Із больовим синдромом мають справу лікарі всіх спеціальностей, але найчастіше з таким симптомом пацієнти звертаються до сімейного лікаря. Незвичний аспект звичної проблеми, з якою не в змозі впоратися класична медицина: нетиповий, тривалий біль не загрожує життю хворого, але значно знижує його якість, адже перед ним безсилі знеболювальні засоби. Де лікарю шукати підказку для вирішення цієї проблеми?
Як відрізнити психічний біль?
Галина Пилягіна, завідувачка кафедри психіатрії НМАПО ім. П. Л. Шупика, доктор медичних наук, професор У будь-якому випадку біль сигналізує про певні проблеми в організмі. Він завжди має першопричину — больового агента. Після дії ушкоджуючого фактора виникає первинний гострий біль — найбільш загрозливий. Описані випадки смерті через больовий шок: у головний мозок надходить стільки сигналів про больові відчуття, що спрацьовують основні стовбурові центри, провокуючи вегетативний варіант кардіальної смерті.
Але якщо ми говоримо про вторинний біль — тут усе набагато складніше навіть з теоретичної точки зору. В останніх класифікаціях нозологію «Психогенний біль» винесено окремо. Його головна характеристика — тривалість. На другому місці — відсутність постійної локалізації: він мігрує по організму і його важко точно зафіксувати. У пацієнта може тривало боліти голова, а потім так само інтенсивно й тривало — спина. Цей тип болю не має принципового сигнального значення, не вказує ані на місце травмування, ані на локалізацію певної проблеми в організмі.
Механізми больових станів
Багато років поспіль висміювали Кашпіровського, який виконував аналгезію під час телевізійних сеансів. Проте нині можливість оброблення організмом психогенних больових сигналів доведена. Наш мозок може як сприймати біль, так і мимовільно, без будь-яких фармакологічних препаратів його «утилізовувати». Відома всім неврологам концепція «ворітного контролю» дає організму змогу самому справлятися із больовими відчуттями. Цей механізм сприяє вчасному вмиканню антиноцицептивної системи, адже якби ми реагували на кожен мінімальний больовий сигнал від усіх нервових закінчень, то просто не змогли б із цим жити.
Окрім основних білкових структур у механізмі болю беруть участь іони водню та калію, тобто залучаються всі базові процеси метаболізму клітин. Основних нейробілкових механізмів поширення болю настільки багато, що не дивно, коли людині здається, ніби в неї болить геть усе! Інформаційна обробка болю також включає всі нейромедіаторні механізми в організмі, пов’язані з дофамінергічною системою біогенних амінів. Саме відштовхуючись від цього, варто розглядати основні напрямки терапії больових відчуттів.
Поведінкові й емоційні загрози
Окрім сприйняття болю існує ще й поведінкова реакція на нього. За неї відповідальні ті структури, що оцінюють больовий стимул: це не тільки кора, а й гіпокамп та мигдалина. Останні відповідають за запам’ятовування й обумовлюють емоційну пам’ять болю. Саме так формується феномен «звичного болю». Процес швидко «якориться»: якщо в людини під час неприємної для неї справи виник, наприклад, зубний біль, то в подібних ситуаціях їй, вірогідно, здаватиметься, що болять зуби. Так само всі види серцевого болю належать до вісцеральних, тобто тих, які не мають органічної природи. Саме фіксація в зоні гіпокампа та мигдалини стає основою повторного відчуття людиною того самого болю в ситуаціях, що нагадують про психотравмуючі події. Це неспецифічна частина загального вегетативного синдрому.
Сприйняття больових стимулів викликає емоційне переживання болю. А будь-які емоції провокують певну поведінкову реакцію. Вона може бути зовсім різною і нерідко формує поняття больового стресу. Це суто пристосувальна реакція, що вмикає певну форму поведінки, обумовлену тим, як людина переживає біль. Біль пов’язаний з базовою поведінковою реакцією завмирання. У випадку сильних больових відчуттів можливий стан «інкапсуляції», й інтенсивні емоції при цьому можуть стати ресурсними, що допоможе людині позбутися такого переживання.
На жаль, оцінка психогенного болю ускладнена: немає жодної доказової бази. Психіатрія все ще залишається дискусійною галуззю науки: досі не знайдено жодного органічного пояснення психогенного болю. Зміни рецепторного апарату мозку, які визначаються під час позитронно-емісійної томографії, наприклад, при психічних розладах, неможливо пов’язати із жодним синдромом. Отримані знімки можуть вказувати як на індивідуальну особливість мозку ще до хвороби, так і на її наслідки. Тому об’єктивна й суб’єктивна оцінки болю залежать від особистості людини. Тут важливо враховувати такий фактор, як нозогнезія — усвідомлення пацієнтом наявності хвороби. Відомий феномен, коли пацієнти з ішемічною хворобою серця роками не висловлюють жодних скарг, тоді як людина з іншим психічним типом особистості драматизує ситуацію при незначних стрибках артеріального тиску.
Дуже часто тривалий психогенний біль стає неспецифічним, і пацієнтам здається, що, наприклад, голова в них болить роками. Звичайно, у це повірити важко, і насправді люди просто не фіксують уваги на моментах без болю. Але перевірити фактичну тривалість больових відчуттів лікар ніяк не може. Потрібно пам’ятати: психогенний біль завжди виконує соціальну функцію! Він спричинений проблемами у відносинах або певним чином впливає на них. Автор терміну «душевний біль» (psychache) Едвін Шнейдман — класик сучасної суїцидології — наголошує на тому, що це вкрай тяжкий стан, який пов’язаний з переживанням психотравмуючих впливів і нерідко призводить до втрати сенсу життя. Тривалий психогенний біль зумовлює зміни психогенного гомеостазу й трапляється в будь-якому віці!
І дійсно — психічний біль може спостерігатися навіть у маленьких дітей. У дорослих це передусім маркер фрустрації: відчуття крайньої невдоволеності співвідношенням «що я хочу і що я маю». Неузгодженість — дуже тяжке та гнітюче відчуття. Вона рано чи пізно призводить до психологічної реакції завмирання (на кшталт тієї фізіологічної, що провокує гострий біль), і людина припиняє будь-яку діяльність й розчаровується в усьому. Така людина спочатку намагається стабілізувати власні шаблони — змінити настройки. Вона певним чином змінює свої вимоги, але це також не дає задоволення. Замкнене коло болю так чи інакше пов’язане з депресивними розладами. Біль породжує печаль, безпомічність, які, посилюючи одна одну, погіршують ситуацію. Фактично, переживання стану психічного болю згодом стає сенсом життя людини. У такому випадку майбутнє, як і минуле, сприймається, як суцільний біль! Такий стан має назву «синдром перманентного болю».
Біль під контролем
Головне в терапії — адекватне втручання. Психогенний біль неможливо усунути знеболювальними засобами. Управляти цим процесом можна, якщо роз’єднати причину та наслідок. Лікар має виокремити супутні фактори, що вказують на психічну природу, та купірувати їх. Це відправна точка, без якої все подальше лікування не може бути ефективним. Протисудомні препарати, зокрема прегабалін, які так «полюбляють» неврологи, у випадку психогенного болю не дають бажаного ефекту: вони блокують біль, але не усувають невротичних розладів. Базисом антибольової терапії є антидепресанти, зокрема препарати третього покоління. Молекула такого препарату зв’язується із 5НТ2-рецепторами і завдяки мультимодальній дії пригнічує як нейрогенний, так і психогенний біль. «Душевний біль» вдається легко купірувати, до того ж, низькими дозами! Це дуже важливо знати неврологам, які зазвичай мають справу із такими хворими.
Доповідь прозвучала в рамках конференції з міжнародною участю «Європейський досвід діагностики та лікування захворювань нервової системи» (16 жовтня, м. Київ)
