?
Адже не в кожній сільській амбулаторії є транспорт для згаданих потреб, більше того — Табель оснащення також його не передбачає, тож із кого запитувати? Узагалі, з тим Табелем, що нині затверджено для первинки, далеко не заїдеш — передбаченого в ньому вистачить хіба що на випадок легкої побутової травми. Таку «аптечку» можна покласти в наплічник школяру, а не у сумку невідкладної допомоги лікарю.
Ще один важливий момент: лікарю первинної ланки ніхто додатково не оплачуватиме надання ним ургентної допомоги вдома в позаробочий час. Щодо пропозиції створювати пункти невідкладної допомоги при закладах первинної ланки, де лікарі гуртувалися б і несли «нічну варту» по черзі, то вона також непродумана. Наприклад, наша дільниця обслуговує 5,5 тис. осіб, тобто за нормативом підписання декларацій потрібно 3 лікарі. Якщо кожен із нас чергуватиме ще й вночі, тобто фактично працюватиме по 24 години через кожні 2 доби (інакше не вийде), це означатиме, що, відчергувавши 10 діб на місяць (240 годин), ми вичерпаємо весь свій робочий час. А хто тоді вестиме прийом амбулаторних хворих, займатиметься профілактикою тощо?
До того ж сімейний лікар може надати невідкладну допомогу тільки в межах своєї компетенції. Наприклад, у випадку ножового поранення черевної порожнини спинить кровотечу, знеболить, а далі хворого має оглянути хірург, тобто його потрібно доправити в районну лікарню. Навіть якщо сімейний лікар володіє широким спектром навичок, то в його арсеналі все одно немає ані відповідного набору медикаментів, ані хороших джгутів, ані перев’язувального матеріалу, ані набору для закриття відкритого пневмотораксу. Та й кровотеча може бути різною, з однією сімейний лікар впорається, а з іншою — ні. І головне — чи встигне лікар вчасно надати таку допомогу, якщо він один на 2000 пацієнтів? Тому, перш ніж пропонувати якісь ідеї, потрібно зважити на реальну ситуацію, інакше «прогресивні» реформи можуть обернутися геноцидом населення.
Михайло КІНАШ, заступник головного лікаря Яремчанської центральної міської лікарні Івано-Франківської областіНаприклад, при нашій лікарні працювали дві бригади, які обслуговували виклики, бо штат закладу неповний, та й цілодобового травматологічного та хірургічного постів у нас немає. Тому саме машини швидкої за потреби привозили лікарів для надання ургентної допомоги. Нині ж у лікарні довелося заново створити приймальне відділення, яке обслуговують по 4 фельдшери та водії. Це лягло додатковим навантаженням на бюджет закладу (55 тис. грн щомісяця), притому, що медичної субвенції нам вистачає на 10 місяців, решту доплачує міська рада.
Також створили 3 відділення обласного центру екстреної медичної допомоги та медицини катастроф, одне з яких орендує приміщення в нашій лікарні, тобто, кошти додатково витрачаються на оплату оренди, енергоносіїв, утримання бригад цілодобового чергування, працівники яких недовантажені роботою. То яка ж це економія?
Наразі бригади швидкої допомоги продовжують працювати за традиційною схемою і реагують на виклики (як екстрені, так і іншого профілю). Вони краще оснащені, та й люди звикли більше довіряти медикам швидкої, аніж дільничним лікарям. Хоча кожен третій дзвінок від пацієнтів є таким, що за кваліфікованої поради лікаря люди можуть стабілізувати свій стан самостійно, навіть у домашніх умовах. Тому цілком виправдано було б, аби ці непрофільні виклики перебрала на себе сімейна медицина. Це в ідеалі, із часом ми його досягнемо, якщо дійсно вдосконалимо службу екстреної медичної допомоги та впорядкуємо роботу первинної ланки. Але як бути зараз, коли більшість сімейних лікарів не мають досвіду розпізнавання стадій хвороби, та ще й на відстані, наприклад, за телефоном (працівники швидкої в таких питаннях краще орієнтуються).
Особливістю нашого регіону є висока відвідуваність туристами, які часто потребують екстреної та невідкладної допомоги. Проте обіцяних квадроциклів і гвинтокрила область так і не отримала.
Ми вже пожинаємо плоди постійних медичних реформ. Багато хворих звертаються до лікарів із вкрай задавненими хворобами, бо медицину потихеньку, але впевнено переводять на платну основу. Стан доріг також додає проблем, особливо якщо доводиться долати значні відстані, наприклад, від нашої лікарні до крайньої точки обслуговування — 22 км. Дефіцит фінансування галузі гальмує профілактичну роботу: формально вона ще існує, але її ефективність прямує до нуля. Держава не виділяє коштів на обстеження хронічних хворих, їх диспансеризацію, що призводить до зростання захворюваності. Як приклад — свого часу на Івано-Франківщині реєстрували 12-14 випадків захворювання на туберкульоз на 100 тис. населення, нині — 42-46. І це у сприятливому для лікування цієї недуги регіоні! Частота онкологічних захворювань зросла зі 175 випадків на 100 тис. населення у 1999 році до 300 у 2017-му.
Наразі ані практична медицина, ані населення не готові до медичних реформ. Та й годі чекати цього в найближчій перспективі. Тож, на мою думку, подібні ініціативи потрібно впроваджувати в пілотах, наприклад, у кожній області виділити по 2 типові райони, які найбільше готові до змін, і впродовж 2 років аналізувати результати експерименту. І лише в разі успіху поширювати досвід на інші регіони.
