Реформи первинної ланки проводяться «у дві руки»: з одного боку сімейні лікарі підписують декларації з пацієнтами, з іншого — заклади первинки укладають договори з Національною службою здоров’я України. Та якщо пацієнтам надано бодай відносну можливість вибрати «свого» лікаря, то в медичних закладів — один покровитель і годувальник, який задає тон великій фінансовій грі. На чию користь і з яким рахунком вона закінчиться?
ВЗ Однією з головних умов укладання договорів з НСЗУ є автономізація медичних закладів, їх перетворення на комунальні некомерційні підприємства. Наскільки активно відбувається процес і чи не виникає при цьому серйозних проблем?
Вікторія КОВАЛЬ, Голова Профспілки працівників охорони здоров’я України Основним мотивом для виключення з переліку надавачів медичних послуг державних і комунальних закладів охорони здоров’я-бюджетних установ розробники згаданої Постанови вважають норму Бюджетного кодексу України, яка забороняє одночасне фінансування бюджетних установ з різних бюджетів.
Однак відповідно до ч. 2 ст. 85 Бюджетного кодексу ця заборона не стосується випадків, коли такі видатки здійснюються за рішенням Кабінету Міністрів України. Зокрема, одним із подібних рішень (п. 2 Постанови Кабінету Міністрів України від 23.01.2015 р. №11 «Деякі питання надання медичної субвенції з державного бюджету місцевим бюджетам») дозволено здійснювати видатки на фінансування закладів охорони здоров’я та медичних програм, визначених у статті 1034 Бюджетного кодексу України, одночасно з державного та місцевого бюджетів та/або одночасно з різних бюджетів. Чи ж розробники не знають про таку можливість?
Наступне питання. До кінця 2018 року для медичних закладів діє так званий пільговий режим автономізації, тобто спрощується процедура реорганізації бюджетних закладів охорони здоров’я в комунальні некомерційні підприємства. Однак «спрощена» процедура не має означати «незрозуміла». А наразі під час формування переліку майна, яке передається підприємству-правонаступнику, його зміст ніхто не перевіряє, не проводиться його оцінка. Усі всім вірять «на слово»? Сьогодні, можливо, це й працює на пришвидшення процесу автономізації, як і запропоновані пільги з оподаткування, вирішення питань із кредиторською заборгованістю тощо. А як і хто розбиратиметься з цими проблемами завтра, якщо, наприклад, виникне заборгованість із заробітної плати? На сьогодні медичні установи отримують кошти на заробітну плату. Навіть якщо і з запізненням чи з недофінансуванням, однак шанси на виплату заборгованості по зарплаті залишаються. Завтра, коли підприємства працюватимуть уже згідно із Господарським, а не Бюджетним кодексом, виникне питання: хто погасить борги? Особливо, якщо йдеться не про масову заборгованість, а про окремі установи? Аналіз чинної нормативної бази дає підстави й для іншого невтішного висновку: існує ризик того, що працівники «автономізованих» підприємств можуть втратити медичний стаж, категорії, та й узагалі не зрозуміло, за якими критеріями вони отримуватимуть зарплату.
ВЗ Можливо, усе відбуватиметься за прикладом приватних клінік: головний лікар гривнею стимулюватиме кращих і «витіснятиме» недобросовісних працівників?
— Так не вийде. Адже в приватних лікарів немає чітко встановленої кількості прикріплених пацієнтів. Для формування фонду оплати праці керівник комунального підприємства не має жодних нормативів навантаження — скільки і яких спеціалістів того чи іншого профілю має бути на певну кількість населення. Добре, якщо головний лікар такого закладу працює на своїй посаді бодай 5 років і орієнтується в тому, як це взагалі розраховувати. А якщо ні?
До того ж, коли порахуємо, скільки лікарю первинної ланки потрібно прийняти пацієнтів упродовж робочого часу з огляду на обіцяне навантаження, то отримаємо «своєрідний» норматив і сумну картину для лікаря, пацієнтів, та, власне, й для керівника закладу, який, до всього, має подумати, чи вистачить фонду оплати праці на те, щоб колектив був задоволений, а всі пацієнти отримали належну медичну допомогу. Зрештою, це питання постане й на вторинній ланці, коли фонд оплати праці не відповідатиме потребам. Адже для забезпечення повноцінної роботи таких відділень, як пологове, хірургічне, політравми, невідкладної допомоги, реанімації, має бути відповідна кількість медперсоналу — тут не заощадиш, інакше пацієнти можуть залишитися без медичної допомоги. Де взяти кошти, якщо скоротити штат не можна? Свого часу, коли обговорювалася ідея обов’язковості ліцензування лікарів, Профспілка вказувала на те, що до медичних працівників, на відміну від медичних закладів, висувається дуже багато вимог, і наполягала на обов’язковій акредитації останніх. Тобто, перш ніж питати з лікаря, потрібно, щоб він працював у лікарні, яка відповідає конкретним вимогам, забезпечує відповідні умови роботи тощо. Однак у підсумку закріпилася норма про те, що акредитація закладу — справа добровільна. Але ж це рівень медичної установи, її забезпеченість обладнанням, відповідність стандартам! Чому говорять про необхідність дотримання кращих «міжнародних протоколів» з боку лікаря і мовчать про аналогічні протоколи оснащення й стану лікувальних закладів? А от приватні клініки належним чином дбають про рівень матеріально-технічного забезпечення та якість обслуговування. Тобто питань поки що більше, ніж відповідей.
ВЗ Договір із НСЗУ їх може передбачити?
— Навпаки. Після ознайомлення з постановами Кабінету Міністрів України «Деякі питання щодо договорів про медичне обслуговування населення за програмою медичних гарантій» та «Про затвердження Порядку реалізації державних гарантій медичного обслуговування населення за програмою медичних гарантій для первинної медичної допомоги на 2018 рік» виникають додаткові запитання. Зокрема, ч. 4 ст. 8 Закону України «Про державні фінансові гарантії медичного обслуговування населення» визначено, що договір про медичне обслуговування населення є договором на користь третіх осіб — пацієнтів у частині надання їм медичних послуг і лікарських засобів надавачами медичних послуг. Однак Типова форма договору не передбачає забезпечення пацієнтів лікарськими засобами під час надання медичних послуг та їх оплату замовником. Звідки таке обмеження?
Окреме питання до п. 32 Типової форми договору. У ньому вказано, що в разі подання пацієнтом або іншою зацікавленою особою скарги на те, що лікар або заклад вимагали винагороду за медичні послуги, які надаються в рамках договору, замовник має право поінформувати про це правоохоронні органи, а в разі наявності інших достатніх підстав вважати, що така вимога мала місце, — в односторонньому порядку розірвати договір з надавачем. Куди приведуть благі наміри, якщо ані в Типовій формі договору, ані в інших актах законодавства не міститься жодних положень щодо визначення обґрунтованості таких скарг? А коли до цього додати ще й право односторонньої відмови від договору з боку замовника, виникає імовірність недобросовісної конкуренції та корупційних ризиків. Як можна прописувати «побажання», що не мають під собою жодного законодавчого підґрунтя? Безперечно, НСЗУ наражає себе на численні позовні провадження, а медичні заклади — на невизначеність і «лихоманку» через незрозумілі претензії.
Зрештою, пацієнти також не почуватимуться захищеними. Скаржитися вони можуть скільки завгодно, а от чи стане їм від цього легше? Адже Порядок реалізації державних гарантій медичного обслуговування населення за програмою медичних гарантій для первинної медичної допомоги на 2018 рік передбачає встановлення тарифів у вигляді капітаційної ставки, що залежить від того, у який список потрапив пацієнт («зелений» — 370 грн чи «червоний» — 240 грн).
Чи ж це і є та задекларована «страхова» модель надання медичної допомоги? Адже громадяни України сплачують податки, із яких фінансується охорона здоров’я, не за різнокольоровими списками, а згідно із вимогами законодавства. Тож виходить, що добросовісне виконання свого обов’язку перед державою не гарантує рівних умов в отриманні первинної медичної допомоги. Тобто якщо сумлінний платник податків (який, можливо, сплачує їх у рази більше за інших громадян) не уклав декларації з лікарем, він одразу відчує на собі дискримінаційне ставлення у вигляді «урізаної» капітаційної ставки та відсутності коригувальних коефіцієнтів залежно від своєї вікової групи (адже останні застосовують лише для пацієнтів із «зеленого» списку). То де ж обіцяне покращення, якщо діюча формула розподілу медичної субвенції містить коригуючі коефіцієнти, які враховують відмінності у вартості надання медичної допомоги і застосовуються до всього населення відповідної адміністративно-територіальної одиниці?
Та й механізм укладання й фінансування «червоного» списку викликає багато сумнівів. Як порахувати пацієнтів, котрі не підписали декларацій? Раніше це робили за територіальним принципом обслуговування, який нині відмінено. А якщо хтось із мешканців підписав декларацію в іншому місці — як його «вирахувати», аби не профінансувати за двома списками, чи навпаки — врахувати, якщо він мешкає не за місцем реєстрації?
Більше того, у Державному бюджеті України на 2018 рік передбачені видатки на охорону здоров’я, виходячи із середнього значення капітаційної ставки (370 грн), тож наразі в держави відсутній фінансовий ресурс для забезпечення їх зростання із застосуванням коригувальних коефіцієнтів.
ВЗ Як позначаться договірні стосунки закладів охорони здоров’я та НСЗУ на інтересах лікарів?
— У затвердженому МОЗ Порядку надання первинної медичної допомоги встановлено, що надавач має забезпечити безперервність надання медичної допомоги. Чи ж передбачено тут захист законних інтересів лікаря, який має право на відпочинок, відпустку, підвищення кваліфікації? Жоден договір не може порушувати вимоги чинного трудового законодавства! Ще одне реформаторське ноу-хау, яке приписують автономізації, — можливість для лікаря «виторговувати» собі зарплату в керівника закладу. Тобто лікар комунального підприємства підписує декларації з пацієнтами, а кошти за ними «йдуть» на заклад, який укладає договір із НСЗУ. Тоді хто ухвалює рішення щодо того, як розпорядитися отриманими коштами? І до чого тоді обіцяне «лікар, який укладе більше декларацій, матиме більший дохід»? Це може спрацювати хіба що за умови роботи лікаря як фізичної особи-підприємця (хоча й там є питання). А як лікарю комунального підприємства «вибити» бонуси за свій авторитет у пацієнтів? Та й керівник такого закладу обмежений у своїх діях. Наказ №33 відмінено, нічого взамін не запропоновано, тож як довести власнику (органу місцевого самоврядування), що для повноцінної роботи потрібен не один, а три лікарі, й отримати належне фінансування? Чи й далі медична галузь житиме в умовах зрівнялівки?
Диференціація в оплаті праці медиків має бути передбачена на рівні держави, а медичні заклади в колективних договорах повинні розширювати ці можливості. Нині ж все покладається на колективні договори, і виникають ситуації, коли під час їх укладання керівники тиснуть на трудовий колектив і профспілку, аби ті погодилися на невигідні для працівників умови. А оскільки нині на місцеві органи влади вже почасти покладають й зобов’язання виплачувати медичним працівникам борги по заробітній платі, маємо факти «приведення штатів» у відповідність до фонду оплати праці, тобто скорочення персоналу. І ніхто при цьому не враховує, чи буде за такої «оптимізації» забезпечено функції закладу й належний обсяг медичної допомоги місцевому населенню. Або ж медичних працівників силоміць виштовхують у «вільне плавання». Передусім це стосується госпрозрахункових стоматологічних поліклінік: місцеві органи влади відмовляються надавати їм приміщення в оренду на пільгових умовах, оскільки просто закрити заклад вони не мають права, ухвалюють відповідні рішення на сесіях, тож колективам нічого не залишається, як переходити в приватну практику.
Профспілка звернулася до в. о. Міністра охорони здоров’я України з листом щодо необхідності збереження існуючих умов оплати праці в бюджетних установах охорони здоров’я як мінімальних гарантій для працівників казенних та комунальних некомерційних підприємств, а також щодо зарахування періоду роботи на таких підприємствах до стажу, який дає право на встановлення надбавок за вислугу років і тривалість безперервної роботи в будь-яких державних та комунальних установах, закладах й організаціях охорони здоров’я незалежно від їх підпорядкування. До того ж ми розробили проекти нормативно-правових актів, які забезпечують законодавче вирішення згаданих питань, — їх потрібно прийняти в найкоротший термін. Адже не за горами реформа фінансування закладів вторинного та третинного рівнів. МОЗ обіцяє впровадження таких змін у пілотному режимі вже з 2019 року, наразі жодного документа, який регулював би цей механізм, не оприлюднено, Міністерство фінансів також не має відповідей на ці питання.
Утім, автономізація закладів іде повним ходом, тож новостворені комунальні некомерційні підприємства можуть опинитися сам на сам зі своїми проблемами, і ніхто не гарантує їм захисту від банкрутства. Тому думати про завтрашній день потрібно вже сьогодні.
Розмову вела Світлана ТЕРНОВА, «ВЗ»
Точки зору
Ольга ЛИТВИНОВА, доцент кафедри соціальної медицини, організації та економіки охорони здоров’я Тернопільського державного медичного університету ім. І. Я. Горбачевського, магістр державного управління, кандидат медичних наук Основні практичні аспекти змін фінансування системи охорони здоров’я викладені в Положенні про Національну службу здоров’я України, затвердженому Постановою Кабінету Міністрів України від 27.12.2017 р. №1101. Зокрема, основними завданнями НСЗУ названо реалізацію державної політики у сфері державних фінансових гарантій медичного обслуговування населення за відповідною програмою. Тобто НСЗУ як посередник між бюджетом і закладами охорони здоров’я, але лише в межах державних гарантій медичного обслуговування населення, виконуватиме функції замовника медичних послуг та лікарських засобів. Таким чином, виникла ситуація, коли органи місцевого самоврядування надалі практично усуваються від процесу фінансування медичної допомоги населенню.
НСЗУ перераховуватиме кошти закладам з надання первинної допомоги за принципом капітації, тобто за кожного пацієнта, незалежно від того, чи звертається він по медичну допомогу. Такий принцип теоретично мав би стимулювати зацікавленість лікаря у здоров’ї пацієнтів, оскільки при цьому він заощаджуватиме кошти. Однак на практиці мало шансів на те, що він спрацює, адже вже зараз зрозуміло: кошти отримуватиме не сам лікар, а центр первинної медико-санітарної допомоги, який ними і розпоряджатиметься. Тобто фінансова мотивація конкретного лікаря на цьому етапі відсутня. Можливо, на місцях якось і використовуватимуть своєрідний коефіцієнт трудової участі кожного лікаря, а можливо, й ні… Окрім того, функціональні можливості сімейного лікаря забезпечити профілактику захворюваності також дуже обмежені. Та й вплив медичної допомоги на стан здоров’я ледь досягає 10%. Тобто примусити сімейного лікаря дбати про здоров’я пацієнта практично неможливо. Залишається тільки моральна мотивація. Однак, враховуючи нинішній вкрай низький соціальний статус, вона також навряд чи запрацює.
Ймовірно, що до кінця нинішнього року фінансової кризи на первинці не виникне, оскільки заклади ще отримуватимуть кошти із місцевих бюджетів, а ті, що встигнуть укласти договори з НСЗУ, навіть дещо виграють, отримуючи кошти з двох джерел. А от з початку наступного року, коли первинку фінансуватимуть лише з одного джерела (НСЗУ), виникне певна нестабільність чи незручність через оплату «по факту». Адже в дореформний період заклади охорони здоров’я фінансувалися шляхом виділення коштів з бюджету на рік уперед. Відповідно до кошторису ці гроші використовували на всі потреби установи. За нових підходів закладам охорони здоров’я буде досить проблематично планувати свою діяльність, виходячи з того, що пацієнти матимуть право в будь-який момент змінити лікаря і лікувальну установу, а витратні матеріали необхідно закуповувати наперед. Наразі невідомо, як планувати, і головне — де брати кошти на такі авансові витрати.
Ще один важливий аспект. У Порядку реалізації державних гарантій медичного обслуговування населення за програмою медичних гарантій для первинної медичної допомоги на 2018 рік, затвердженому Постановою Кабінету Міністрів України від 25.04.2018 р. №40, йдеться про те, що НСЗУ укладатиме договори лише з тими закладами охорони здоров’я, які матимуть ліцензії на провадження господарської діяльності з медичної практики чи інші дозвільні документи, передбачені законом. До того ж їх матеріально-технічна база для надання медичних послуг згідно з вказаним договором має відповідати вимогам галузевих стандартів у сфері охорони здоров’я та примірним табелям матеріально-технічного оснащення, затвердженим МОЗ. Також йдеться про обов’язкову наявність умов для медичного обслуговування та вільного доступу до будівель і приміщень надавача медичних послуг осіб з інвалідністю та інших маломобільних груп населення відповідно до законодавства. Усі ці вимоги нагадують біблійне: «Бо хто має, то дасться йому та додасться, хто ж не має, забереться від нього й те, що він має».
Адже наявність перелічених умов у тих чи інших закладах охорони здоров’я залежала не від їх бажання чи небажання, а винятково від державного фінансування, яке утримувало їх на тому рівні, на якому вони нині є. І нині держава, яка не відзначилася щедрою рукою, тепер уже рукою керівною вирішуватиме питання «бути чи не бути» закладу гідним її фінансування? У цій ситуації навряд чи помітиш справедливість, однак економічний зиск у ній є.
Ще одна вельми неоднозначна позиція закладена в тому, що конкретний заклад може підписати договір з Національною службою здоров’я тільки тоді, коли всі інші заклади первинної допомоги міста, району або ОТГ (у межах одного бюджету) також готові до його укладання. Тоді не зрозуміло, який сенс індивідуальних договорів, якщо їх мають підписувати «оптом»? І як узгоджується така масовість з обіцянками того, що НСЗУ укладатиме договори з кращими з кращих і такими, що готові відповідати найвищим вимогам?
Тут одразу постає інше запитання: якщо НСЗУ не укладе договорів з низкою закладів через неправильно оформлені документи або ж у разі відсутності належних умов діяльності чи просто через те, що окремі чиновники не вклалися в часові рамки подачі заявок, то відповідно до Положення про НСЗУ вони не отримають фінансування? З цього напрошується логічний висновок: останні просто припинять свою діяльність найближчим часом. А з огляду на обов’язкову «масовість» підписання договорів виходить, що постраждають не тільки окремі заклади, а й вся адміністративна територія! Що в такому разі робити пацієнтам? Терміново підписувати декларації з лікарями сусідніх областей, де лікарням первинки таки вдалося укласти договори з НСЗУ?
І нарешті щодо контролю за діяльністю медичних закладів: він однозначно має бути постійним, об’єктивним і конструктивним. Однак обіцяний суспільству механізм контролю «пацієнти матимуть можливість повідомляти НСЗУ, що щось не так із медзакладом…» потрібно сприймати дуже обережно. По-перше, не ідеалізуючи нашу медицину, слід зважати на те, що поняття якості з позицій системи, закладу, лікаря і пацієнта певним чином відрізняються. По-друге, таку інформацію треба ретельно перевіряти, а НСЗУ, замінивши собою судові інстанції, ризикує потонути у скаргах пацієнтів.
Микола ТАРАСОВ, директор КП «П’ятий Черкаський міський центр первинної медико-санітарної допомоги»Якщо нам таки вдасться укласти договір із НСЗУ у «першу хвилю», то з 1 липня ми перейдемо на нову систему фінансування. Коли ж ні, доведеться робити нову спробу: у жовтні стартує друга хвиля, у грудні — третя. Різниця лише в тому, що на першому етапі закладам як бонус обіцяють трошки більше фінансування. Але чи буде так насправді, невідомо.
Однак рано чи пізно такий механізм все одно доведеться запроваджувати. Можливо, аби ми почали медичні реформи у 1991 році, нині не мали б стільки проблем і досягли б кращого рівня розвитку системи охорони здоров’я. Як реалізуватимуться нові ініціативи і закони, також покаже час.
Первинна ланка нашого міста більш-менш забезпечена обладнанням. І хоча в нас менша кількість лікарів, ніж, наприклад, у Вінниці, Полтаві, однак ми маємо той мінімум кадрів, який зможе забезпечити населення первинним рівнем допомоги. Проблема — у транспорті, що мусить цілодобово виїздити на виклики пацієнтів, — у жодному закладі ПМД міста його немає. А деякі наші лікарі, особливо педіатри, обслуговують такі великі дільниці, що, користуючись громадським транспортом, аж ніяк не зможуть вчасно відвідати всіх своїх пацієнтів. Нині ми орендуємо автомобіль, але це дуже дорого, краще було б мати власний транспорт, однак вирішити проблему зможемо лише за умови отримання достатнього фінансування. Нові умови роботи потребують готовності закладів щодо оснащення та рівня кваліфікації сімейних лікарів. Будуть у нас добре навчені сімейні лікарі — буде й вища якість надання медичної допомоги. Але це перспектива на десятиріччя. Коли лікар десятки років працював дільничним терапевтом, він не може враз стати хорошим сімейним лікарем. А нині пацієнта приймає лікар сімейної практики, який знає всього потроху або йому потрібно всьому вчитися. Таких спеціалістів потрібно навчати, починаючи з вищої школи. Для цього необхідно вибудовувати нову структуру додипломної освіти й інтернатури. На це потрібен час. Наприклад, у Литві перших сімейних лікарів (у класичному розумінні цього слова) отримали через 8 років після початку реформ. Ті ж, кого ми назвали «сімейними» лікарями після проходження піврічних курсів, можуть хіба що заповнити нішу в перехідний період. Бо за часів Радянського Союзу робота в поліклініці вважалася найменш престижною й оплачувалася найнижче. А тепер від нас вимагають зовсім протилежного: первинка мусить стати ланкою високоякісної медицини і престижним місцем роботи з високою оплатою. Але на це потрібен час.
Хоча ми попередньо порахували, скільки має отримувати сімейний лікар, якщо нам нададуть хоча б обіцяне за угодою фінансування. За умови, що за рахунок місцевого бюджету утримуватиметься приміщення закладу, до грудня ми зможемо приблизно вдвічі підвищити зарплату сімейним лікарям. Але, поки ми не отримали коштів «на руки», рахувати їх зарано. Те саме стосується і перспективи оплати комунальних платежів, які «з’їдають» левову частку коштів. Уже нині місцеві депутати заявляють, що медичні установи міста займають завеликі приміщення, на які витрачається багато коштів з міського бюджету, тож очікувано, що під час прийняття бюджету наступного року керівникам медичних закладів доведеться «захищати» свій бюджет у міській раді, доводячи доцільність тих чи інших витрат. Сподіваюся, що органи місцевої влади почують наші аргументи, а от із депутатами доведеться попрацювати.
Поки ми всі зусилля спрямовуємо на підписання декларацій з пацієнтами — від цього залежать обсяги коштів, що надійдуть від НСЗУ. Робота в цьому напрямку ведеться, але звершити процес підписання декларацій до 1 липня неможливо навіть технічно: електронна система працює не так швидко, як того хотілося б. Тож можемо набрати не більше половини «підписантів». Зазвичай на вибір пацієнта впливає кваліфікація лікаря (уже зараз зрозуміло, хто як лікує), але часто спрацьовує й суб’єктивна думка, і неготовність населення до прийняття свідомого рішення. Нещодавно до мене прийшла пацієнтка і зі сльозами на очах і сказала, що не хоче обслуговуватися у свого лікаря. Однак на пропозицію обрати іншого відповіла, що не впевнена, чи той буде кращий. І таких випадків чимало. За нової системи людський фактор тісно переплітатиметься з економічним. Попит і пропозицію диктуватиме ринок. Необхідний ретельний і постійний моніторинг якості медичних послуг через анкетування пацієнтів, контроль за веденням документації та процесу лікування. Але основним критерієм економічного заохочення в новій системі буде кількість підписаних лікарем декларацій: хто матиме більше пацієнтів, той отримуватиме більшу зарплату, хто не набрав нормативу, може залишитися на мінімальній зарплаті, гарантованій державою. Оскільки нині медичні заклади перетворені на комунальні підприємства, економічні важелі оплати праці — у руках головних лікарів. Вони також конкуруватимуть між собою за кращих спеціалістів, аби «переманити» їх до себе на більш вигідних умовах або ж утримати тих, хто добре працює. Для цього доведеться вишукувати кошти, наприклад, економити на комунальних послугах (не опалювати приміщення вночі тощо). Відтепер економія буде першочерговим завданням — така вимога ринку. Хоча для того, аби відшліфувати ідеальну систему розподілу коштів для справедливої оплати роботи лікарів, також потрібен час. Та й керівники медичних закладів опиняться під пильним оком ринку: хто успішніший менеджер, той залишиться, хто не впорається — піде. Особливо напруженою буде конкуренція, коли до справи підписання декларацій долучаться приватні заклади.
З наступного року постане й інше питання: де буде більший доступ до вузьких спеціалістів і в кого вартість їх обслуговування буде нижчою? Доступність таких фахівців стане проблемою для пацієнтів, адже в усьому світі існують черги на безкоштовне відвідування вузькопрофільного спеціаліста (хочеш отримати консультацію поза чергою — плати). Жодна держава не може профінансувати забезпечення охорони здоров’я на 100%. А в нашої держави взагалі знайшлися кошти тільки на первинну, швидку та невідкладну допомогу, обслуговування вагітних і дитячого населення, усе інше — за співоплатою. Хоча остаточно все з’ясується в наступному році, однак уже сьогодні зрозуміло: проблем не уникнути. Адже НСЗУ виділяє 10 дол. на обслуговування одного пацієнта на рівні ПМД, тоді як в інших країнах ця сума становить від 100 до 1000 дол. на рік, і вони вважають, що то мало. Однак наші лікарі раді й тим 10 дол., які у світі погоду не роблять, бо на сьогодні первинка отримує ще менше. Головне — аби все обіцяне стало реальним і конструктивним.
Костянтин НАДУТИЙ, член правління ВГО «Українська асоціація сімейної медицини»До того ж у власників і керівників закладів, які надають первинну медичну допомогу, виникло багато претензій щодо комплексності та прозорості обґрунтування капітаційного тарифу. Чи передбачено в ньому відрахування на модернізацію матеріально-технічної бази (згідно з вимогами до укладання договорів вона має відповідати належному рівню), видатки на лабораторні дослідження та забезпечення невідкладної допомоги у режимі 24/7 (це також міститься у вимогах) тощо? Крім того, капітаційний тариф є дискримінаційним стосовно сільської місцевості, оскільки в ньому не враховано об’єктивних відмінностей видатків на надання ПМД у місті та селі. До того ж пацієнти в сільській місцевості — це переважно люди похилого віку, а коригуючі коефіцієнти для цієї категорії штучні, необґрунтовано низькі.
Найприкріше, що договірні відносини в тому вигляді, у якому нині пропонуються, перекладають усю відповідальність на місцеву владу як власника лікувальних закладів та на самі заклади. Адже Закон України «Про державні фінансові гарантії медичного обслуговування» звільнив державу як замовника медичних послуг за Програмою державних гарантій від необхідності економічно обґрунтовувати тарифи на них. Також дискримінаційною по відношенню до комунальних закладів охорони здоров’я є заборона надавати платні послуги в обсягах понад 20% від загальної їх кількості. Тож пропозиції «чесно конкурувати» з приватним сектором виглядають знущанням. Оскільки власники комунальних закладів охорони здоров’я не зможуть «потягнути» всього воза проблем, пов’язаних з автономізацією та «миттєвою», не підкріпленою ресурсами, стандартизацією матеріально-технічної бази (та ще й за відсутності самих стандартів — табелів оснащення для закладів різного типу), що є імперативною умовою отримання держзамовлення, самі заклади можуть залишитися без основного джерела фінансування.
Окрема тема — покладання на заклади первинки відповідальності за нанесення шкоди здоров’ю пацієнтів, яка передбачає не тільки виплати відшкодувань за завдану шкоду, а й повну оплату лікування, наприклад, у разі задавненої з вини медичних працівників хвороби пацієнта. Це було б цілком справедливо за умови адекватного навантаження на медичний персонал, однак унаслідок нинішніх реформ воно є надмірним та ще й не регламентованим жодним документом! Хоча самі реформатори цим ще й пишаються!
За нинішніх умов комунальні заклади не можуть розробляти реалістичні, а не наївно-мажорні бізнес-плани бодай на 3-5 років уперед, не кажучи вже про їх реалізацію. Тому на місцях сім разів мають подумати, чи варто грати з державою в «рулетку» під назвою «автономізація + договори», чи чекати більш чесної та прогнозованої її поведінки. Бюджетна резолюція на 2019 рік, запропонована Урядом, чітко показала, що на охорону здоров’я ніхто не збирається виділяти більше коштів, ніж вона отримує нині. Тож варто згадати поіменно деяких парламентських лобістів «реформи», які клялися в разі її прийняття відстояти виділення 5% від ВВП на медичне обслуговування населення України.
Оскільки коштів у держави бракує, а весь бюджет розвитку з лихвою поглинає обслуговування державного боргу, стає зрозумілою справжня мета реформ — ще більша економія коштів. Про опіку здоров’ям громадян та про утримання критичної медичної інфраструктури не йдеться.
Нехай нікого не введуть в оману успіхи окремих ентузіастів, обраних за ексклюзивними вхідними якостями і додатково напханих грантовими допінгами.
Громадяни України отримають з цього лиш узаконене право медичних закладів офіційно і безкарно відмовляти їм у тих послугах, які не увійшли в Програму медичних гарантій. Витиснути більше доступних якісних медичних послуг із системи в межах державного і місцевих бюджетів просто неможливо, навіть якщо повністю ліквідувати корупцію (до речі, цього не вдалося в жодній країні світу) та надавати медичну допомогу в наметах, закривши «зайві» лікарні.
За ті «величезні» кошти, які нині виділяються державою на охорону здоров’я, можна забезпечити потреби населення країни в медичних послугах (безоплатно для громадян) лише приблизно на 30-40%. Тож зваблива приманка у вигляді 370 грн штовхає всіх на тонкий лід. «Першопрохідці», можливо, ще якось добіжать до протилежного берега на «пільгових лижах», а от подальша доля всієї системи охорони здоров’я доволі песимістична.
