Вести пацієнта з кількома патологіями — справа непроста, особливо коли мова йде про дует «ниркова хвороба — артеріальна гіпертензія», тому що доводиться кожен день обирати між якістю життя хворого та його тривалістю.
Норма або SOS?
У практиці нефролога ситуація часто набуває драматичності: він вимушений ставитися до діагнозу «Артеріальна гіпертензія» з підвищеною увагою при лікуванні нефрологічних пацієнтів із цукровим діабетом, метаболічним синдромом, ішемічною хворобою серця, хронічною хворобою нирок або цереброваскулярними захворюваннями. Будь-яка з названих патологій — привід діагностувати гіпертензію, коли тиск людини перевищує 130/80, у той час як у загальній популяції граничним значенням норми вважається 140/90.
Тобто, пацієнту з хронічною хворобою нирок, у якого артеріальний тиск перевищує 135, потрібно так само терміново призначати антигіпертензивну терапію, як і хворому без обтяжливих факторів із показниками тиску 180.
І якщо цільовий тиск для усієї популяції — менше за 140/90, то у груп дуже високого ризику — менше за 130/80.
Ініціатива щодо поліпшення якості результатів лікування захворювань нирок Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) дає такі рекомендації: призначати інгібітори АПФ/блокатори рецепторів ангіотензину ІІ (БРА) у пацієнтів із хронічною хворобою нирок (недіалізна стадія) при наявності мікроальбумінурії 30-300 мг/добу (2 D) або більше 300 мг/добу (1 В) у разі, якщо артеріальний тиск вищий за 130/80. При відсутності мікроальбумінурії інгібітори АПФ/БРА призначаються при артеріальному тиску, вищому за 140/90.
Таким чином, головними завданнями медикаментозної терапії у нефрологічних хворих з артеріальною гіпертензією є зменшення прогресування ниркового процесу та призупинення або, за можливістю, повне припинення мікроальбумінурії.
Згідно з європейськими рекомендаціями, у таких випадках насамперед повинен призначатися препарат, що пригнічує ренін-ангіотензинову систему: інгібітор АПФ, БРА, антагоніст альдостерону. Препарати другої лінії: бета-блокатори (селективні), альфа-блокатори (селективні), блокатори кальцію, діуретики (тіазидоподібні, петльові), симпатолітики.
«У якості першого препарату можна обрати інгібітор АПФ або сартан. Але потрібно враховувати всі нюанси картини хвороби. Сартани частіше призначаються, коли потрібно зменшити рівень протеїнурії, оскільки цей клас препаратів має вираженіший вплив на рівень білка. Інгібітори АПФ застосовують, коли важливо покращити прогноз, оскільки вони мають більш сприятливий профіль зниження кардіоваскулярної смертності», — пояснив Дмитро Іванов, заслужений лікар України, доктор медичних наук, професор, завідувач кафедри нефрології та нирково-замісної терапії НМАПО ім. П.Л. Шупика. Він нагадав, що під час призначення терапії у нефрологічній практиці потрібно враховувати вплив лікарського засобу на клубочкову фільтрацію.
За досвідом Д. Іванова, з інгібіторів АПФ для таких пацієнтів можна призначати еналаприл (20-40 мг/добу), імідаприлгідрохлорид (10-20 мг/добу), квінаприл (20-40 мг/добу), раміприл (5-10 мг/добу). Щодо сартанів — можна звернути увагу на валсартан (160-320 мг/добу), азілсартан (16-32 мг), іберсартан (150-300 мг/добу), олмесартан (20-40 мг/добу).
Потреби пацієнта
Повернемося до головного питання: якість або тривалість?
На жаль, отримати й те, й інше від медикаментозної терапії при нирковому захворюванні, обтяженому супутніми патологіями, вдається нечасто. Це ідеальний випадок, але лікар повинен враховувати й песимістичні сценарії і завжди діяти в інтересах пацієнта.
— У сучасній медицині є поняття «очікувана тривалість життя пацієнта». Якщо вона у нього 2 роки (наприклад, такий прогноз може бути у хворого з цукровим діабетом, важкою нирковою недостатністю та багатьма ускладненнями), тоді на перший план виходить завдання знизити тиск і хоча б якось покращити стан пацієнта. З іншого боку, якщо ви очікуєте, що пацієнт буде жити, то повинні не просто знизити тиск, а обрати той препарат, який сприятиме позитивному прогнозу, — вважає Д. Іванов.
Як це не дивно, але й за складних станів лікарі стикаються з поганим комплаєнсом хворих.
Д. Іванов навів клінічний випадок: пацієнт із цукровим діабетом важив 143 кг, із них 30 кг — зайва рідина. Вранці й увечері йому проводили терапію, аби вивести її з організму. На перший погляд це вдавалося: хворий давав 3,5-4 л сечі на добу. Але через 7 днів інтенсивного лікування з’ясувалося, що він втратив лише 1 кг маси тіла. Проблема полягала в тому, що пацієнт не додержувався рекомендацій лікаря, багато їв та пив. Тоді поряд посадили медсестру, яка слідкувала за тим, скільки їжі та рідини він вживає. Проте пацієнт вдався до хитрощів: коли йшов до туалету, пив там воду з крана. За 3 тижні такого лікування він скинув лише 2 кг маси тіла. У результаті хворий помер від кардіологічних ускладнень.
«Недисциплінованість пацієнтів із діабетичною хворобою нирок — це не завжди їхня провина. Часто на поведінку людини впливає підвищений рівень цукру в крові. Тож, такі моменти потрібно враховувати», — підкреслив Д. Іванов.
Але коли пацієнт виконує рекомендації лікаря, він зазвичай успішно позбавляється від набряків та підвищеного артеріального тиску і без великої кількості препаратів. Д. Іванов нагадав, що пацієнт, який важить більше 100 кг, обов’язково має щонайменше 10 л зайвої рідини. Тож, таких хворих важливо позбавити від неї.
Цукор і нирки
Щодо хвороби нирок на тлі цукрового діабету — спеціаліст відзначив, що перед лікарем у такому випадку стоять два важливі завдання:
- оптимізувати артеріальний тиск (цільові показники — 130/80);
- знизити рівень глюкози.
Не можна недооцінювати у нефрологічних пацієнтів із цукровим діабетом і такий чинник, як модифікація стилю життя. За досвідом Д. Іванова, є багато прикладів, коли артеріальний тиск вдавалося нормалізувати завдяки банальним фізичним вправам протягом 30 хв на день.
У лікуванні діабетичної хвороби нирок перед нефрологом особливо гостро стоїть питання вчасного встановлення діагнозу та призначення адекватної стартової терапії. Вибір препарату визначається активністю ниркового процесу і функцією нирок. При діабетичній хворобі нирок призначення інгібіторів АПФ/БРА рекомендовано для пацієнтів із наявністю мікроальбумінурії більше 30 мг/добу, що мають високий ризик діабетичної нефропатії або її прогресування незалежно від наявності високого артеріального тиску.
Бажано застосовувати комбіновану терапію, тобто доповнювати стартовий препарат ще якимось лікарським засобом (тіазидоподібним діуретиком, сартаном, блокатором кальцію, бета-блокатором). І, звичайно, потрібно слідкувати за рівнем сечової кислоти й не забувати про супровідну терапію з метою покращити якість життя пацієнта.
Взагалі підвищений артеріальний тиск та ниркова хвороба — це небезпечний дует, і часто його виступ оцінюється у життя. Залежно від того, які саме патології «заспівали» разом у конкретного пацієнта, й повинна будуватись схема лікування.
Марина ЧІБІСОВА, «ВЗ»
