Чи врятує суспільство зміна стільців і штурманів на «Титаніку» медичних реформ? Ні, переконані автори Концепції побудови нової національної системи охорони здоров’я України, які пропонують власне бачення курсу на забезпечення здоров’я нації.
Ігор НАЙДА, лідер Всеукраїнської інноваційної освітньої платформи «Сходи в майбутнє», координатор експертної платформи «ПРО S VІТА»На жаль, в Україні здебільшого говорять про реформування системи надання медичної допомоги, на яку припадає лише 10% забезпечення здоров’я, та й то переважно про її фінансову складову. При цьому соціальні, економічні, психологічні складові залишаються поза увагою, хоча ВООЗ стверджує, що саме вони мають бути в центрі державної турботи, інакше витрати на медичні послуги постійно зростатимуть, і з часом їх не покриє навіть найбагатша держава. А всім відомо, що забезпечення працездатності населення — це вже економічна категорія і навіть питання національної безпеки. Недаремно Концепція «Здоров’я-2020: основи європейської політики і стратегії для ХХІ сторіччя» схвалює ініціативи міжсекторальної взаємодії в охороні здоров’я та зазначає, що подальший рух у цьому напрямку неможливий без лідерства і його зміцнення.
Директор Європейського регіонального бюро ВООЗ Жужанна Якаб визначила три ключові положення лідерства. По-перше, воно має бути колективним (з метою об’єднання зусиль різних партнерів і мобілізації широкої політичної та громадської підтримки) і передбачати охорону та поліпшення здоров’я. Чи ж є в Україні колективне лідерство, коли у Верховній Раді не можуть набрати необхідної кількості голосів задля ухвалення важливих законів, натомість успішно протягують ті законопроекти, у яких зацікавлені лобісти? По-друге, лідерство передбачає тісні контакти з іншими суб’єктами як у системі державного управління, так і поза нею, задля вироблення спільних рішень. Наведу лише один приклад. У жовтні нинішнього року відбувся Національний форум охорони здоров’я «За здорову націю», у якому взяли участь майже тисяча осіб. Напрацьовані ним пропозиції було подано до органів влади, які й досі ніяк не відреагували на позицію такого численного зібрання медичних працівників. І, нарешті, третє положення лідерства — формування постійно діючої платформи комунікації керівників, які визначають політику суспільної охорони здоров’я, а також її прихильників.
Платформа «ПРО S VITA» якраз і була створена для об’єднання широкого кола експертів, які раніше діяли локально. Вони готові пропагувати, вдосконалювати і втілювати напрацьовану Концепцію. Її мета — створити систему охорони здоров’я, яка забезпечила б високу якість життя громадян України та його середню тривалість понад 80 років. Зберегти і зміцнити здоров’я нації можна лише забезпечивши об’єктивні потреби громадян у якісних послугах з охорони здоров’я шляхом комплексної розбудови управлінських, правових, фінансово-економічних, інфраструктурних, інформаційних, комунікаційних та інших складових національної системи охорони здоров’я. Але для того щоб чогось досягти, маємо чітко визначити місію і бачення. Водночас стратегія є елементом менеджменту, тобто йдеться про єдність лідерства й управління. Це вкрай важливо, як і компетентісний підхід до реалізації Концепції. Тож ми зобов’язані виховувати менеджерів в умовах змін, враховуючи кращий європейський і вітчизняний досвід, однак жити маємо все-таки власним розумом, оскільки в кожній країні свої особливості. Ми наполягаємо на тому, щоб до розробки стратегії розвитку вітчизняної охорони здоров’я були залучені українські фахівці, котрі знають, як працювати й управляти в умовах змін. Також маємо використовувати вітчизняні підходи до вироблення такої стратегії та розробити її у стислі терміни на основі відкритої дискусії, а не в кулуарній обстановці і лише з використанням коштів закордонних донорів, які зазвичай витрачаються на процес, а не на результат.
Процес використання коштів благодійників (іноді вони справді мають добрі наміри, а іноді це слово треба брати в лапки) триває до сьогодні, однак нинішні «лідери» не враховують попередніх напрацювань, думки суспільства та медичної спільноти і, головне, не несуть відповідальності за свої дії та не переймаються тим, чи потрібні їх зусилля нащадкам. Натомість лідерство — це окрім натхнення передусім висока відповідальність, чесність і генерація прогресивних ідей.
Костянтин НАДУТИЙ, заступник Голови правління Всеукраїнського лікарського товаристваЧи ж варто чекати, доки внаслідок хаотичного, фрагментарного реформування «хто на що гаразд» у ній настануть незворотні, прогнозовано негативні зміни? Свідоме суспільство не може цього допустити. Тож на базі платформи зібралося широке коло фахівців з різних питань, які й розробили оновлений варіант Концепції побудови нової національної системи охорони здоров’я України.
Коли говорять, що нам не потрібно створювати український велосипед, у цьому є велика частка правди, адже у світі дійсно нагромаджено величезний досвід, існують дані, як і з чого треба починати, розробляючи систему охорони здоров’я, тощо. Водночас не можна сприймати все спрощено — запозичений «заморський велосипед» не витримає наших доріг. Неправильно скалькувати, скажімо, польську, ізраїльську чи сінгапурську модель і просто перенести її в Україну. Бо, по-перше, ідеальних систем не існує, усі вони національні, й нікому ще не вдалося втілити навіть найкраще, втиснувши його у вітчизняний контекст. Тож можна запозичувати тільки певні елементи, ефективність яких доведена доказовим менеджментом, і з них будувати власну систему.
Наведу один незаперечний доказ: система охорони здоров’я складається з багатьох взаємопов’язаних компонентів, основними з яких вважають системи управління, фінансування, кадрового забезпечення, медичного обслуговування, забезпечення лікарськими засобами й інформацію. Крім зазначених шести елементів ми додали громадське здоров’я. На наш погляд, це дуже важливо, оскільки вказаний елемент є інтеграційним, тобто таким, що координує діяльність усіх секторів в інтересах здоров’я людини, населення. Європейські держави дотримуються принципу «Здоров’я — в усіх політиках», коли кожен міністр уряду певною мірою є міністром охорони здоров’я (у частині своєї відповідальності), тобто лідером у своїй галузі щодо позитивного її впливу на здоров’я людей. Натомість МОЗ має бути своєрідним РНБО у політиці охорони здоров’я та в управлінні нею, пропонувати ідеологію, здатну об’єднати спільноту, і не тільки медичну. Водночас лідерство аж ніяк не передбачає узурпацію функцій чи домінування — це пережиток минулого. Лідер має чути суспільство, інтегрувати отриману інформацію і вести за собою, організувавши інститути, котрі забезпечують управління окремими складовими. Наприклад, питання стандартизації та якості медичного обслуговування значною мірою належать до компетенції професіоналів, чиновники не повинні перебирати на себе ці функції. Інший важливий аспект управління — «відгук» держави на децентралізацію. Адже кожна громада хоче мати певні повноваження у сфері охорони здоров’я, брати участь в ухваленні відповідних рішень. І в цьому центральні органи влади також мають «поділитися». Натомість у світі з’явилися нові управлінські функції, наприклад, оцінка технологій охорони здоров’я, управління якістю, тарифікація медичних послуг. На жаль, в Україні зазначені функції або взагалі відсутні, або не інституалізовані належним чином.
На сьогодні нам пропонують виокремити функцію фінансування медичного обслуговування. Це було б непогано, аби насправді хтось мав намір розмежувати сфери прийняття стратегічних рішень та їх виконання, як це відбувається у світі. Тобто, наприклад, коли фінансування медичного обслуговування відмежоване від формування тарифів (для цього зазвичай створюють окрему структуру, яка автономно здійснює відповідні розрахунки, і тоді не виникає спекуляцій на гарантіях громадянам). Також окремо здійснюється моніторинг потреб у медичному обслуговуванні (бо якщо держава не дуже хоче виділяти кошти на галузь і узурпує цю функцію, вона підтасовуватиме згадані потреби під свої «можливості» чи небажання їх фінансувати). На жаль, нині в Україні намагаються закласти всі ці функції в одну структуру — Національну службу здоров’я. Відтак виникає ризик некоректності, волюнтаризму під час прийняття рішень, та ще й небаченої корупції. Тому в новій Концепції вказано на необхідність чіткої структурованої інституалізації функцій управління у сфері охорони здоров’я, а також їх децентралізації, деконцентрації та демонополізації. Безперечно, якщо відповідні інституції буде створено, потрібно координувати їх діяльність. Деякі з них можна передати «під крило» Кабміну (наприклад, фінансуючу агенцію, оскільки це пов’язано з виконанням бюджету), інші координуватимуться на рівні МОЗ. На відміну від моделі, яку пропонує Уряд і в якій передбачена концентрація владних повноважень та фінансових ресурсів в одній структурі, платформа «ПРО S VITA» пропагує комплексний підхід із багатьма гравцями, які незалежно виконуватимуть кожен свою частину роботи та співпрацюватимуть задля досягнення результату — здоров’я людини.
Після обговорення і затвердження Концепції як загального бачення вектору подальшого руху маємо визначитися з пріоритетами, темпами реалізації, індикаторами досягнення намічених цілей, узгодженням послідовних кроків. А вже після визначення основних індикаторів і завдань на найближчу й віддалену перспективи дійде черга до переліку конкретних заходів. Бо бажаючих швиденько написати плани «напоказ» у нас хоч відбавляй, а пояснень того, куди вони нас приведуть, немає, як і відповідальності за те, що «стрілки» вказували на манівці. За радянських часів казали: «Взяв зобов’язання — виконай, не виконав — візьми нові!» За таким принципом діють і нинішні чиновники: розмножують обіцянки й плани, розповідають, як усім буде добре, потім забувають про обіцянки та затверджені ними ж документи, і, наче з гуся вода.
За останні роки я не пам’ятаю жодного плану реформ Кабміну, який було виконано вчасно і в повному обсязі. Пригадайте, як переносили терміни впровадження реімбурсації або ж реформування первинки — спочатку обіцяли з 1 липня 2017 року, потім з 1 січня 2018 року, нині старт знову переноситься. Та найголовніше, що в нинішніх реформах узагалі не визначені індикатори оцінки результату. Можна писати який завгодно план, робити все, що до вподоби, й проголошувати це «єдино правильним кроком», бо критерії, за котрими можна було б перевірити таку «правильність», наразі взагалі не прописані. Хіба хворому, якому болить, насправді цікаво, за яким механізмом за ним прийдуть гроші? Єдиним інтегральним індикатором ефективності реформ системи охорони здоров’я може бути тривалість повноцінного життя громадян. Якщо в більшості країн Європи вона перевищила 80 років, а в Україні становить у середньому 72 роки, то будь-які плани й дії, що не вказують на шляхи досягнення бодай європейського показника, не мають сенсу. Чи продовжать тривалість життя пацієнта гроші, які за ним ходитимуть? Невідомо. Чи стане жити довше населення України після створення Національної служби здоров’я? Навряд чи. А подібні нововведення подаються як вирішальні для досягнення результатів реформ. Яких результатів? Коли начебто й правильні речі не зведені в єдину цілісну систему, очікування можуть виявитися марними, а дії взагалі шкідливими для інших складових системи. Ми вже бачимо, як вдарили реформи по кадровому потенціалу галузі, без якого не вдасться досягнути ані якості медичних послуг, ані конкуренції, про яку постійно говорить МОЗ. Тобто може так статися, що гроші, які підуть за пацієнтом, нікому буде передати, особливо в сільській місцевості, а проблема хворих «скільки заплатити з кишені» зміниться на іншу — платити буде нікому й ні за що, хіба що їхати за «вибраним» лікарем за кордон.
Тож ми пропонуємо зважений, комплексний і системний підхід до послідовного вирішення усіх проблем галузі. На етапі обговорення Концепції приймаємо і враховуємо всі пропозиції, які допоможуть досягти проголошеної документом мети. Тому не виключено, що деякі положення Концепції ще будуть уточнюватися, розширюватися, адже головне — почути всі зацікавлені сторони, узагальнити їх пропозиції, щоб не починати будувати нову систему на хиткому фундаменті неузгодженості з основними гравцями. Хоча вже зараз чітко бачимо три основні етапи побудови національної системи охорони здоров’я. Перший — напрацювання й прийняття відповідного законодавства, де буде закріплено узгоджені із суспільством концептуальні позиції, які маємо імплементувати в перспективі (деякі закони будуть рамковими). Другий етап — імплементація та відпрацювання основних механізмів реалізації наміченого, аби прийняті закони реально запрацювали, а система почала трансформуватися. І лише на заключному етапі, коли всі елементи буде сформовано, можна очікувати синергії, за якої все, як то кажуть, працюватиме немов швейцарський годинник. Однак маємо врахувати, що за цей час зміняться технології охорони здоров’я, а можливо, й економічна ситуація в державі, тож «консервувати план» не потрібно — життя внесе свої корективи.
І, безперечно, головне — втілити задуми концепції, адже нині поле реформ охорони здоров’я активно засівається зовсім іншими ідеями. Маємо два варіанти розвитку подій. Перший — чекати зі своїми напрацюваннями на владу, котра діятиме професійно і в інтересах суспільства, сповідуючи компетентісний підхід до управління галуззю. Бо пробити панцир самовпевненості й самозакоханості нинішніх реформаторів, які ігнорують думку спільноти та фахівців, практично нереально. Варіант другий — активно інформувати суспільство, аби воно не потонуло в морі популізму. Можна було б махнути рукою і сказати: «Бачили очі, що вибирали…», але ж то не гуманна позиція. Тож передусім працюватимемо над розширенням кола прихильників ідей Концепції, бо тільки загальна суспільна підтримка дасть змогу реалізувати зміни в системі охорони здоров’я. Ми впевнені в тому, що охорона здоров’я таки стане центром уваги й об’єктом поваги політичних сил, які усвідомлять важливість соціального сегмента своєї діяльності. Інакше нам загрожує депопуляція України, яка втратить трудовий потенціал та перспективи розвитку як самостійна й незалежна держава. Так само сподіваємося, що становлення громадянського суспільства нарешті завершиться визріванням свідомості нації, яка будуватиме державу на прагматичних засадах. Українці можуть ствердитись як нація лише за таких умов.
У разі прийняття Концепції «до виконання» виникне логічна потреба у коштах на підтримку змодельованої системи охорони здоров’я. Концепція передбачає, що одним із джерел фінансування галузі може стати загальнообов’язкове медичне страхування. Утім, сьогодні його запровадження можливе лише за умови домовленості з бізнесом, який згодиться допомогти наповнювати бюджет охорони здоров’я. Однак на це має бути передусім політична воля. Поки ж що продовжується політика затягування пасків, які перетворилися на зашморги на шиї. Україна — багата країна з бідним народом, і це парадокс. А казки про те, що держава бідна і взяти кошти на медицину нема звідки — це спекуляція задля плекання синдрому меншовартості, аби народ нічого не вимагав від влади, котра не хоче схопити за руку злодія в державній кишені або того, хто не сплачує податків.
Виправити ситуацію за один рік неможливо, однак це потрібно починати робити вже сьогодні, аби наповнити бюджет, виділити на охорону здоров’я відсоток ВВП, який забезпечував би повноцінне її функціонування, доповнити іншими надходженнями, у тому числі й за рахунок загальнообов’язкового соціального медичного страхування. Бо сьогодні недофінансування галузі є катастрофічним, порівняно з ним проблема неефективного витрачання коштів у галузі відходить на другий план. Нас же намагаються переконати в протилежному, мовляв, скільки грошей не дай… А ви хоч колись за роки незалежності давали? Наприклад, рекомендовані 10% ВВП, щоб перевірити «допомогло — не допомогло»?
Громадяни України потерпають від надмірних витрат на порятунок життя, натомість держава лише «філософствує», що адекватне фінансування галузі не виправить ситуації. Так, це не єдина умова досягнення успішного результату, але вона базова і не підлягає сумніву й обговоренню! Натомість нам знову щось обіцяють «креативненьке», наприклад, так звану ринкову медицину, неефективність та недоцільність якої доведена у «найринковіших» країнах. За такого ставлення держави до своїх громадян, як в Україні (наприклад, з Держбюджету наступного року зрозуміло, що практично всі ліки під час стаціонарного лікування громадянам доведеться закуповувати самостійно, та й інші сегменти не забезпечено як слід), ринкова медицина виглядатиме тільки як можливість продати власну нирку на «базарі людських органів», аби вижити. А от з точки зору доступу людей до якісного медичного обслуговування, медичний ринок — це просто злочин, бо більшість населення країни перебуває за межею бідності. Науково-експертне середовище світу давно довело: ринкові механізми в медицині й охороні здоров’я неефективні, оскільки йдеться про вимушене споживання послуг, особливо це стосується України, де 80% госпіталізацій відбувається за екстреними показаннями. У таких умовах пацієнту взагалі не до ринку й не до вибору закладу — йому якнайшвидше отримати б допомогу і врятувати життя! Тож прагнення привести країну до так званого медичного ринку має на меті лише одне — вкотре нас ошукати.
Оксана СОЛДАТЕНКО, експерт з фінансового праваДо того ж наші громадяни мають право вимагати в держави пояснень щодо того, чому вони як платники податків не отримують відповідного медичного обслуговування. Адже згідно з проектом Державного бюджету на 2018 рік основні надходження до державної казни передбачені саме за рахунок податків на доходи фізичних осіб (майже 7% ВВП), і тільки 2,5% ВВП — за рахунок прибутків підприємств! До речі, у 2000 році все було з точністю до навпаки: частка надходжень до бюджету за рахунок податків від фізичних осіб була вдвічі меншою!
Зрештою, ВООЗ вважає існуючу в Україні модель фінансування охорони здоров’я, що ґрунтується на передплаті громадянами за медичне обслуговування у вигляді сплати податків до державного бюджету, найвищим рівнем еволюції системи охорони здоров’я. Адже подібна система функціонує у Великій Британії, усіх скандинавських країнах, Італії, Іспанії, Ірландії і з кожним роком дедалі більше поширюється у світі. Тому ВООЗ вважає, що в основі систем охорони здоров’я, які найкраще задовольняють потреби населення, лежить метод фінансування через здійснення попередньої оплати, а не через післяплату (за принципом «гроші йдуть за пацієнтом»). Хоча співоплата існує в багатьох країнах, котрі пройшли етап реформування і навіть запровадили медичне страхування, однак виглядає вона зовсім інакше, ніж пропонується в Україні. Наприклад, у Чехії громадяни доплачують за виклик швидкої допомоги, перший візит до лікаря і перебування в госпіталі, в Угорщині покривають власним коштом вартість лікарських засобів, візит до вузького спеціаліста за відсутності направлення сімейного лікаря, у Латвії співоплата стосується всіх медичних послуг, але чітко визначено, що вона не перевищує 15-20% їх вартості.
Тому платформа «ПРО S VITA» пропонує встановити концептуальні підходи до фінансування системи охорони здоров’я, які відрізняються від тих, що передбачають нинішні реформи. Передусім обсяг фінансування галузі має відповідати реальним потребам надання медичних послуг населенню. До того ж потрібно змінити його структуру: 70% коштів має надходити з державного і місцевих бюджетів та фонду медичного страхування, 30% становитимуть інші платежі, у тому числі за рахунок державно-приватного партнерства.
Наступна пропозиція — запровадження нових способів фінансування галузі: оплата за ліжко-день (для таких видів медичної допомоги, як комбустіологія, психіатрія тощо), глобальний бюджет (аби головні лікарі могли розпоряджатися коштами самостійно), подушний норматив, коригований за ризиками та іншими особливостями (щільність населення, місто/село тощо).
Щодо принципу «Гроші ходять за пацієнтом», то концепція платформи «ПРО S VITA» пропонує змінити його на інший — забезпечення випереджальної готовності закладів охорони здоров’я надати необхідну допомогу пацієнтам шляхом стратегічних закупівель послуг за програмою гарантій і авансування закладів охорони здоров’я в обсягах не менше ніж 90% від суми, передбаченої договором. Це особливо актуально в умовах збройного конфлікту на території України, наслідки й масштаби якого важко передбачити.
Не менш важливо розширити джерела фінансування сфери охорони здоров’я. Тож окрім податку за рахунок фізичних осіб має бути запроваджено державне загальнообов’язкове медичне страхування. Суспільство до цього готове, адже наші громадяни й без того змушені доплачувати за медичну допомогу. А враховуючи те, що підприємства в Україні мінімізують сплату податку на прибуток, вони зобов’язані сплачувати внески на медичне страхування.
Серед інших пропозицій щодо вдосконалення фінансування галузі варто зазначити необхідність цільового фінансування програм доказової медичної профілактики та пріоритетності фінансового забезпечення первинної медичної допомоги; впровадження єдиних державних тарифів на медичні послуги, які розраховуються за DRG на підставі даних закладів, де існують всі необхідні умови для надання якісної медичної допомоги; застосовування економічних стимулів для громадян щодо збереження і зміцнення здоров’я; підтримки розбудови національної системи охорони здоров’я, її кадрової, технологічної, інфраструктурної модернізації. Цього можна досягти, лише розробивши й реалізувавши Програму розвитку Національної системи охорони здоров’я на короткострокову та середньострокову перспективу, яка узагальнювала і координувала б місцеві та загальнодержавні заходи.
