Як депутат обласної ради, що працює в постійній комісії з питань охорони здоров’я, і лікар, що віддав 52 роки свого професійного життя боротьбі з туберкульозом, хочу висловити власну думку з приводу вдосконалення і розвитку системи протитуберкульозної допомоги населенню. Вважаю, що нинішнє «реформування» протитуберкульозної служби, зокрема стаціонарної ланки, по суті є її ліквідацією.
Приборкати чи відпустити?
Микола Шимко, головний лікар Бахмацької міжрайонної протитуберкульозної лікарні, депутат Чернігівської обласної ради Основною метою реформування служби має бути вдосконалення її роботи, якнайповніше задоволення потреб населення у якісних і доступних протитуберкульозних послугах, а не економія коштів, бо ж добре відомо, що скупий платить двічі. Саме через недофінансування програм протидії туберкульозу вони залишилися паперовими гаслами (їх виконання провалилося), а поширення туберкульозу загрожує національній безпеці України. Тому сьогодні потрібні негайні та конкретні кроки з реформування системи медичної допомоги, у тому числі й протитуберкульозної. По-перше, вона має бути доступною. По-друге, потрібно розробити новий протокол лікування туберкульозу. На жаль, «Уніфікований клінічний протокол первинної, вторинної (спеціалізованої) та третинної (високоспеціалізованої) допомоги. Туберкульоз», затверджений наказом МОЗ України від 04.09.2014 р. №602, є калькою аналогічного наказу МОЗ України від 21.12.2012 р. №1091, який готувався під Акімову—Богатирьову, і фактично запрограмований на збільшення рецидивів туберкульозу та його невиліковних форм. Згідно із цими документами ми зобов’язані виписувати зі стаціонару пацієнтів після отримання негативного результату мікроскопії мазка мокротиння, незважаючи на позитивний результат посіву мокротиння та рентгенологічне підтвердження наявності каверн у легенях. Це злочин! По-третє, потрібно повернутися до стратегічного курсу вдосконалення й розвитку системи організації протитуберкульозної допомоги населенню віддалених сільських районів, який було започатковано М. С. Двойріним, — через організацію міжрайонних (госпітальних) протитуберкульозних диспансерів (лікарень). Це не «вчорашній день», а потреба сьогодення. Адже нині віддалені сільські райони в кожній області країни по суті стали «інкубаторами» мультирезистентного туберкульозу. І без організаційних заходів щодо обмеження передачі інфекції від хворих на мультирезистентний туберкульоз наступ цієї епідемії не зупинити. Тому руйнація, ліквідація мережі міжрайонних протитуберкульозних диспансерів (лікарень) вторинного рівня також є злочином.
Службу — в єдиний кулак!
Ці заклади мають бути цілісними, їх базові, системоутворюючі, диспансерні відділення (тубкабінети ) і стаціонари мають бути підпорядковані одному керівнику — для забезпечення фахового контролю над їх діяльністю і посилення відповідальності за результати роботи служби. Концентрація лікарів-фтизіатрів в одному спеціалізованому протитуберкульозному закладі вторинного рівня медичної допомоги (замість їх розпорошення) підвищить ефективність роботи, а отже, зекономить кошти — як пацієнтів, так і держави. Лише за таких умов можна досягти дієвої фахової комунікації, збалансованості в роботі, взаємозаміни і взаємовідповідальності за результати здійснення заходів програм протидії туберкульозу.
Усупереч професійній логіці тубкабінети були відділені від протитуберкульозних зак-ладів вторинного рівня. Так сталося не лише в Бахмачі, а й, наприклад, у Козятині Вінницької області та інших районах різних областей. Подіб-ну «анексію» потрібно негайно припинити, тоді отримаємо єдиний функціональний комплекс — відповідальну координацію дій усіх лікарів-фтизіатрів і відновлення їх взаємодії з фахівцями загальної медичної мережі у своєчасному виявленні та діагностиці туберкульозу й інших захворювань органів грудної порожнини, у підвищеній якості амбулаторного та стаціонарного лікування туберкульозних хворих відповідних категорій диспансерного обліку тощо.
Замість інтеграції — дезорганізація?
Я погоджуюся з тезою, що реформування протитуберкульозної служби має забезпечити повну фінансову та функціональну самостійність протитуберкульозних закладів. Однак я категорично проти злиття протитуберкульозних закладів і закладів загальної медичної мережі. Це буде не інтеграція, а дезорганізація усталених взаємовідношень між загальною медичною мережею, центрами СНІДу, службою міграції, органами внутрішніх справ, пенітенціарними закладами та ветеринарною службою тощо. Маємо прагнути до інтеграції медичних послуг, а не медичних закладів. Наприклад, лікар-рентгенолог протитуберкульозного закладу вторинного рівня повинен здійснювати консультативні читання флюорограм (рентгенограм) у консультативних поліклініках центральних районних лікарень і водночас використовувати спеціалізований рентгендіагностичний кабінет з томографом для доступної діагностики туберкульозу та диференціальної діагностики захворювань органів грудної порожнини. Так само бактеріологічний пункт посівів у клініко-діагностичних лабораторіях протитуберкульозних закладів вторинного рівня потрібно використовувати для повторних, контрольних мікроскопій мазка біологічного матеріалу та посівів на тверде середовище Лівенштейна — Єнсена тощо.
Хворих на туберкульоз усіх категорій обліку потрібно обстежувати тільки в спеціалізованих протитуберкульозних закладах вторинного та третинного рівня. Це забезпечить якісне динамічне диспансерне спостереження за такими пацієнтами, а також своєчасну та доступну діагностику захворювань, ускладнень і рецидиву туберкульозу. Адже саме в таких закладах «під одним дахом» функціонують спеціалізовані рентгендіагностичні кабінети з томографами, спеціалізовані клініко-діагностичні лабораторії з бактеріологічними пунктами посіву та здійснюється дослідження якісного (свіжого!) біологічного матеріалу тощо. Наприклад, у 2014 р. у клініко-діагностичній лабораторії Бахмацької міжрайонної протитуберкульозної лікарні було довиявлено 34 бацилярних хворих на туберкульоз з негативною мікроскопією мазка мокротиння.
Дієвим заходом буде ізоляція на оптимальні терміни усіх заразних хворих на туберкульоз шляхом госпіталізації в найдоступніші стаціонарні відділення протитуберкульозних закладів II-III рівня (у тому числі й примусово за рішенням суду). Маємо приділити посилену увагу підвищенню якості лікування незаразних хворих завдяки розширенню мережі кабінетів контрольованого лікування в закладах охорони здоров’я. Нинішнє об’єднання таких кабінетів із тубкабінетами ЦРЛ є повним абсурдом. Вони мають бути розміщені в окремих приміщеннях — потоки хворих на туберкульоз й інших пацієнтів до лікаря-фтизіатра потрібно негайно розмежувати. Там, де функціонують тубдиспансери (тублікарні), диспансерні відділення (тубкабінети) повинні ввійти до їх структури, а кабінети контрольованого лікування мають перебувати у складі консультативних поліклінік ЦРЛ та інших лікарень.
Кому замилюємо очі?
Ну, і нарешті про найекономічніші та найдієвіші заходи — профілактичні. Вони мають бути масштабними, щоб забезпечувати своєчасну і доступну діагностику. Для цього потрібно поновити повсюдне рентгенфлюорографічне обстеження сільського населення, а в разі відмови пацієнта проводити мікроскопію мазка мокротиння. Ця робота повинна здійснюватися постійно й активно, а не тоді, коли хворий звернувся в поліклініку чи потрапив до лікарні.
Актуальним залишається питання забезпечення фтизіатричної служби необхідним обладнанням і кваліфікованими кадрами. Держава також має подбати про те, щоб ліки, потрібні для повноцінного лікування хворих на туберкульоз, були доступнішими за ціною.
Як ветеран фтизіатричної служби я знаю систему боротьби з епідемією туберкульозу зсередини і заявляю, що вона досі будується на окозамилюванні та круговій поруці. Так, показники захворюваності на туберкульоз «знижуються» лише через те, що насправді з кожним роком зменшуються обсяги профілактичних рентгенфлюорографічних досліджень, кількість виконаних мікроскопій біологічного матеріалу на виявлення кислотостійких бактерії. Крім того, у показниках захворюваності нав-мисне не враховують рецидиви туберкульозу. Таку систему потрібно зламати. Бо, як вважав академік Л. В. Громашевський: «Закони епідеміології вічні, вони жорстокі та невблаганні, і не пробачають людських помилок, а нехтування ними з боку посадових осіб обов’язково зумовить гіперспалах інфекції. Будь-яку епідемію неможливо подолати вказівками зверху — це неодмінно призведе до окозамилювання». Якщо нас не вчать мудрі слова, урок дасть саме життя — і він дійсно буде жорстоким і невблаганним: державу накриє хвиля епідемії мультирезистентного туберкульозу!
