Нові клінічні протоколи: тріумф доказової медицини чи черговий хаос?

Доступно на русском

Обіцянка лікувати українців за міжнародними протоколами після виходу нової вказівки нагадує заяву про побудову комунізму рішенням чергового партійного з’їзду. Команда запровадити найвищі стандарти в медицині сама по собі не стане чарівною паличкою — без фінансів, обладнання і ліків усі зусилля помножаться на нуль. Хто обиратиме «ідеальні протоколи» і платитиме за їх наповнення? Чому законодавці нової моди не рахуються з вітчизняними реаліями? І що робити лікарю, який знову опинився крайнім?

Алла СТЕПАНЕНКО, український директор проекту ТACIS «Підтримка розвитку системи медичних стандартів в Україні» 2004-2006 рр., експерт проекту ТACIS «Сприяння реформі вторинної медичної допомоги в Україні» 2007-2009 рр., доктор медичних наук, професор

Лікарська спільнота здивована й не розуміє, що відбувається. Адже з 2012 року після публічного обговорення і прийняття регуляторного Наказу МОЗ України від 28.09.2012 р. №751 (далі — Наказ №751) українська медицина офіційно, на державному рівні, була гармонізована з європейською методикою адаптації клінічних настанов і розробки клінічних протоколів на засадах доказової медицини. Це відбулося завдяки роботі двох проектів ЄС: «Підтримка розвитку системи медичних стандартів в Україні», 2004-2006 рр. і «Сприяння реформі вторинної медичної допомоги в Україні», 2007-2009 рр.

Затвердженню Наказу №751 передував семирічний перехідний період (чотири роки роботи проектів ЄС, аналіз, розробка, апробація, впровадження, широке обговорення у ЗМІ, МОЗ і профільному Комітеті ВР України, конференції, семінари, тренінги з виїздом у регіони, численні публікації, розробка методичних рекомендацій, створення десятків пілотних протоколів на засадах доказової медицини тощо). Усе це було напрацьовано європейськими експертами і українськими фахівцями. Мультидисциплінарні робочі групи Міністерства (а це сотні лікарів, науковців, представників професійних асоціацій, громадських організацій) розробляли клінічні протоколи на засадах доказової медицини й адаптували клінічні настанови. Усі вони прагнули побудувати цілісну систему забезпечення якості медичної допомоги, мріяли, що МОЗ управлятиме нею завдяки клінічним протоколам з індикаторами якості, як це відбувається в Європі та світі.

В Україні на засадах доказової медицини та європейської моделі розробки клінічних протоколів і медичних стандартів було створено 93 адаптовані клінічні настанови, рекомендовані як джерела найкращої клінічної практики (українською мовою), 123 уніфіковані клінічні протоколи медичної практики, на основі яких розроблялися локальні протоколи. І нехай слова про те, що до прийняття Наказу №1422 пацієнтів в Україні лікували на рівні середньовіччя, залишаться на совісті заступника Мініст­ра! Як і те, що чергова команда МОЗ видає розробку та впровадження клінічних протоколів на засадах доказової медицини за власне досягнення, заявляючи, що це відбувається «вперше в Україні». Це що, плагіат? А може, ми чогось не зрозуміли, щось пропустили? Можливо, МОЗ впровадило «нову доказову медицину» завдяки «новому клінічному протоколу»? Пишуть же інтернет-ресурси МОЗ, що наші академіки й науковці не сприймають нового і не здатні вчитися (читай — відсталі), а авторитетні професори — на службі фармацевтичних компаній (тобто корупціонери).

Сьогодні ні для кого не є секретом, як відбуваються ті чи інші процеси у світі. Так ось, світова система стандартизації побудована на методичних засадах керівництва SIGN 50 (Велика Британія), що є «золотим стандартом» з розробки клінічних настанов у всьому світі. У 2008 році МОЗ України підписало Меморандум про співпрацю з відомою європейською організацією National Health Services Quality Improvement Scotland (NHS QIS), у тому числі й провідним розробником клінічних настанов Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN).До речі, завдяки цьому МОЗ мало можливість направити проект Наказу №1422 на експертизу до згаданої організації, однак не зробило цього!

Основою доказової медицини для медичної практики є третинні джерела — клінічні рекомендації або настанови, керівництва, що акумулюють в собі первинні і вторинні джерела (результати рандомізованих клінічних досліджень, систематичні огляди, метааналізи).

У міжнародній практиці КР є рекомендаційним документом, що слугує інформаційною підтримкою для професійних асоціацій, лікарів і пацієнтів стосовно найкращої медичної практики, ефективність якої науково доведена. Цей документ дає відповідь на запитання: «Що може бути зроблено в ідеалі?»

У країнах Європи клінічні рекомендації активно поширюються серед лікарів (у друкованому вигляді, через інтернет-ресурси), щоб забезпечити їх обізнаність з найкращою медичною практикою.

Для того щоб лікарі долучалися до такого джерела інформації, не потрібен жоден міністерський наказ. Вітчизняні фахівці, особливо професійні медичні асоціації, уже користуються ним і надалі користуватимуться. Однак існують мовні бар’єри для його поширення в Україні, і саме МОЗ, яке отримує гранти, мог­ло б забезпечити переклад і друк клінічних настанов (попередньо обраних за методикою AGREE, тобто якісних) з освітньою метою. До речі, у Великій Британії, Німеччині, Франції та інших країнах це робиться за кошти бюджету (тобто безоплатно для лікарів).

Процес розробки клінічних настанов за допомогою систематичного огляду наявних доказів є дороговартісним і тривалим. Тому цим займаються відомі у світі організації-розробники, наприклад, у Великій Британії — National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE), Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Більшість країн світу через фінансові проблеми не розробляють власних клінічних настанов і використовують методологію адаптації — програму ADAPTЕ, прийняту Міжнародною мережею розробників клінічних настанов Guidelines International Network (GIN) і рекомендовану для використання. Україна — перша країна світу, яка пройшла всі етапи цієї програми — від адаптації до впровадження, опублікувала детальний звіт про це, а з 2009 року є членом Network GIN і регулярно надсилає адаптовані клінічні настанови в цю мережу.

Практика довела: неадаптовані клінічні настанови не принесуть користі системі охорони здоров’я, тому держави, які змушені використовувати рекомендації, розроблені в інших країнах, мають адаптувати їх для подальшого застосування у вигляді медичних стандартів чи клінічних протоколів. До цього спонукають обмежені ресурси, культурні відмінності, організаційні особливості надання меддопомоги тощо. Саме тому європейська методика передбачає програму ADAPTЕ.

Кожна окрема країна, яка обрала клінічні настанови як доказову основу й адаптувала їх, надалі розробляє медичні стандарти — критерії якості (обов’язкові й бажані), яких треба досягнути, аби виконати чи наблизитися (залежно від економічних можливостей країни) до доказових положень настанови. Медичний стандарт не виконує функції протоколу (це не інструкція з лікування, а інструмент для організаторів охорони здоров’я), він містить критерії якості, котрі МОЗ визначає як обов’язкові для досягнення і бажані на перспективу. На жаль, з ініціативи Міністерства не було розроблено жодного міжнародного стандарту (п’ять створено спеціалістами певних галузей).

Уніфікований клінічний протокол медичної допомоги (УКПМД), який розробляється на основі адаптованої клінічної настанови, покроково прописує процес надання медичної допомоги, її обсяг і результат — через визначені критерії якості й індикатори (це дуже важливий компонент протоколу). Рівень медичної допомоги, який може забезпечити держава, є обов’язковим критерієм, і протокол слугує для його досягнення. Якщо ці критерії не збігаються з ідеальним (найкращим) рівнем, зазначеним у клінічних настановах, останні визнаються в уніфікованих протоколах бажаними, і завдання МОЗ — зробити все, аби якнайшвидше їх досягнути. Тобто клінічні протоколи дають відповіді на питання: «Як має бути зроблено в умовах країни?»

Кожен окремий заклад охорони здоров’я (також це можуть бути установи одного рівня з певної галузі, у Великій Британії — це об’єднання лікувальних установ або ж зак­лади різного рівня, які взаємодіють між собою) має локальні протоколи. У європейських країнах і інших державах світу такий протокол обов’язково містить матрицю з часовою шкалою й переліком медичних втручань, з визначенням виконавців ще й інтегрований в історію хвороби. Тобто цей документ відповідає на запитання: «Як має бути зроблено в умовах закладу охорони здоров’я?»

Локальний протокол може містити ширший спектр медичних послуг, ніж це передбачено обов’язковими критеріями, якщо регіони мають відповідне фінансування.

Що ж впровадило МОЗ України Наказом №1422? «Новий клінічний протокол медичної допомоги» — це клінічна настанова, обрана Міністерством для її застосування на території України як клінічний протокол, та ще й без адаптації. Тобто МОЗ зобов’язало ототожнити клінічну настанову і клінічний протокол — такого немає ніде у світі!

У чинних клінічних настановах NICE вказано: «Застосування рекомендацій, що містяться в цьому посібнику, не є обов’язковим, і воно не скасовує відповідальності фахівців у галузі охорони здоров’я щодо ухвалення рішення стосовно конкретного пацієнта … місцеві провайдери повинні робити це в контексті місцевих і національних пріоритетів у сфері фінансування та розвитку послуг».

Міжнародна мережа розробників клінічних настанов (Network GIN) у своєму документі також наголошує: «Якщо клінічна настанова запозичена з інших країн світу, вона повинна бути розглянута на місцевому рівні, щоб виявити, чи відображає вона місцеву ситуацію. Чи були написані індивідуальні рекомендації для вирішення проблем конкретних груп? Які можуть бути юридичні наслідки використання або відсутності клінічної настанови?» Отже, визнання клінічної настанови як клінічного протоколу, а також її використання як ідеальної медичної практики без адаптації супере­чить європейським і світовим засадам зас­тосування цих документів у системі охорони здоров’я.

Юридичні наслідки такого впровадження надзвичайно серйозні. Адже клінічний протокол є обов’язковим для виконання лікарем. І якщо МОЗ приймає клінічну настанову як клінічний протокол, це означає, що воно гарантує населенню ті рівень, обсяги, види медичної допомоги, технології і процедури, які зазначені в клінічній настанові. Чи воно це усвідомлює?

Крім того, у клінічних настановах дуже часто зазначено торгові назви лікарських засобів, які не зареєстровані в Україні. Наші лікарі не зможуть виконати такий «протокол». До речі, за методологією адаптації клінічних настанов (Наказ №751) у УКПМД вносили тільки міжнародні непатентовані назви або фармгрупи препаратів.

Показовий приклад з попередньої роботи по адаптації: у клінічній настанові з лікування ішемічного інсульту (European Stroke Organisation. Guidelines for Management of Ischaemic Stroke, ESO, 2008) у віддалених районах і сільській місцевості рекомендовано використовувати вертольоти для транспортування хворих й можливості телемедицини. Чи можна це виконати за наших умов? В УКПМД (Наказ МОЗ від 03.08.2012 р. №602) було зазначено, що «пацієнти з транзиторними ішемічними атаками підлягають обов’язковій терміновій госпіталізації». З часом МОЗ України могло б забезпечити сільську медицину технологією телемедицини і вертольотами, щоб під час нас­тупного перегляду УКПМД робоча група могла включити згадане положення клінічної настанови до українського клінічного протоколу. Подібні пропозиції настанов, які не відповідають можливостям національної системи охорони здоров’я на сучасному етапі, адаптуються через написання коментарів робочої групи (текст настанови залишається первісним). Це передбачають міжнародні принципи методології адаптації. У жодних клінічних настановах, адаптованих в Україні впродовж 2012-2017 років, текст оригіналу не змінювали, додавали лише коментарі робочої групи. Тож закиди МОЗ щодо корупції членів робочих груп, які під час адаптації настанов «враховували інтере­си фармацевтичного бізнесу» або «вносили зміни згідно з особистим досвідом лікування по-старому», є жалюгідними. Маю розчарувати представників Міністерства: в УКПМД зазначаються тільки фармгрупи препаратів або міжнародні непатентовані назви. Це також європейський принцип методології для убезпечення лобіювання певних лікарських засобів і ризику включення препаратів, що на сьогодні не зареєстровані в країні. Якщо МОЗ України відомі конкретні факти порушення принципів адаптації затверджених клінічних настанов, нехай їх оприлюднить. Інакше поширення подібних пліток можна розцінити як наклеп, за який передбачена відповідальність.

Нехай МОЗ подумає і над тим, хто відповідатиме за судовими позовами за невиконання клінічних протоколів, які по суті є клінічними настановами. З прийняттям Наказу №1422 Міністерство «переклало» всю відповідальність за забезпечення еталонної найкращої медичної практики (без адаптації до можливостей системи охорони здоров’я) на лікарів! При цьому було радісно проголошено: «Нарешті українців лікуватимуть як європейців!»

Хіба цьому перешкоджали наявні в Україні клінічні протоколи, які були розроблені на доказових засадах, чи навіть ще не відмінені МОЗ накази з нормативами, котрі з’явилися до 2012 року? Невже чиновники Міністерства не знають, що європейський рівень лікування в першу чергу забезпечується ресурсами: належним фінансуванням галузі, устаткуванням, медичними технологіями і європейськими зарплатами лікарів. Це розуміють навіть рядові медики та їх пацієнти! А чиновники МОЗ ухвалюють рішення лікувати за еталоном — клінічними настановами! Ось вона — «реформа»! Хто проти, той відсталий, не здатний вчитися (у кого?) і корупціонер!

Наступна «науково обґрунтована» позиція Наказу №1422 про те, що новий клінічний протокол затверджується шляхом вибору клінічної настанови, котра підлягає застосуванню на території України. Кому, як не чиновникам МОЗ, знати, що вибір клінічної настанови — це наука з певною методологією (міжнародним інструментом для експертизи клінічних настанов є Опитувальник AGREE). Для оцінки кожного документа залучається щонайменше 2, бажано — 4 експерти. Вибір клінічної настанови — надзвичайно відповідальне завдання для національної системи охорони здоров’я, оскільки від цього залежать вид, обсяг, технологія медичного втручання і, як наслідок, ефективність і якість медичної допомоги. Хто в МОЗ України цим займатиметься? У сучасному світі такий відбір проводять спеціально підготовлені, кваліфіковані спеціалісти з методичного і технічного супроводу адаптації клінічних настанов та розробки УКПМД разом з експертами-клініцистами. Вибір настанови здійснюється на підставі бальної оцінки й висновків експертів, це фіксується протоколом, який потім зачитується на засіданні робочої групи. Це значний і дуже важливий етап роботи. У наказі МОЗ взагалі не йдеться про те, за яким принципом і критеріями здійснюватиметься такий вибір, чи відповідатиме він інструменту AGREE, котрий постійно вдосконалюється, як МОЗ здійснюватиме цю процедуру? Напевно, розробники Наказу вважають це дрібницями, не вартими уваги.

Далі — більше. У Наказі йдеться про те, що «нові клінічні протоколи медичної допомоги розробляються і затверджуються з метою пришвидшеного впровадження принципів доказової медицини в сучасну медичну практику і врахування світового досвіду у сфері охорони здоров’я».

Виникає логічне запитання: нові клінічні протоколи «обираються» МОЗ України, як зазначалося у Наказі раніше, чи все-таки «розробляються»? Коли розробляються, то за якою методикою? Якщо за європейською (на засадах доказової медицини, за золотим стандартом SIGN 50), то така в Україні впроваджена ще у 2012 році. Коли інакше (без доказової медицини), тоді навіщо повертатися на 15 років назад? «Обирати» і «розробляти» — різні речі, але це також, напевно, «дрібниці».

Ще одне важливе зауваження. У випадку, якщо новий клінічний протокол викладено лише англійською мовою, його вибір, перек­лад, застосування здійснюють відповідно до наказів закладів охорони здоров’я. Виходить, що МОЗ доручає переклад клінічних настанов з іноземних мов (а це близько 500 сторінок тексту) і їх тиражування на головного лікаря закладу? А хто відповідатиме за помилки перекладу, які можуть вартувати життя пацієнта?

Наступний «перл» згаданого Наказу: «Новий клінічний протокол затверджується незалежно від наявності або відсутності уніфікованого клінічного протоколу медичної допомоги при такому самому захворюванні».

Не зрозуміло, яка доцільність такого дублювання. Чим відрізнятимуться «клони»? Тим, що один буде розроблено на доказовій базі, а інші — ні? Чи всі вони будуть «доказовими» та різними? Але ж так не буває. Напевно, логіка в тому, що УКПМД розробляється на основі адаптованої клінічної настанови і його можна реально виконати за обов’язковими критеріями, а «новий клінічний протокол» від МОЗ — це еталонна клінічна настанова з найкращої медичної практики з новітніми технологіями і ліками, незареєстрованими в Україні. Тож сенс реформ МОЗ зрозумілий — аби «українці лікувались як європейці», а українські лікарі забезпечували їм таке лікування!

Система охорони здоров’я України тільки-но відмовилася від хибної практики — наявності кількох протоколів на один діагноз. І ось «новація» — знову повертаємось на 15 років назад! Наявність кількох протоколів означає їх відмінність і те, що в лікаря знову не буде чіткого документа з єдиними доказовими орієнтирами. Так працювала українська медична галузь раніше, так працюють країни, що не перейшли на методику розробки протоколів на засадах доказової медицини.

Суперечливим є й положення Наказу №1422 про те, що в разі наявності кількох нових клінічних протоколів медичної допомоги при одному й тому самому захворюванні вибір одного з них для застосування щодо конкретного пацієнта здійснюватиме лікар (лікарі). Адже відповідно до чинного законодавства фізична особа, яка досягла 14 років, має право на вибір методів лікування відповідно до рекомендацій лікаря. Виходить, що Наказ МОЗ України встановлює інші правила, звужуючи права хворих.

Також Наказ передбачає, що в разі неможливості повного дотримання нового клінічного протоколу (через відсутність відповідних лікарських засобів, необхідного обладнання/технологій), лікар має повідомити пацієнту про інші медичні установи, де той зможе отримати відповідну медичну допомогу (за наявності такої інформації). Як це розцінити з позиції Закону України «Основи законодавства України про охорону здоров’я», ст. 7 якого зобов’язує надавати всім громадянам гарантований рівень медичної допомоги? Тобто в нормативному документі МОЗ закладається територіальна або інша нерівність щодо видів і обсягів медичної допомоги для населення. Адже якщо лікар ЦРЛ не зможе надати медичну допомогу відповідно до нового клінічного протоколу, він лише повідомлятиме пацієнту про необхідність подальшого лікування в зак­ладі третинного рівня. І піраміда надання медичної допомоги знову перевернеться — в її основі опиниться високоспеціалізований рівень. Як це «по-європейськи»!

Особливе занепокоєння викликає скасування локальних протоколів медичної допомоги. Цим МОЗ завдає руйнівного удару всій системі забезпечення якості медичної допомоги в Україні. У європейських методичних матеріалах стосовно локальних протоколів передбачені чітка й логічна схема їх розробки, високий ступінь стандартизації й формалізації термінів, наявність визначених критеріїв виконання кожного з етапів таких протоколів. Для підтримки їх впровадження та виконання застосовуються сучасні інформаційні технології. У країнах Європи електронний варіант локальних протоколів інтегровано в госпітальну інформаційну систему, що забезпечує автоматичний моніторинг їх дотримання за низкою показників.

І нарешті про головне — можна замінити всі «погані», «старі» протоколи на «нові», «доказові», однак лише завдяки цьому в системі охорони здоров’я не відбудеться суттєвих змін на краще. Самі по собі протоколи не здатні кардинально підвищити якість лікування (окрім хіба що такої складової, як обізнаність лікаря, підвищення його фахового рівня, що має опосередкований вплив). Це суб’єктивний важіль. З часу прийняття Наказу №751 і донині вітчизняна система якості медичної допомоги перебувала на цьому щаблі. Наступним має стати комплексний підхід до вирішення питання, що можливо лише за наявності зворотного зв’язку між процесом надання медичної допомоги і результатом з його оцінкою.

Такий зв’язок забезпечують індикатори якості, які робочі групи визначали в УКПМД та локальних протоколах. За індикаторами якості має здійснюватись моніторинг з подальшим їх аналізом, оцінкою та відповідними заходами (коли якість і результат виявилися незадовільними).

Наприклад, індикатором УКПМД з лікування ішемічного інсульту є відсоток пацієнтів, доправлених до спеціалізованого стаціонару не пізніше ніж через 4,5 години з моменту появи симптомів хвороби. У країнах Європи він достатньо високий, а чи знає МОЗ, який він в Україні? Адже такі пацієнти в нас часто потрапляють до спеціалізованого стаціонару на наступний день після появи симптомів, а в сільській місцевості взагалі можуть «лікуватися» вдома! На жаль, МОЗ не володіє достовірною статистикою, оскільки не побудувало ні системи моніторингу за індикаторами, ні системи управління якістю, хоча й має для цього інструмент (критерії, за якими цю якість вимірюють).

Майже щороку я публічно порушую це питання перед МОЗ, адже у нас вже є науково обґрунтовані, створені за європейською методикою індикатори якості у розроблених уніфікованих клінічних протоколах. Однак Міністерство не має ані розуміння важливості впровадження процесу моніторингу для забезпечення якості медичної допомоги, ані політичної волі для вирішення цього питання.

Зокрема починаючи з середини 2016 року до МОЗ України було направлено на затвердження 13 уніфікованих клінічних протоколів і проект Наказу «Про затвердження персонального складу мультидисциплінарних робочих груп з розробки медичних стандартів (уніфікованих клінічних протоколів) медичної допомоги на засадах доказової медицини у 2016-2017 роках». Однак з невідомих нам причин жоден із цих документів затверджено не було.

Зі скасуванням локальних протоколів з критеріями й індикаторами якості (залишилася тільки його частина — маршрут пацієнта) створити систему управління якості медичної допомоги в Україні взагалі буде неможливо. З усього можна зробити невтішні висновки: система стандартизації медичної допомоги на засадах доказової медицини в Україні зруйнована, можливість побудови системи управління якості через моніторинг якості й ефективності медичної допомоги втрачено. Зупинено наше просування до Європи, яка вже знала Україну на найвищому міжнародному рівні спілкування у цій сфері (Network GIN).

Мала намір ще раз звернутись до МОЗ з пропозиціями щодо того, як виправити цю ситуацію, але усвідомлюю, що це марні зусилля. Там нікого не чують і не хочуть розуміти. Тому закликаю членів професійних асоціацій, у тому числі й розробників УКПМД, порадитись, як нам жити далі.

Грета РОСС, керівник проекту TACIS: «Підтримка розвитку системи медичних стандартів в Україні» 2004-2006 рр., Сполучене Королівство

Міжнародне співробітництво ADAPTE забезпечило основну і систематичну процедуру адаптації настанов з клінічної практики, аби різні країни могли розробляти національні настанови, які відповідають їх реальним можливостям і контексту охорони здоров’я і які лікарі й медсестри зможуть використовувати з упевненістю. Локальна адаптація не означає видалення матеріалів, заснованих на доказах, а передбачає адаптацію рекомендацій у світлі ситуації «реального життя» в країні. Процес ADAPTE дає змогу зробити це безпечним і врегульованим шляхом. Адаптація починається із залучення лікарів і зацікавлених сторін, пошуку ресурсів і визначення мінімальних стандартів лікування, взаємодії понять цінностей і прозорості в ухваленні рішень, а також забезпечення інструментів для початку часто складної дискусії між лікарем, пацієнтом і урядом щодо доступності лікування. Її мета — скористатися наявними документами для підвищення ефективності створення і використання високоякісних адаптованих настанов.

Більше 10 років тому в рамках проекту Europe Aid Україна розробила і впровадила затверджену Урядом систему адаптації міжнародних настанов з клінічної практики, створених на підставі доказів, до національного контексту (з урахуванням практичних і фінансових можливостей держави). Вона практично відповідає системі ADAPTE. Коли ЄС прийняв остаточний звіт щодо проекту, це означало, що він схвалив і результати нашої роботи в Україні.

Марина ПЄТУХОВА, заступник головного лікаря з медичної частини КЗ «Черкаська обласна лікарня Черкаської обласної ради», головний позаштатний спеціаліст управління охорони здоров’я Черкаської облдержадміністрації з організації стаціонарної медичної допомоги

Стосовно клінічних протоколів виникала певна двозначність. Адже уніфіковані протоколи, які вже існують (до речі, їх також розробляли на базі доказової медицини, світового досвіду, європейських чи американських рекомендацій, але вони були перекладені й адаптовані для України), не відміняються. Натомість новий наказ запроваджує «нові клінічні протоколи», які не потрібно адаптувати до українських реалій, при цьому лікарі мають чітко дотримуватися тих правил лікування, які виписані у протоколах європейського чи американського зразка. У Наказі №1422 виписано, що в разі, коли пацієнт потрапляє до лікарні з приводу захворювання, на яке є і «старий» клінічний, і новий протокол, лікар повинен обговорити з ним різні можливості лікування, пояснити переваги нового клінічного протоколу й отримати поінформовану згоду на лікування за тим протоколом, який вибере хворий (і це не зважаючи на рівень його освіти, матеріального забезпечення тощо). А згода пацієнта — це юридичний документ. Коли відповідного уніфікованого протоколу не існує, доведеться застосовувати лише новий — викладений англійською мовою або в перекладі українською.

І тут виникають питання. По-перше, як такий документ правильно перекласти, хто може це зробити професійно? Я була присутня на різноманітних форумах за участі іноземних спеціалістів — одні виступи перекладають професійно, а деякі фахівці-перекладачі не дуже розуміються на тонкощах медичної проблеми, тому й інформація сприймається важко. Для професійного перекладу протоколів потрібно не лише досконало володіли англійською (а чи багато таких фахівців знайдеться навіть у столичних клініках, не кажу вже про районні лікарні), а й мати ґрунтовні знання з медицини.

По-друге, як виконати новий протокол за нинішньої матеріально-технічної бази галузі? У європейських й американських протоколах значну увагу придають обстеженню пацієнтів. Навіть в обласній лікарні багато чого немає з рекомендованого новими протоколами. Деякі необхідні обстеження не проводяться навіть у приватних лабораторіях обласних центрів, інші (наприклад, з онкології) можна зробити тільки в Києві. Це стосується багатьох захворювань, і мені важко уявити, як це все можна реалізувати.

До того ж ніде не вказано, за які кошти лікар має обстежувати і лікувати пацієнта за міжнародними протоколами: будуть це гроші бюджету чи якісь дотації, доплати? Нині наш бюджет «не потягне» міжнародного рівня обстеження й терапії. Те фінансування, яке ми нині отримуємо, не забезпечить безоплатного лікування (за винятком хіба що окремих невідкладних станів).

Також не всі рекомендовані ліки зареєстровані в Україні, частина з них (особливо нової генерації, наприклад, так звані таргетні препарати) — ефективні, але дуже дорогі. Що робити лікарю і як бути пацієнтам? Тож ідея, закладена в Наказі, слушна, але мене як лікаря непокоїть процес впровадження цих нововведень.