Нова методика обрахунку вартості медичних послуг чи стара пісня про головне?

Ціна питання — ключ до реформ. Принаймні так нам пояснювали відсутність «прориву» у фінансуванні медичних закладів. Нарешті Уряд затвердив Методику розрахунку вартості послуги з медичного обслуговування. Однак ключик видався не таким уже й новим і аж ніяк не золотим — медична спільнота, зачарована багаторічними обіцянками запровадити в Україні найкращі світові моделі оплати медичних послуг, очікувала зовсім іншого. Які двері відчинить запропонована методика і чи стане вона точкою відліку нових можливостей?

ВЗ Останнім часом в Україні тільки й говорили про необхідність використання методу діагностично-споріднених груп (DRG) для відшкодування витрат стаціонарів, хоча дехто наполягав на якнайшвидшому запровадженні будь-якої, але єдиної методики обрахунку вартості медичних послуг. Думка останніх взяла гору?

Олена ДОРОШЕНКО, економіст, фахівець Світового банку з питань охорони здоров’я

Наприклад, якщо у сусідній Румунії або Хорватії певний хірургічний випадок відшкодовується з коефіцієнтом складності 1,6 чи 3,8, для України це може означати неадекватну оплату закладам, оскільки вони, наприклад, використовують більш або менш сучасні технології. Те саме стосується й онкології (у розвинених країнах вартість лікування онкопатології може бути набагато вищою — як через значно вищі зарплати персоналу закладів, так і через застосування сучасніших технологій). Тож потрібно буде вирішити, чи можна зас­тосовувати коефіцієнти складності інших країн, чи краще адаптувати їх під українські реалії, доки не поліпшиться матеріально-технічна база віт­чизняних закладів охорони здоров’я. Тому затверджена методика має передусім бути орієнтиром для прийняття управлінських рішень і стимулом для медичних закладів.

Якщо, наприклад, з’ясується, що якісь відділення лікарень спричиняють необґрунтовано надмірні вит­рати, вони зможуть уже зараз вжити певних заходів або ж матимуть можливість порівняти власні видатки з такими у подіб­них закладах чи відділеннях у своєму регіоні чи в інших областях (можливо, й із середніми показниками по Україні), зрозуміють, куди їм потрібно рухатися і як підготуватися до роботи на контрактних засадах. Тобто йдеться про допоміжний підготовчий етап.

Тож у затвердженої методики подвійне призначення. По-перше, вона дає змогу зібрати дані про фактичні витрати, пов’язані з наданням медичної допомоги у тих чи інших випадках у так званих референтних закладах (на основі яких, власне, й визначатимуться тарифи оплати за медичні послуги, що надаються у межах програми державних фінансових гарантій медичного обслуговування). По-друге, є інструментом внутрішнього контролю, орієнтиром для управління витратами з метою їх оптимізації у будь-якому медичному закладі, навіть якщо він не належить до референтних.

ВЗ Але ж МОЗ обіцяє запровадити конкретні тарифи на основі цієї методики вже впродовж 2 років, а збільшення фінансування галузі протягом цього періоду нам вочевидь не світить.

— Застосування вказаної методики має слугувати лише для верифікації тарифів. Із запровадженням DRG встановлюватиметься лише базовий тариф, тобто вартість одиниці медичної послуги, а решта коригуватиметься за допомогою коефіцієнтів складності. Тому найважливішими і найчастіше обговорюваними є такі моменти: скільки має коштувати базовий тариф і які коефіцієнти складності необхідно застосовувати в лікуванні різних нозологій і DRG. Щоб така дискусія була предметною, потрібно мати базові орієнтири у вигляді фіксації складових лікування випадків та їх орієнтовної вартості. Також важливо, аби тарифна політика формувалася на основі даних референтної групи закладів, які подаватимуть інформацію про свої видатки.

Відносно того, що тарифи на медичні послуги впроваджуватимуться в умовах бюджетних обмежень, то це правда, адже ми маємо бути реалістами. Тому мають спрацьовувати політичні рішення. Наприклад, якщо держава, взявши до уваги високу соціальну значущість втрат, зумовлених захворюваністю на серцево-судинні хвороби та смертністю внаслідок цих недуг, прийме рішення стимулювати розвиток кардіологічної допомоги, то одним з інструментів сприяння становленню цього пріоритетного нап­рямку може бути забезпечення відповідного фінансування за рахунок підвищення коригуючих коефіцієнтів складності у таких обсягах, які покриватимуть і фактичні поточні видатки, й інвестиційний компонент. Зрештою, багато інших моментів також упиратимуться в політичні рішення. По-перше, наша держава зобов’язалася визначити гарантований пакет медичних послуг, який покриватиметься з бюджету (це вже прописано в законі). Нині все залежить від того, що саме буде включено в цей гарантований пакет. Наприклад, якщо там буде передбачена заміна тазостегнового суглоба з якоюсь базовою комплектацією витратних матеріалів і вартість цієї послуги відшкодовуватиметься зак­ладу на основі тарифу DRG з певним коефіцієнтом, тоді, можливо, застосування високовартнісних технологій чи штучних суглобів вищої якості, а отже, і вищої вартості, потребуватиме залучення співоплати з боку пацієнта, котрий сплачуватиме лише відповідну різницю. Якщо ж такої послуги в гарантованому пакеті не виявиться, хворий змушений буде повністю оплатити її вартість. Сучасна медицина є надзвичайно високовартісною та доволі витратною галуззю: дуже швидко з’являються і впроваджуються в клінічну практику нові ліки й обладнання, технології та витратні матеріали. Тож і забезпечення абсолютно повного фінансування всього спектра допомоги за рахунок публічних фінансів не здатні «потягнути» навіть найрозвиненіші держави світу. Саме тому в абсолютній більшості країн відбувається відповідний переговорний процес, під час якого держава встановлює, де завершуються медичні гарантії і скільки вони коштують. Поки що в Україні з цією межею не визначилися.

Можна навести чисельні приклади досвіду найрозвиненіших країн з високоефективними системами охорони здоров’я, які свідчать про те, що державним фінансуванням на основі тих же DRG часто не покриваються витрати на високовартісні ліки або існують інші обмеження, з якими змушені миритися і представники медичної спільноти, і керівники лікувальних закладів, і власне пацієнти.

ВЗ Які ризики можуть виникнути в процесі або внаслідок запровадження нової методики і чи можливо їх уникнути?

— По-перше, нині вже багато закладів почали застосовувати затверджену методику, тому існує ризик виникнення нездорової конкуренції, коли деякі лікарні намагатимуться спокусити пацієнта «дешевшими» послугами. Оскільки програму медичних гарантій ще не затверджено, пацієнти не знають, на яку підтримку їм розраховувати, а в багатьох випадках самі платять за лікування, принайм­ні за всі витратні матеріали, ліки. Тому потрібно подбати про те, аби не допустити такої нездорової ринкової конкуренції між закладами, адже вони мають першочергово змагатися не за гаманець хворого (тобто пряму оплату), а за право укладати контракти з державою на надання медичних послуг.

По-друге, хоча згадану методику вже зараз можуть використовувати всі без винятку лікарні, потрібно враховувати, що в разі створення госпітальних мереж заклади різних рівнів надаватимуть певні види послуг. Поки в Україні не прийняте остаточне рішення, де саме і які послуги надаватимуться та з урахуванням яких вимог, не можна провести облік їх витрат, адже сьогоднішня ситуація — це лише проміжний етап. Якщо кожен заклад самостійно почне визначати перелік вигідних йому послуг, це може дещо розхитувати політику створення стратегічних лікарень чи мережі клінік, які надаватимуть пос­луги різної складності.

По-третє, усі заклади, котрі поспі­шають порахувати свої видатки, вочевидь очікують, що держава компенсує їм собівартість послуг, якою б вона не була. Але слід врахувати: подібної практики не існує ніде у світі, тому такі хибні очікування та їх популяризація можуть створити нездорову атмосферу й ускладнювати процес.

Цього вдасться уникнути, якщо сприймати методику не як керівництво до дії у визначенні тарифів, а винятково як менеджерський інструмент для управління витратами та збору даних про них у референтних закладах, котрий на певному етапі використовуватиметься з метою формування державної політики ціноутворення в медичній галузі. Дуже важливо, аби до цієї референтної групи ввійшли заклади різного рівня, потужності, географічних локалізацій. Але вже сьогодні слід розуміти, що відшкодовувати витрати «за потребою» всім без винятку не вдасться: будуть ті, хто виграє, і ті, хто не матиме вигоди. Тому поки що не варто мати зайві ілюзії щодо застосування цієї методики, мовляв, головне, аби правильно порахували, і все буде відшкодовуватися, незалежно від того, обґрунтованими чи ні є такі витрати. Держава не повинна розплачуватися коштами платників податків за погані управлінські рішення. Методика слугує лише для того, аби привести облік витрат в єдиний методологічний простір, створити порівнювані бази для оцінки. Також потрібно відверто пояснити людям, що багато чого залежатиме від переговорних процесів і політичних рішень, зокрема переліку медичних гарантій. Якщо реально та правильно оцінювати надані можливості, можна уникнути будь-яких загострень.

ВЗ А коли ж чекати на DRG?

— З огляду на прийняття останніх законів, є надія, що цей процес пришвидшиться. Принаймні ми очіку­ємо, що МОЗ уже в березні має визначитися з компанією, котра допомагатиме впроваджувати перший етап DRG, тобто працюватиме з першою сотнею лікарень, аби оцінити їх витрати і випадки, які вони лікують, клінічну завантаженість, а також запровадити кодування. Плануємо, що на кінець нинішнього року методика групування випадків має бути готовою до використання в усіх закладах. Хоча для запровадження міжнародної методики потрібно перебудувати багато процесів, тож 2018 рік точно буде лише підготовчим, а 2019-й, можливо, стане роком тестування, завдяки якому можна буде визначити, скільки коштів заклади отримали б по DRG, а скільки — за чинним кошторисним принципом чи іншими методами на зразок глобального бюджету. І якщо такі «вправи» за рік чи й раніше засвідчать результати, які не дуже розбалансовуватимуть галузь і дадуть змогу фінансувати більшість пролікованих випадків, тоді можна буде очікувати запровадження повноцінної оплати за них з 2020 року.

Швидше за все для такої стимуляції вистачить одного року. Адже тариф не визначатиметься окремо, він буде один (базова ставка), решта коригуватиметься коефіцієнтами, які встановлюватимуть автоматично. Зак­лади вводитимуть у базу даних діагноз, перелік застосованих діагностичних тестів, лікарських процедур, хірургічних втручань тощо — це все автоматично формуватиме DRG, до якої застосовуватимуть чітко визначений коефіцієнт, помножений на базову ставку, що й визначатиме суму кош­тів, котрі отримає заклад. Тому потрібно аби він попрацював у такому режимі впродовж року, узгодив усю інформацію, побачив, скільки міг би отримати коштів у разі запровадження DRG, а скільки — за бюджетними механізмами, і зрозумів, чи не приз­веде це до банкрутства, чи, можливо, йому вигідніше спеціалізуватися на інших послугах, направляючи непрофільних пацієнтів до іншої медичної установи за домовленістю (контрактом). Бо коли проаналізувати досвід різних країн щодо запровадження DRG, скрізь можна виявити заклади, у тому числі й стратегічно важливі, яким DRG були не вигідні. Оскільки існувала крайня потреба в тому, аби вони й надалі надавали «невигідні» їм послуги, у кожному конкретному випадку приймали різні рішення, наприклад, часто такі заклади отримували пільгові канікули. Скажімо, упродовж 5 років до них не зас­тосовували DRG, і фінансували їх за глобальним бюджетом чи іншим «старим» принципом, щоб вони мали змогу адаптуватися чи напрацювати інші пропозиції щодо коефіцієнтів. Тобто систему потрібно тестувати, «накладати» на українські реалії і запроваджувати м’яко. У жодному разі не можна ухвалювати непродумані рішення, тим більше що багато аспектів ще потребують роз’яснення і, як то кажуть, польової роботи — усе слід узгодити і впорядкувати, а вже потім переходити до зміни механізмів.

ВЗ Тож, можливо, ми таки поспішили з прийняттям методики?

— Методика цьому не заважатиме, якщо користуватися нею за призначенням і не змушувати фінансувати заклади за нею — із чогось та потрібно починати. До того ж від ідеї до конкретних рішень мине щонайменше 2 роки. І тут уже більше питань виникатиме до результатів пілотування. Коли виявиться, що в Україні дуже багато закладів, не готових до запровадження фінансування за методикою DRG, її варто буде відкласти. Силоміць «переламувати» ситуацію не можна. До того ж у багатьох країнах на певний перехідний період DRG застосовували лише зі статистичною та аналітичною метою як інструмент звітності, що відображає медичну діяльність лікарень (упродовж кількох років), і вже пізніше прий­мали рішення про перехід до фінансування закладів на основі DRG. Але відмовлятися від цієї ідеї в жодному разі не варто, інакше Україна так і продовжуватиме пасти задніх у запровадженні сучасних методів фінансування медичної допомоги, основою яких в усьому цивілізованому світі давно вже є оплата за результат.

Розмову вела Світлана ТЕРНОВА, «ВЗ»

Точки зору

Ігор ЯКОВЕНКО, експерт Інституту суспільно-економічних досліджень, кандидат економічних наук

По-перше, у методиці закладено референтний підхід до розрахунку вартості послуг, і тому треба визначати референтні заклади, тобто вибрати пілотні об’єкти. При цьому дуже важливо, будуть це приватні чи державні заклади або ж, наприклад, порахують вартість послуги в столичній клініці чи в райцентрі на периферії. Тобто передусім мали б бути розроб­лені критерії, описи, обґрунтування до вибору референтних закладів, але цього не зроблено. Також слід передбачити раціональне співвідношення між усередненим (референтним) і індивідуальним. У документі мало б бути чітко вказано відсоток «дозволеного» відхилення індивідуальної ціни, наприклад, 10-15% від середнього референтного рівня, залежно від кваліфікації працівників, застосованих технологій, інших умов тощо. Але автори вітчизняної методики цього також не передбачили.

По-друге, проблема не в тому, як розподіляти витрати, а в тому, які вони насправді. Адже в Україні виникла незрозуміла ситуація із застосуванням клінічних протоколів з усіх нозологій. Натомість, аби порахувати вартість тієї чи іншої послуги, потрібно чітко знати, які ліки, витратні матеріали та технології при цьому застосовуватимуть, що саме передбачено для надання тієї чи іншої послуги. Цього не виз­начено, адже із квітня минулого року впроваджені нові, так звані міжнародні протоколи, які можуть або застосовуватися замість вітчизняних, або ні. Ті міжнародні клінічні настанови, про необхідність яких нині говорять у МОЗ, поки що мають статус побажань, оскільки не є обов’язковими, їх остаточно не перекладено українською мовою, але найголовніше — вони не пройшли адаптації до наших клінічних умов (наявного обладнання, матеріалів, діагностики). Тому, оскільки можна використовувати різні клінічні настанови, невідомо, на які з них орієнтуватимуться під час розрахунку вартості послуг. Тож спочатку потрібно розібратися зі стандартами та затвердити протоколи, а потім уже «просувати» методику.

По-третє, виникає серйозне питання щодо прямих витрат, передбачених методикою, зок­рема в частині заробітної плати медичних працівників, яка буде закладена у вартість пос­луги. Оскільки методика визначає порядок обліку фактичних витрат закладів охорони здоров’я, це означає що у вартість послуги закладуть зарплату, яку лікар отримує нині, бо іншої не затверджено тарифною сіткою, а альтернативного механізму її нарахування не існує. Тим самим буде закріплено мізерні зарплати, у тому числі й для висококваліфікованих фахівців, і це буде великим гальмом для розвитку галузі. Тож спочатку мали б вирішити це важливе питання. Можна прогнозувати, що прямі витрати у вартості медичних послуг «танцюватимуть» і не будуть адекватно відображати рівень безпосередніх витрат. Відтак виникнуть величезні проблеми.

Постає ще одне важливе питання. Багато хто добре пам’ятає, як наприкінці січня 2014 року Світовий банк проводив нараду з DRG, куди було запрошено багато міжнародних експертів і поважних офіційних осіб, від яких залежало впровадження цього проекту в Україні. Минуло 4 роки. Де анонсований крок? І чому запровадження DRG не передувало затвердженню методики обрахунку вартості послуг? Адже метод DRG дійсно є найкращим варіантом — це визнано у світі. В Україні говорили про те, що візьмуть за основу австралійську модель, начебто почали щось розробляти і досі топчуться на місці, проїдаючи грантові кошти, виділені на реалізацію проекту. Натомість нам пропонують як досягнення методику, методологічна основа якої відома та реалізовувалася на практичних підходах уже принаймні років 20.

Тож, незважаючи на піар-акомпанемент, в Україні фактично затверджено методичні основи, які дають лише загальну теоретичну базу для майбутньої методики.

Оксана СОЛДАТЕНКО, експерт з фінансового права

По-перше, не зрозуміло, для чого в цьому акті виписані тлумачення таких понять, як «адміністративні витрати», «непрямі витрати», «прямі витрати», адже всі вони врегульовані відповідним Положенням (стандартом) бухгалтерського обліку. На мій погляд, додатково це робити недоцільно.

По-друге, згідно з текстом згаданого документа кожний медичний заклад (установа) повинен самостійно обраховувати собівартість і вартість медичних послуг, які він надає. Проте переважна більшість медичних послуг мають однакову собівартість у різних лікувальних закладах (установах), адже розраховувати її необхідно виходячи з класичної економічної формули, котра передбачає урахування витрат на матеріали, електронергію, амортизацію основних фондів, оплату праці персоналу, інші витрати, що безпосередньо пов’язані з наданням таких послуг. Собівартість однакових послуг потрібно розраховувати однаково для всіх медичних закладів (установ) на основі медичних стандартів та уніфікованих клінічних протоколів медичної допомоги, незалежно від кількості обслуговуваного населення чи територіального розміщення. Саме ці універсальні цифри і повинні бути основою для обрахунку обсягів фінансування тієї чи іншої лікарні. А вже виходячи зі статистичних даних за минулі роки (щодо кількості обслуговуваного населення, наданих послуг), можна розрахувати суму коштів, необхідну закладу (установі) для надання таких послуг протягом року. Особ­ливо актуально це в умовах фінансування так званого глобального бюджету, коли з урахуванням можливостей використання нової техніки, технологій, вищої продуктивності та інтенсивності праці лікарні вдасться зекономити ресурси, які можна буде спрямувати на розвиток (фінансування капітальних видатків) чи заохочення працівників.

По-третє, недоцільним, на мій погляд, є і запропонований у методиці підхід до визначення вартості електроенергії, яка припадає на певний підрозділ/відділення, адже медичний заклад (установа) — це єдиний суб’єкт, і перевитрату електроенергії, наприклад в операційній, можна компенсувати економією в інших підрозділах, проте такі видатки доцільно обчислювати, виходячи із середніх показників споживання в цілому по закладу (установі) як єдиному суб’єкту.

І нарешті, чим складніші формули, передбачені Методикою, тим менш прозорим буде процес обрахунку всіх показників. На мій погляд, нині зовсім недооцінюють нормативний метод, застосовуючи який можна розрахувати переважну більшість показників витрат, спираючись на науково обґрунтовані та перевірені практикою нормативи.