Нові ініціативи не допоможуть сільській первинній ланці

Первинна ланка першою увійшла в реформу. Однак нині реформа пішла вперед, а первинка її ніяк не може наздогнати, бо залишилася сам на сам з новими викликами та старими проблемами. Чи поліпшить ситуацію символічне оновлення капітаційної ставки, додаткові пакети й «круті віражі» адміністративної реформи?

Чому знехтували «сільським коефіцієнтом»

ВЗ Старт другого етапу реформ відволік увагу суспільства від первинної ланки, однак епідемія повернула усіх до тями – не все так добре, як обіцялося. Чи це лише з точки зору претензій пацієнтів?

Костянтин НАДУТИЙ, керівник Департаменту менеджменту Української асоціації сімейної медицини, член Координаційної ради УМЕС

–  Ні, лікарі й управлінці занепокоєні не менше. Ситуація на первинці стрімко погіршується, хоча не можна сказати, що вона й була такою вже доброю від початку реформи – проблем вистачало. А нині навіть медаль за «успіхи фінансування» потускніла. Капітаційного тарифу катастрофічно не вистачає на потреби надання первинної медико-санітарної допомоги, особливо якщо говорити про заклади, котрі обслуговують сільське населення. Ще на етапі обговорення закону про запровадження Програми медичних гарантій наша Асоціація наполягала на введенні так званого сільського коефіцієнта (поряд з віковим). Однак тоді ніхто про це не хотів навіть чути. Але реальність швидко розвіяла самовпевненість так званих реформооптимістів, які навіть не бували у сільській місцевості (для них це максимум котеджні містечка передмістя Києва). Бо вони, успішно освоївши грантові кошти, ефектно злетіли, не маючи жодного уявлення про те, як посадити літак. Ну а в накладі як завжди залишилися пасажири.

Замість однієї медсестри – дві

ВЗ Здається, ідея запровадження сільського коефіцієнта для первинки тоді була вщент «розбита» контраргументом про те, що люди, які мешкають у селі та  в місті, однакові, тож немає чого встановлювати привілеї.

–  Так в тому ж і справа, що вони дійсно «однакові», мають рівні права на медичне обслуговування, тож і лікар для них має бути так само доступний. Наразі це не так. Радіус обслуговування сімейних амбулаторій у містах (де ще до 2017 року їх відкрили дуже багато) для 90% міського населення скоротився з 5 км до 1 км. Натомість у сільській місцевості він залишився незмінним – понад 10 км! Тому якщо лікарю ПМД у місті «на підмогу» вистачає однієї медсестри, то його сільському колезі потрібно щонайменше дві. На селі суттєво більше маломобільних категорій населення, до того ж проживання задекларованих пацієнтів (зокрема, на Херсонщині, Миколаївщині, Рівненщині, Волині тощо) є некомпактним. Це вимагає наявності автомобіля, на якому б медичні працівники могли виїздити на консультації, огляди, виклики, бо на деяких віддалених територіях проблематичним є навіть телефонне спілкування. А це додаткове навантаження на «однакову» капітаційну ставку – робочий час, пальне, обслуговування автомобіля, утримання водія. Ми провели консультації з керівниками центрів ПМСД у різних, переважно сільських регіонах, і з’ясували у них, які витрати на транспорт, наскільки більше робочого часу вони витрачають на обслуговування пацієнтів і які відстані для цього їм доводиться долати. Це лише три основні чинники, за якими ми потім зробили розрахунки – на скільки ж відрізняється фізичні й матеріальні «вкладення» сільського сімейного лікаря у свою роботу у порівнянні з містом. І дійшли висновку: вони більші приблизно на 20%, що, до речі, відображає відмінність колишніх нормативів навантаження на сімейних лікарів сільської та міської місцевості (1200 та 1500 пацієнтів відповідно). Тому, той, хто рівняв їхню роботу під одну мірку, не врахував, що такі «рекомендації», можливо, й годяться для США, де прокладено супердороги, а в сільській місцевості мешкає приблизно 3% населення, а не майже 30%, як в Україні (за даними НСЗУ це 10 млн, тобто третина задекларованих пацієнтів)

Лікар або медсестра на автомобілі — ефективніше, ніж ФАП

ВЗ Тоді як сприймати ФАПи – як вихід із подібних ситуацій чи знову ж таки як додатковий тягар на утримання сільської медицини?

–  Дискусії щодо ролі та місця ФАПів розгорнулися ще у 2010 році, коли у декого виникла спокуса побудувати нові приміщення для таких підрозділів. Але вже тоді було зрозуміло, що лікар або медсестра на автомобілі — це набагато ефективніше за новий ФАП (та й старий також). По-перше, тому, що річне утримання двох ФАПів дорівнювало вартості одного автомобіля. Тобто його придбання могло швидко окупитися, а далі кошти потрібні були лише на пальне й обслуговування транспорту. Та справа не тільки в коштах — медсестра, яка щодня контактує і з лікарем, і з пацієнтом, надає останньому більш кваліфіковану допомогу, аніж  коли фельдшер ФАПу рідко бачить лікаря і діє на власний розсуд. Нині ж є ФАПи, поріг яких нога медика не переступала тривалий час. Під час реформи 2010 – 2014 років ФАПи лише формально приєднали до амбулаторій, але від того відстань між ними не зменшилася, а доступність первинної медичної допомоги для населення вимираючих сіл не підвищилася. Якість же первинної допомоги (на відміну від спеціалізованої) тим вища, чим частіше лікар і медсестра бачать пацієнта, спостерігають за станом його здоров’я.

ВЗ А чи не станеться так, що автомобіль і медсестра будуть несумісними через невміння чи небажання останньої сідати за кермо?

–  Звичайно, можливі різні ситуації. До того ж серед сільських медичних працівників дійсно переважають «ветерани» праці. Співвідношення молодих спеціалістів (до 5 років стажу роботи в галузі) і тих, кому за 50 років, складає 1: 3, а в сільській місцевості все набагато гірше. Ми маємо високий ризик катастрофічної втрати людських активів галузі, особливо первинної ланки. Однак я вважаю, що це все-таки питання стимулів. Якось я відвідав сільську амбулаторію на Тернопільщині, де придбали автомобіль, але «на рейді» він лише 3-4 години на день, бо саме стільки працює водій на пів ставки. Запитав, чому ніхто з медиків ним не користується. У відповідь чого тільки не почув, хтось «боїться, коли в очі світять фари», хтось «ніколи не пробував». А коли поцікавився, чи виїздили б на виклики самостійно, аби за це платили ще й «водійську» ставку, усі заявили, що це було б чудовим варіантом. Тож аби таку ідею реалізували, нею не скористалися б хіба що працівники дуже поважного віку. Та це справа громади – подбати і про лікаря, і про пацієнтів. Чомусь земським лікарям громади виділяли і виїзд разом з кучером, і хату, і служницю, і садівника, і няньку дітям. А нинішні громади так «збідніли», що на пальне не випросиш? Можна дати спокій минулому. Інший приклад – Литва. Там «ФАПи на колесах» – скільки медсестер, стільки й автомобілів. І в лікарів також, деякі — від громади, а деякі — власні, бо й доходи тамтешніх сімейних лікарів набагато вищі – від 2,5 тис. євро «на старті».

Підхід до фінансування може бути різним

ВЗ Тобто у ФАПів – жодних шансів на виживання й фінансування?

–  Варто вказати на їх необхідність за певних умов, особливо в наших реаліях. Навіть у Великій Британії є їхні аналоги — медичні пункти, які працюють на острівних чи віддалених територіях з низькою щільністю населення, де утримувати лікаря неможливо. Наприклад, один з них обслуговує населення острова у кількості 70 осіб. Тобто ніхто з них не залишиться без медичної допомоги за крайньої потреби. Чи ж у нас такий підхід і така турбота про кожного громадянина? Та ні, живеш собі в степу чи в горах – сам про себе й дбай. Тому з урахуванням думки багатьох керівників центрів первинки Асоціація пропонувала НСЗУ встановити сільський коефіцієнт у розмірі 1, 2, але це без урахування коштів на утримання ФАПів. Вони, на нашу думку, повинні фінансуватися через дотації вирівнювання, необхідність в яких зумовлена специфічними місцевими умовами. Тобто підхід до фінансування ФАПів і первинки може бути різним.

Одні втікають, інші не поспішають

ВЗ Чи відрізняються доходи сільських медиків та їхніх колег у місті в Україні?

–  Однозначно! Тому лікарі із сіл втікають (доки молоді). І ФОПів на селі мало. Бо навантаження велике, а видатки більші, тож тариф їх не покриває. Якщо і є поодинокі приватники, то в селищах міського типу, де помешкання більш компактні. Нещодавно НСЗУ повідомила, що зросла кількість лікарів первинки, є серед них і приватні. Дійсно, приватний сектор спробував працювати на договірній системі з НСЗУ, це виявилося вигідно, адже такі лікарі отримують додаткові кошти від держави, при цьому надають інші комерційні послуги. Середнє ж навантаження (за кількістю пацієнтів) у приватних сімейних лікарів зазвичай вдвічі менше за те, що формувалося у лікарів КНП. Приватних лікарів серед «сімейників» приблизно 7%, а обслуговують вони лише 3, 5 % задекларованого населення. Так лікарі — ФОП показують реалістичний норматив навантаження, адже для них якість не абстрактна категорія. З урахуванням цього, якщо багато сімейних лікарів перейдуть у приватний сектор, нам не вистачить тих 23 тисяч, які зареєстровані в системі НСЗУ, і жодне «поповнення» в кілька сотень не допоможе.

Чи втішають перші стимули?

ВЗ У Програмі медгарантій – 2021 передбачено один з показників (охоплення кількома видами щеплень), за який обіцяють доплачувати всім сімейним лікарям.

–   Рішення про запровадження економічних стимулів — це добрий знак. Хоча б тому, що первинка отримає більше грошей, бо багато закладів вже на нулі рентабельності. Хоча воно як і будь-який «перший млинець” — жужмом.  Поясню чому. По-перше, якщо вже доплачувати, то безпосередньо персоналу й на цьому етапі — за кожне профілактичне втручання (щеплення). Таке у світі широко практикується, особливо в умовах епідемії COVID – 19. Тоді й проконтролювати внесок кожного медика, а також достовірність звітування було б значно легше – у базу вносилися б дані про останні втручання. Натомість звіт про рівень охоплення вакцинацією може містити  багаторічну “туфту”,  перевірити яку практично неможливо. Хто сумлінний – писатиме те, у чому впевнений й що сам зробив, «розумніший» скористається «паперовою ретроспекцією».

Це якщо розглянути локальний аспект результативності згаданого критерію. Так само «кульгає» й системний. Адже на що саме може й повинна впливати ефективна первинка? За твердженням ВООЗ — на здоров’я населення й на рівень споживання інших видів медичної допомоги. Саме на виявлення цього й мають бути спрямовані всі індикатори. Бо ж чи є сенс рахувати щось інше? Поліпшення рівня здоров’я об’єктивно й системно можна оцінити через 5-7 років за наявності повноцінної статистики, чого нині немає. Зниження ж кількості госпіталізацій й викликів швидкої можна отримати значно швидше, і в наших умовах реаліях це надзвичайно важливо. Тому складно зрозуміти, чому перевагу віддано стимулу до дій, які дадуть дуже віддалений ефект.

Первинка сама не впорається з масовими щепленнями

ВЗ Чи стане додатковим навантаженням для первинки вакцинація проти COVID – 19, а «розвантаженням»  –  нові пакети послуг, на які вона може законтрактуватися?

–  У цілому вакцинація — функція первинки, тому не можна сприймати це як додаткове навантаження. Але враховуючи екстремальні умови епідемії, коли щеплення мають бути масовими й відбуватися в неймовірно стислі терміни, всі країни світу зрозуміли, що первинка з цим завданням не впорається. Тож створюють спеціальні бригади, залучають волонтерів, щеплення проводять у «нештатних умовах», навіть у церквах. Тому нам також потрібно чітко розрахувати пропускну здатність закладів первинки, і розподілити навантаження між усіма можливими виконавцями. Це колосальна проблема, адже потрібно не лише проводити щеплення (медична складова), а й регулювати черги, вести облік, відстежувати побічні реакції тощо. Щодо нових пакетів, можна лише сказати, що життя покаже, наскільки вони будуть помічними чи навпаки обтяжливими для первинки. Наприклад, є підозра, що пакет амбулаторного ведення вагітності, який оплачуватиметься тільки спеціалізованим закладам, стимулює гіпердіагностику патологій вагітності, бо ж за здорових майбутніх мам ніхто нікому платити не буде. Вторинна ланка потерпає від безгрошів’я й буде зацікавлена заполучити собі таких пацієнток, а сімейні лікарі й раді будуть позбутися додаткових клопотів з ними, тим більше що це не вплине на дохід закладів. Можливо, первинці буде вигідно взяти пацієнта з туберкульозом чи ВІЛ/СНІД. Хоча це також під питанням. Адже ми жодного разу не бачили економічного обґрунтування Програми медгарантій чи окремих тарифів – чому вартість послуг саме така, а не інша, що туди врахували й чому. Отож лише практика покаже правильність підходів. З «теорією» у нас поки що не складається. Тому й «базаруємо» там, де має бути чіткість і прогнозованість.

Майже половина закладів незадоволені своїми власниками

ВЗ Можливо, медичним закладам варто перелаштовуватися на активнішу підтримку й щедрість нових громад?

– На жаль, «якість» місцевого самоврядування у питаннях медицини в Україні останнім часом погіршилася, що підтверджують й колеги на місцях. І це не після адмінреформи, а тому, що більшість з нової хвилі місцевих депутатів мало розуміються у питаннях медицини. Ми провели опитування в регіонах і отримали вражаючі результати: 47 % респондентів незадоволені взаємодією з власником закладу, а понад 10 % завили, що він необґрунтовано втручається у діяльність первинки й заважає працювати. Передавати важелі управління охороною здоров’я як системою на місцевий рівень було невиваженим рішенням й необґрунтованим з огляду на світову практику. Зрештою, ми пожинатимемо непередбачувані, а іноді й катастрофічні наслідки. Добре, що була скоригована ідея «замкнених» медичних просторів на рівні субрегіональних госпітальних округів. Нинішня їх «конструкція» розкриває можливості формування єдиного медичного простору регіону. Реалізація цього плану потребує механізму координації мережі закладів в рамках округу. НСЗУ не має такої функції. Вона може лише перевірити відповідність законтрактованих закладів вимогам до надання послуг (їх забезпеченість обладнанням, кадрами тощо). Медичні маршрути пацієнтів – не питання НСЗУ.

ВЗ Тоді чий це клопіт, якщо немісцевої влади?

– Сьогодні такого повноваження не має жодна структура. Обласні держадміністрації разом з госпітальними радами закладів теоретично можуть розробляти й затверджувати плани мережі, визначати, яка лікарня до якої категорії належить. Але на практиці цього зробити не можуть. Бо Верховна Рада досі не затвердила класифікації закладів (а це можна зробити лише на рівні закону), тому юридично в Україні існує тільки один вид ЗОЗ — опорна лікарня! А хоспіси, реабілітаційні центри, лікарні довготривалого лікування, університетські клініки тощо перебувають поза законом. Відповідно для таких закладів не розроблено нормативів забезпеченості ліжками за профілями, оснащення, навантаження на персонал тощо (як, наприклад, у Німеччині), а, отже, немає й прогнозованих джерел фінансування. Аби все це було унормовано на законодавчому рівні, облдержадміністрації змогли б зібрати госпітальні ради й згідно зі згаданими нормативами визначати «долю» закладів та всієї мережі. А так у нас вільному воля — громади керують на свій розсуд, а всі лікарні хочуть стати опорними (на місцях за таке «право» точаться справжні баталії), аби отримати єдине пристойне фінансування. Раніше класифікацію закладів було передбачено наказом МОЗ. Потім, коли вносилися зміни в Основи законодавства про охорону здоров’я, зрозуміли, що мережу закладів доведеться не тільки оптимізувати кількісно, а й структуризувати (визначити лікарні інтенсивного лікування, задовольнити потреби в реабілітації, паліативній, медико-соціальній допомозі тощо). Ще у 2016-му році було зареєстровано й відповідний законопроєкт, де все це було передбачено. Однак «доброзичливці» заявили, що це зарегламентує галузь і стримає «широкий і стрімкий поступ» реформ, тож законопроєкт заблокували. Таким чином сьогодні ми отримали некеровану ситуацію, коли на місцях «по-своєму» можуть вирішувати долю закладів, А це означає можливість містечкових перекосів. Тож до розробки відповідного законодавчого поля все одно доведеться повернутися. Інакше нам до європейського рівня навіть не наблизитися. І чим раніше буде прийнято такий закон, тим раціональніше ми зможемо скористатися залишками інфраструктури системи. Аби не епідемія, яка змусила укласти договори із лікарнями, які уже йшли «під ніж» реформи, нам би вже не було на що сподіватися.

Світлана ТЕРНОВА, «ВЗ»