Проголошена доктрина організації системи надання медичних послуг в Україні суттєво розширює коло повноважень некомерційних підприємств. Які можливості отримання додаткових доходів для медичних закладів передбачені законодавством?
Господарський кодекс України визначає, що на суб’єктів, які ведуть некомерційну господарську діяльність, поширюються загальні вимоги щодо регулювання господарської діяльності з урахуванням особливостей її здійснення різними суб’єктами. Це стосується як комунальних, так й казенних підприємств, які самостійно організовують процес виконання робіт і надання послуг та реалізують результати своєї діяльності за цінами (тарифами), визначеними в порядку, встановленому Кабінетом Міністрів України. Крім того, некомерційні підприємства провадять господарську діяльність відповідно до завдань та обмежень, встановлених органом, до сфери управління якого входить підприємство.
На практиці це означає: медичні заклади в якості суб’єктів господарювання мають такі самі права та обов’язки, як і інші суб’єкти права. Вони можуть брати участь в усіх законних господарських відносинах, у тому числі вчиняти цивільно-правові, господарсько-правові, трудові та інші дозволені законом односторонні та багатосторонні правочини. Єдиною особливістю таких підприємств є те, що вони можуть реалізовувати свою господарську компетенцію на основі права оперативного управління. А це накладає на них правові обмеження щодо розпорядження майном, закріпленим за ними для здійснення основної діяльності. Це саме стосується самостійності в межах, наданих законом і власником, щодо вирішення питань фінансового, матеріально-технічного й кадрового забезпечення.
Послуги другорядного значення як джерело додаткового фінансування
Для створення моделі фінансування медичних послуг в Україні за основу взято доктрину «безкоштовної медицини для всіх застрахованих осіб», за винятком обмеженого переліку медичних послуг, які виходять за межі медичної допомоги. Так, Конституційний суд України в низці рішень зазначив, що в державних і комунальних закладах охорони здоров’я медичну допомогу надають усім громадянам незалежно від її обсягу. Але державні гарантії не можуть бути абсолютними — вони обмежуються наявними в державі ресурсами. Тому закладам було дозволено за окрему плату надавати медичні послуги, які виходять за межі медичної допомоги. Всесвітня організація охорони здоров’я називає їх медичними послугами другорядного значення.
Третього не дано
Такий дворівневий підхід передбачає, що в державних і комунальних закладах охорони здоров’я не можуть бути стягнуті додаткові платежі за медичні послуги, включені до Програми медичних гарантій. Будь-яка спроба порушити це правило здатна спричинити розірвання контракту між Національною службою здоров’я України та відповідним медичним закладом. Втім, послуги, не включені до Програми медичних гарантій, не оплачуватимуть за кошти державного бюджету, тож за них можна буде стягувати плату з пацієнтів.
Навести лад у цьому питанні повинен Уряд, сформувавши два переліки послуг — так звані позитивний перелік (послуг, лікарських засобів та втручань), який покриватиметься коштами бюджету, і негативний перелік (визначає, які послуги не оплачуватиме держава). Відтак медичним закладам надано лише два законні шляхи заробити кошти: отримати їх від держави за надання послуг, які внесено до гарантованого пакету, або ж брати плату з пацієнтів за надання послуг поза межами державних гарантій.
Як «розщедрити» державу?
Головний принцип реформи стосується лікувальних закладів як первинної, так й вторинної спеціалізованої ланки: пацієнт вільно обирає лікаря і заклад та отримує послугу, за яку сплачує НСЗУ. Конкретно для закладу це означає, що він має виконати умови НСЗУ, підписати з нею договір про медичне обслуговування населення в межах Програми державних гарантій та надавати якісні послуги за визначеним тарифом. Тож чим більше пацієнтів звернеться до спеціалістів конкретного закладу, тим більше грошей він отримає від держави через НСЗУ.
Крім того, вводиться поняття пріоритетних послуг (їх перелік визначатиме Кабінет Міністрів), за які НСЗУ сплачуватиме підвищені тарифи. У такий спосіб планується зацікавити медичні заклади розвивати матеріально-технічну базу та залучати фахівців для раннього виявлення життєво небезпечних хвороб.
Однак автоматичного покращення не відбудеться. Заклади, котрі не підготуються до ефективного господарювання в нових умовах і не виконають вимог НСЗУ та не увійдуть у реформу, із часом ризикують залишитися не тільки без додаткового, а й без основного фінансування.
На що орієнтуватися в розрахунках?
Згідно зі ст. 18 Закону України «Основи законодавства України про охорону здоров’я» усі медичні заклади мають право встановлювати плату за послуги, але з дозволу власника чи уповноваженого ним органу.
Певним орієнтиром для них може слугувати Методика розрахунку вартості послуги з медичного обслуговування, затверджена Постановою Кабінету Міністрів України від 27.12.2017 р. №1075. Вона визначає методологію та порядок обліку фактичних витрат закладів охорони здоров’я у зв’язку з наданням послуг з медичного обслуговування, які враховують під час встановлення єдиних тарифів на медичні послуги, надані відповідно до галузевих стандартів у сфері охорони здоров’я в межах Програми державних гарантій. У Постанові чітко визначено, для кого Методика є обов’язковою:
- референтних закладів охорони здоров’я, де дані аналізу витрат використовують для розрахунку єдиних тарифів на медичні послуги в межах Програми медичних гарантій;
- МОЗ — під час розроблення пропозицій щодо єдиних тарифів на медичні послуги в межах Програми медичних гарантій.
Для інших суб’єктів вона необов’язкова і може бути використана як один з інструментів поліпшення внутрішнього управління витратами. Відтак нею не слід послуговуватися для розрахунку вартості медичних послуг, що не входять до Програми медичних гарантій. Тому кожен медичний заклад самостійно визначає, яку Методику розрахунку вартості послуг йому використовувати.
Гарантії — під «охороною»
Єдині тарифи оплати медичних послуг встановлюють тільки на ті з них, котрі надають пацієнтам за Програмою медичних гарантій.
Державне регулювання ціноутворення відбувається через встановлення граничних тарифів на платні медичні послуги, які затверджують державні адміністрації відповідно до Постанови Кабінету Міністрів від 25.12.1996 р. №1548 «Про встановлення повноважень органів виконавчої влади та виконавчих органів міських рад щодо регулювання цін (тарифів)». Закон України «Про ціни та ціноутворення» гарантує економічно обґрунтовані ціни та надає можливість зробити розрахунки, виходячи з власних витрат. Згідно із чинним законодавством Кабінет Міністрів України, органи виконавчої влади та місцевого самоврядування, які встановили державні регульовані ціни на товари в розмірі, нижчому від економічно обґрунтованого, зобов’язані відшкодувати суб’єктам господарювання різницю за рахунок коштів відповідних бюджетів.
Настільна книга калькуляції медичних послуг
Основним технічним моментом у визначенні ціни платної послуги має бути процес калькулювання. Адже оцінка вартості платної послуги і тієї, що надається безкоштовно у межах гарантованого державою пакету, може бути різною. Держава в праві запропонувати нижчі ціни на медичні послуги, оскільки закуповує їх «оптом» та в межах коштів державного бюджету.
Враховуючи відсутність обов’язкових правил і процедур у визначенні вартості послуги, особливі надії варто покладати на менеджмент закладу і роботу з наявними фінансово-економічними інструментами. Також необхідно запровадити власні правила та закріпити їх у внутрішній документації підприємства. І настільною книгою з цього питання має стати Положення про платні послуги. Це вкрай необхідний у роботі та звітності закладу документ, де виписано процеси, пов’язані із формуванням ціни на кожну платну послугу, яку надає медичний заклад (алгоритм розрахунку собівартості, поріг рентабельності, умови оплати тощо).
Процес калькулювання собівартості передбачає, що заклад сам визначає:
- стандартизований перелік клінічних відділень;
- класифікацію підрозділів за типами витрат;
- перелік прямих витрат;
- перелік непрямих витрат, які підлягають розподілу;
- критерії розподілу непрямих витрат тощо.
Вказані елементи та поріг рентабельності, погоджений із місцевою адміністрацією, є основою для встановлення ціни на послуги. Перелік діючих цін на послуги бажано оформити і як окремий документ (прайс), і як додаток до Положення про платні послуги комунального некомерційного підприємства.
Добре заробляти & правильно витрачати
Не зайвим буде прописати в Положенні механізм розподілу прибутку, отриманого від надання платних послуг, з метою підтвердження свого неприбуткового статусу перед податковою. До того ж усі складові Положення потрібно узгодити з іншими основними документами — статутом, колективним договором, фінансовим планом і затвердити у власника.
Слід враховувати й те, що всі закупівлі, які проводить некомерційне підприємство, регулюються нормами Закону України від 25.12.2015 р. №922-VІІІ «Про публічні закупівлі». Адже кошти, за які здійснюють закупівлі, згідно з правовим статусом не є бюджетним фінансуванням, їх використання не визначається бюджетним законодавством. Ним встановлено необхідність застосовувати процедури публічних закупівель для юридичних осіб, у статутному капіталі яких державна або комунальна частка перевищує 50%.
Галина МИРОНОВА, старший науковий співробітник НДІ приватного права та підприємництва імені акад. Ф. Г. Бурчака Національної академії правових наук України
