Сучасна медицина, зокрема хірургія, розвивається стрімко, але прогрес цей визначається не стільки розвитком якихось анатомо-фізіологічних уявлень або поліпшенням мануальних хірургічних здібностей, скільки досконалішим технічним забезпеченням, потужною фармакологічною підтримкою. Тож цей етап цілком справедливо називають технологічним. У той же час, самі по собі технології безсилі — головним залишається вміння хірурга ними скористатись.
Вражають і темпи, якими рухається вперед сучасна хірургія. Те, що лише вчора побачило світ на сторінках спеціалізованих журналів для хірургів, сьогодні стало елементом її повсякденної роботи. Розвиток оптичної техніки і застосування спеціальних мікрохірургічних інструментів дозволяють реконструювати найтонші кровоносні та лімфатичні судини і зшивати нерви.
Використання відповідної техніки дає можливість робити досить складні операції без традиційних хірургічних розрізів під контролем відеокамер (ендоскопічні операції). Так можна оглядати порожнини та органи зсередини, видаляти поліпи, конкременти, а іноді й цілі органи (операціями видалення в такий спосіб червоподібного відростку, жовчного міхура, матки вже нікого не здивуєш); без великого розрізу за допомогою спеціальних вузьких катетерів вдається зсередини судини відновити її прохідність (ендоваскулярна хірургія); під контролем ультразвуку виконується закрите дренування кіст, абсцесів і порожнин.
Тож справедливо говорити про те, що сучасна ендоскопія — це не тільки метод точної діагностики, вона часто замінює і звичайні хірургічні втручання.
Визначна роль цього методу стає очевидною, коли йдеться про гінекологію — основний напрямок застосування ендоскопічної хірургії. Видалення міоми матки, кіст яєчників, лікування безпліддя, опущення матки тощо — все це сьогодні можливо робити без широкого розтину покривів, через точкові проколи тканин або природні фізіологічні отвори.
Отже хірургія постійно вдосконалюється, і сьогодні навіть важко передбачити, які можливості відкриються завтра. Але важливо зазначити, що не це є основною метою. Головне те, що застосування подібних методів значно зменшує травматичність хірургічного втручання, що своєю чергою гарантує швидку реабілітацію і повернення пацієнта до звичного способу життя. І це неможливо переоцінити, коли мова йде про здоров’я жінки.
Щороку, тепер уже вп’яте, універсальна клініка «Оберіг» збирає найвидатніших хірургів-гінекологів світу (до речі, серед них чимало російських та українських фахівців), аби побачити «нове обличчя гінекологічної хірургії». Завдяки своїй високій компетентності та практичній значущості (частиною конференції обов’язково є «жива хірургія») ця науково-практична конференція набула такої популярності, що цього року навіть довелося трохи поступитися традицією і проводити її не в стінах клініки, а відразу на двох площадках: жива хірургія відбувалася в операційній клініки «Оберіг», а відео-трансляція — в конференц-залі НМАПО ім. П.Л. Шупика.
Олег ПЕТРЕНКО, перший заступник генерального директора універсальної клініки «Оберіг»
ВЗ У світі не багато приватних клінік, які проводять таку кількість освітніх заходів. Ви вбачаєте в цьому свою соціальну місію?
— Можливо, звучить трохи пишномовно, але так. Крім прагнення забезпечити нашим пацієнтам найкраще лікування, ми також прагнемо допомогти і лікарям отримати потрібні знання та практичні навички. В гінекології ми оперуємо багато і наразі більше 80% всіх хірургічних втручань робиться ендоскопічно, бо так краще для жінки.
Конференція проводиться в пам’ять Анатолія Федоровича Єфименка, який першим очолював наш «Центр здоров’я жінки». На жаль, Анатолій Федорович до першої конференції не дожив місяця — це була раптова і трагічна для нас втрата. Дуже важко без нього було це робити, але всі, хто був близьким до цієї людини, хто поділяв його погляди, вважали своїм обов’язком продовжити його роботу. Така науково-практична конференція проводиться вже вп’яте і нині ми можемо реально оцінити її користь.
Анатолій Федорович був людиною космополітичною, багато працював у Франції і в Італії, тож вважав спілкування між спеціалістами, що стоять в авангарді медицини, — великою рушійною силою для подальшого розвитку. Отже ми почали відбирати таких людей, налагоджувати з ними контакти, і зараз, на п’ятому році цього процесу, можемо з гордістю стверджувати — сформувалась справжня команда провідних фахівців із Німеччини, Італії, Франції, Росії, України.
Саме тому для більшості лікарів ця конференція є заходом, на який вони чекають. Тепер усі знають: в першій половині грудня всі збираються в універсальній клініці «Оберіг» для змістовного спілкування та отримання унікального практичного досвіду. На цих конференціях ви майже не побачите і не почуєте прямої реклами фармацевтичних препаратів (це практично заборонено нашим внутрішнім кодексом). Ми взагалі співпрацюємо лише з тими фірмами та фармацевтичними компаніями, які не займаються прямою промоцією, а прагнуть виконувати просвітницьку місію. Так, як це робить, наприклад, наш постійний партнер — компанія Karl Storz, котру ми вважаємо уособленням відповідальної співпраці. Адже для того, аби не дискредитувати нові методики, потрібно навчити людей, допомогти їм їх освоїти, втілити в практику тощо. Отже ми дійсно щасливі з того, що нам вдається допомагати і кожному конкретному лікарю набути певного досвіду в освоєнні та впровадженні передових методик, і кожному пацієнту, який до нас звертається. Тож ми інвестуємо, в першу чергу, в розвиток, який дає можливість пацієнту отримати найліпший варіант лікування — у багатьох сферах (усі ми, безумовно, охопити не можемо) «Оберіг» демонструє абсолютно європейські показники. А якщо говорити про гінекологію чи гастроентерологію, то наш рівень навіть вищий за середній по Європі. Адже у країнах Європи є такі клініки, в яких до 95% всіх оперативних втручань виконуються ендоскопічно, а є й такі, де тільки 30%. Це залежить від багатьох чинників: людей, обладнання, бажання тощо. У нашій клініці наразі більше 80% гінекологічних операцій робиться ендоскопічно — із застосуванням гістероскопії, гістерорезекції та лапароскопії, що відповідає показникам кращих клінік розвинених країн світу.
ВЗ Крім проведення конференцій, ви відкрили ще й учбовий центр ендоскопічної хірургії.
— Так, чотири роки тому на базі універсальної клініки «Оберіг» за підтримки компанії Karl Storz відкрито учбовий центр ендоскопічної хірургії «Ендофорс», який є базою НМАПО ім. П.Л. Шупика. За ці роки майже 400 хірургів та гінекологів пройшли навчання в Центрі та ознайомилися з практичною роботою операційних клініки «Оберіг». Спільна робота засновників Центру дає можливість активно просуватись в опануванні сучасних технологій в ендоскопічній хірургії та гінекології. Наразі в універсальній клініці «Оберіг» щорічно виконується близько 500 ендоскопічних операцій, що безумовно значно краще для пацієнта, але не завжди просто для хірурга, отже підвищення рівня майстерності є актуальним. Тому, крім звичайного навчання (роботи на тренажерах, симуляторах тощо), в Центрі часто організовують майстер-класи для лікарів і медичних сестер. Навчанню медичних сестер ми приділяємо багато уваги, адже від їх знань і навичок залежить дуже багато. Наприклад, якою б досконалою не була техніка, вона принесе користь тільки в тому випадку, коли нею вміють правильно користуватися (зібрати-розібрати, стерилізувати тощо). Тож ми всі — й лікарі, й медичні сестри — мусимо постійно навчатися. До речі, дуже багато корисних «дрібниць» нам підказують наші експерти, які беруть участь у «живій хірургії» — вони завжди готові терпляче розтлумачити значення тієї чи іншої маніпуляції (стосується це самої операції чи правильного поводження з технікою).
ВЗ Під час конференції неодноразово звучало, що оперативні втручання, особливо в гінекології, мають виконуватися саме ендоскопічно. Ви повністю поділяєте цю точку зору?
— Абсолютно! Але з одним застереженням: вони повинні бути виконані на високому професійному рівні! Якщо хірург дещо не впевнений, що може це гарантувати, то має бути чесним і обрати той метод, яким він володіє блискуче, або направити жінку в професійний центр, де ендоскопічні операції виконуються хірургами і гінекологами часто.
Команда спеціалістів-гінекологів клініки під керівництвом Заслуженого лікаря України, кандидата медичних наук Володимира Ліщука постійно доводить на практиці переваги гістероскопії та лапароскопії при виконанні оперативних втручань в гінекології. Тому жінки все частіше обирають саме «Центр здоров’я жінки» та інші заклади, в яких їм пропонують кращі рішення. Адже ендоскопічні оперативні втручання в гінекології на сьогодні стали безальтернативними за своїми позитивними результатами для пацієнтки.
Реваз Ботчорішшвілі (Франція), доктор медицини, керівник міжнародного центру ендоскопічної хірургії і гінекології (CICE), Клермон-Ферранд
— Дуже добре, що проведення цієї конференції стало регулярним. З кожним роком ми бачимо, як зростає кількість її учасників і, що набагато важливіше, її рівень. Питання, які розглядаються тут, стають усе складнішими, у колег з’являється власний практичний досвід. І це є великим стимулом до самовдосконалення, адже бачити, знати і робити — не одне й те саме!
Завдяки цьому конференція набула статусу такої важливої і потрібної події, про яку знають фахівці, на яку чекають. Для мене особисто це одна з найбільш значущих і відповідальних подій року, ось уже п’ять років поспіль.
Стосовно українських колег, варто відзначити стрімкий професійний розвиток, який безумовно відбувається, в першу чергу, завдяки вдосконаленню технічного оснащення — котрому в таких центрах, як клініка «Оберіг», приділяють багато уваги, що своєю чергою означає: така необхідність є доведеною і обґрунтованою. Адже сучасну хірургію неможливо уявити без відповідного високотехнологічного обладнання. Тож, з одного боку, з’являється нова апаратура та інструменти, а з іншого — підвищується рівень знань лікарів. Динаміка професійного зростання українських фахівців вражає. Я багато спілкуюся з лікарями з Києва, Дніпропетровська, Донецька і бачу це. Але багато чому ще належить вчитися (я маю на увазі зараз не тільки українських колег), тому якихось кордонів у пізнанні бути не повинно, їх потрібно постійно розширювати. Навчання — це взагалі постійний процес. Головне, що технології йдуть вперед і лікарі мають не просто встигати, а йти в ногу з ними.
Відносно рівня розвитку ендоскопії в різних країнах (а я маю можливість порівняти в цьому сенсі, наприклад, Грузію і Україну), повинен сказати, що це складне питання. Але, на мою думку, силою, що гальмує розвиток технологій, є стара радянська система — на жаль і до цих пір деякі керівники в медицині не зацікавлені в розвитку нових технологій. Потрібно сказати, що багато чого залежить від особистості. Для того, аби просуватися вперед, треба, щоб хтось був поруч, розумів значення розвитку лапароскопії, інших нових технологій і сприяв цьому процесу. Як, сподіваюся, ми сприяємо розвитку і стимулюємо до подальшого професійного зростання своїх учнів і послідовників. Для мене це справжнє багатство і величезне щастя. Якщо під час конференції хтось до мене підходить і каже, що після моїх курсів, лекцій почав робити таку-то операцію — я на сьомому небі! Це для мене найкраща нагорода. Таке трапляється все частіше й частіше, тому учні стають дуже важливою і вагомою частиною мого життя. Я відчуваю величезну відповідальність перед ними (а, отже, і їхніми пацієнтками), тож це неабияк стимулює мене до подальшого самовдосконалення.
ВЗ Ваша лекція сьогодні була присвячення лапароскопічній анатомії для гінекологів, визначній ролі цих знань. Які джерела ви можете порадити хірургам?
— Вже те, що ми тут робимо разом зі спеціалістами клініки «Оберіг», є хорошим посібником (кожна операція з виконаних під час «живої хірургії» не тільки транслюється в зал, але й записується. Ці записи тиражуються не лише для учасників, їх можна отримати і в Центрі «Ендофорс»). Крім того, є вже й підручники та сучасні атласи з лапароскопічної анатомії; є відеофільми, прекрасні веб-ресурси, зокрема, сайт websurg.com зі Страсбурга, де зібрано дуже багато лекцій взагалі по лапароскопії і, зокрема, з анатомії в лапароскопії. Тому сьогодні особливих проблем немає. Інформації багато, потрібно вміти й хотіти її розшукати. Звичайно, це не виключає класичних методів навчання, таких, приміром, як підручники, але з урахуванням розвитку інформаційних технологій потрібно вміти користуватися всіма доступними ресурсами, зокрема, Інтернетом — там можна знайти чимало корисної спеціалізованої інформації. До того ж, ці ресурси є доступними й абсолютно безкоштовними. Потрібно тільки зареєструватися, довести свою причетність до професійного співтовариства (оскільки там, все ж таки, є певні відео, які мають переглядати тільки лікарі).
ВЗ Як ви підходите до планування операції? Ретельно розробляєте кожний крок чи берете за основу певний алгоритм дій?
— На практиці це виглядає так. Є стандартні рутинні операції, і під час їх виконання кожен лікар, ґрунтуючись на власному досвіді й ерудиції, із часом виробляє свій алгоритм дій, якого дотримується. Але, коли ми плануємо якусь складну операцію, то обов’язково кожен її етап розробляємо ретельно, намагаючись передбачити всі ходи в разі виникнення будь-яких непередбачуваних обставин. Хірург зобов’язаний пам’ятати весь план операції і бути готовим у разі необхідності моментально змінювати тактику.
Зараз ви знайдете чимало праць, присвячених саме такій ментальній, педантичній підготовці. У цьому сенсі хірургію можна порівняти зі спортом. Коли стратегія чітко продумана — набагато простіше оперувати. Тож ментальна підготовка хірурга до операції є сьогодні основоположним сучасним методом, який може гарантувати і пацієнту, і хірургу відсутність небажаних сюрпризів під час операції. Своїм молодим колегам ми завжди нагадуємо: перш ніж щось буде зроблено, потрібно це обговорити. Якщо лікар це говорить до, а не після, отже, він це зрозумів, продумав і точно знає, що робить. Це надзвичайно важливо! Адже операція — в голові хірурга, а не в руках.
Арно Ватьєз, доктор медицини, професор, завідувач кафедри акушерства і гінекології Університету Луї Пастера, керівник гінекологічної школи ендоскопічної хірургії Європейського Інституту Телехірургії (IRCAD/EITS), президент Європейського товариства гінекологічної ендоскопії (ESGE), Стразбург, Франція:
«Чому я обираю лапароскопію? Тому, що лапароскопія:
— щадна операція, малотравматична для хворого;
— терміни одужання після лапароскопії в 4-5 разів коротші, ніж після проведення порожнинної операції;
— косметичний ефект;
— частота відновлення репродуктивної функції після лапароскопічних оперативних втручань достовірно вища;
— можливість виконання оперативних втручань зі збереженням органа (при позаматковій вагітності, міомі матки, кісті яєчника тощо);
— гарантує мінімальний ризик утворення післяопераційних спайок…
Ні! Я обираю лапароскопію, тому що ТАК КРАЩЕ ДЛЯ ПАЦІЄНТКИ!»
Так розпочав свою доповідь Арно Ватьєз, який представив учасникам конференції, як завжди, змістовну й витончену у своєму філософському спрямуванні доповідь на тему «Горизонти лапароскопії в гінекології в Європі». Потрібно сказати, що цей видатний хірург знаменитий ще й своїми приголомшливими лекціями, які завжди супроводжуються масою оригінальних відеоматеріалів, ілюстрацій — вони не обов’язково демонструють безпосередньо процес операції, але дозволяють зрозуміти філософію нових підходів у хірургії. Зокрема, він зауважив, що зараз 75% операцій — лапароскопічні, а прагнути потрібно до 100%. «Лапароскопія дає змогу бачити глибше і краще, а отже, — дозволяє прийняти краще рішення для пацієнта. Вона дає багато можливостей, вкладає в руки лікаря велику силу, але хірург повинен це завжди контролювати, оскільки сила без контролю — це катастрофа!»
Арно Ватьєз зауважив також, що хірургові потрібно враховувати і такі «дрібниці», як ретельно підібрані відповідні інструменти, котрі дозволяють дотримуватися правил ергономіки, економлять сили і час хірурга. Але швидкість виконання операції не є головним завданням в лапароскопії: «Якщо порівняти продуктивність, то в лапароскопії вона набагато нижча. Наприклад, за один і той же час в лапароскопії ви зможете розрізати тільки 7 мм проти 7 см в лапаротомії. Отже, якщо ви зрозуміли своє завдання так, щоб наздогнати лапаротомію в швидкості і таким чином підвищити свою ефективність — ви не праві! Потрібно організувати операцію так, щоб виграти час в інший спосіб».
Окремо професор зупинився на питанні кількості екранів, потрібних для якісної роботи хірурга. Твердження про те, що великої їх кількості не потрібно, що вони, мовляв, відволікають лікаря, від чого він швидко стомлюється, Ватьєз спростував. На його переконання, чим більше екранів, тим зручніше і хірургу, й асистенту, й операційній сестрі. А це значить — працювати можна точніше, швидше приймати рішення, прораховувати наступний крок: «Лапароскопія дуже схожа на шахи, оскільки ми повинні передбачати кожен наступний хід і точно знати, як рухатимемось далі. Я прошу своїх асистентів «програвати» операцію в голові ще до її початку. Ви повинні мати стратегію: всі етапи мають бути сплановані та систематизовані».
Великого значення професор надає вдалій експозиції, адже тоді асистент буде завжди доступним для хірурга.
Ще одна практична порада, на якій наполягає Арно Ватьєз, стосується гемостазу: «Не потрібно мити! Натомість необхідно завжди дивитися на екран. Чому не потрібно мити? Якщо в лапаротомії у вас рана аорти, що ви робите? Притискаєте пальцем. Це відбувається на рівні рефлексу, щоб кров не била вам в обличчя. І потім уже починаєте коагуляцію. В лапароскопії необхідно виробити такий само рефлекс — притиснути судину будь-яким інструментом, що є у вас в руках. А хірург, коли починає кровити, як правило, дістає інструменти, шукає систему іригації і, не дивлячись на екран, думає тільки про коагуляцію. Це — велика помилка, бо весь цей час кровотеча триває і коли знайдено систему іригації, ви маєте вже океан крові і змушені робити коагуляцію всліпу, а отже, є великий ризик поранити навколишні органи. Тому її потрібно негайно зупинити, а потім вже вводити іригацію і думати про те, як зупинити кровотечу остаточно.
І, звичайно, потрібно тренуватися! У нас сьогодні є достовірні наукові дані про значення підготовки. У Голландії була проведена велика аналітична робота: по всій країні дивилися результати загальної хірургії (холецистоектомії), гінекології. Обходилися державі ці втручання дуже дорого, оскільки був великий відсоток ускладнень. Основна причина цих ускладнень — недостатній рівень підготовки хірургів», — зауважив професор.
Тетяна СТАСЕНКО, «ВЗ»
