Нові реформи — старт, фініш чи переправа?

Сьогодні в Україні обговорюють проект Національної стратегії побудови нової системи охорони здоров’я, схвалено перші програмні документи, які окреслюють основні засади майбутніх змін у галузі. Суспільство — в очікуванні нової медичної реформи. Та, виявляється, вона вже… діє. Принаймні, за законом, який у цивілізованому суспільстві всі повинні виконувати.

Зміни — на папері?

З початком 2015 року набули чинності окремі норми Основ законодавства України про охорону здоров’я (надалі — Основи), що визначають основні засади медичної реформи та нової системи охорони здоров’я. Це ті норми, які були запроваджені ще у 2011 році Законом України від 07.07.2011 р. №3611-VI «Про внесення змін до Основ законодавства України про охорону здоров’я щодо удосконалення надання медичної допомоги», одночасно із прийняттям ще одного Закону №3612-VI — «Про порядок проведення реформування системи охорони здоров’я у Вінницькій, Дніпропетровській, Донецькій областях та місті Києві» (утратив чинність із 01.01.2015 р.). Різниця між указаними законодавчими актами полягала в тому, що пілотний експеримент із реформування набував чинності одразу після його прийняття, аналогічні ж норми Основ (що поширювалися на всю територію України) — з 1 січня 2015 року.

Андрій Олійник, старший викладач кафедри організації і управління охороною здоров’я ЛНМУ ім. Данила Галицького, завідувач відділу правової роботи Львівської обласної організації профспілки працівників охорони здоров’я України

На рівні первинної медичної допомоги. Відповідно до статті 35-1 Основ первинна медична допомога повинна надаватися центрами первинної медико-санітарної допомоги (ЦПМСД), які є окремими закладами охорони здоров’я, а також лікарями загальної практики-сімейними лікарями, які провадять господарську діяльність із медичної практики як фізичні особи-підприємці та можуть перебувати у цивільно-правових відносинах із ЦПМСД. До складу центрів можуть входити як структурні, так і відокремлені підрозділи — фельдшерсько-акушерські пункти, амбулаторії, медичні пункти, медичні кабінети.

Таким чином, лікуючим лікарем із надання первинної медичної допомоги (згідно Основ) є сімейний лікар ЦПМСД або лікар ЗПСМ — приватний підприємець, який безкоштовно обслуговує населення на підставі укладеного із ЦПМСД договору.

Щоправда, у прикінцевих положеннях Закону від 07.07.2011 р. №3611-VI зазначено, що до 31 грудня 2019 року надавати первинну медичну допомогу дозволено дільничним лікарям-терапевтам та лікарям-педіатрам. Пацієнт самостійно обирає лікуючого лікаря з надання первинної медичної допомоги — у порядку, встановленому центральним органом виконавчої влади, що забезпечує формування державної політики у сфері охорони здоров’я. Первинна медична допомога надається безоплатно у тих закладах, з якими головний розпорядник бюджетних коштів уклав договір про медичне обслуговування населення.

На рівні вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги. Згідно зі статтею 35-2 Основ вторинну (спеціалізовану) медичну допомогу повинні забезпечувати чітко визначені типи закладів охорони здоров’я. У стаціонарних умовах це багатопрофільні лікарні інтенсивного лікування, лікарні відновного (реабілітаційного), планового лікування, хоспіси, спеціалізовані медичні центри; в амбулаторних умовах — консультативно-діагностичні підрозділи лікарень, центри з медичних консультацій та діагностики (консультативно-діагностичні центри).

І головне, що на цьому рівні передбачено створення госпітальних округів, які об’єднують згадані установи.
Вторинну медичну допомогу також можуть надавати лікарі, що здійснюють господарську діяльність із медичної практики як фізичні особи-підприємці.

Лікуючого лікаря на цьому рівні визначає керівник відповідного закладу. Вторинна допомога надається безоплатно в тих закладах охорони здоров’я, з якими головний розпорядник бюджетних коштів уклав договір про медичне обслуговування населення.

Важливим нововведенням є те, що вторинна медична допомога надається (відповідно до медичних показань) за направленням лікуючого лікаря «первинки» або іншого спеціалізованого закладу. Без направлення таку допомогу безоплатно можуть отримати лише ті пацієнти, які звернулися до акушера-гінеколога, стоматолога, педіатра, пацієнти із хронічними захворюваннями, які перебувають на диспансерному обліку в закладі охорони здоров’я вторинного рівня, і хворі у невідкладному стані.

На рівні третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги. У статті 35-3 Основ зазначено, що надання цього виду допомоги здійснюється високо-спеціалізованими багатопрофільними або однопрофільними закладами охорони здоров’я. Лікуючим лікарем із надання третинної медичної допомоги є лікар високоспеціалізованого закладу, який отримав підготовку за відповідною спеціальністю і має кваліфікаційну категорію не нижче 1-ї (його визначає керівник відповідного закладу).

Третинна (високоспеціалізована) медична допомога надається без-оплатно в закладах охорони здоров’я, з якими укладено договори про медичне обслуговування населення, — за направленням лікуючого лікаря чи закладу будь-якого рівня. Без направлення таку допомогу можуть отримати лише пацієнти із хронічними захворюваннями, які перебувають на диспансерному обліку у відповідному високоспеціалізованому закладі, а також хворі, що перебувають у невідкладному стані.

Що далі?

Таким чином, ми маємо всі підстави говорити, що на законодавчому рівні в Україні діє медична реформа, яка пройшла експериментальне випробовування у пілотних регіонах, а щодо первинної ланки вона була впроваджена практично по всій країні. На жаль, без жодних офіційних висновків (чи бодай аналітичного звіту) щодо її наслідків, сьогодні уже говорять про наступну реформу. Чи, можливо, це продовження «старої» реформи? Наразі незрозуміло. Хоча всім було ясно, що з 1 січня 2015 року не будуть виконуватися норми щодо розмежування рівнів медичної допомоги із зовсім іншою мережею медичних установ та новими механізмами фінансування (з цілком об’єктивних причин — через відсутність необхідного для їх запровадження часу, складну політичну ситуацію в державі тощо). Чому ж тоді своєчасно не було вжито заходів щодо припинення дії відповідних положень Основ або принаймні щодо їх відтермінування? Чи ці положення відповідають ідеям нової медичної реформи? Тоді постає питання щодо доцільності розробки нових стратегій чи концепцій, адже де-факто реформа уже почала діяти.

Як бачимо, запитань більше, ніж відповідей. І медична громадськість розгублена: що діється і чого чекати завтра? До того ж не слід забувати, що чинна стаття 49 Конституції України, яка передбачає безоплатну медичну допомогу (незалежно від обсягу) й заборону скорочувати мережу державних та комунальних закладів, є нормою прямої дії і має найвищу юридичну силу, а тому повинна виконуватися абсолютно всіма суб’єктами. Відтак заяви про реформування системи охорони здоров’я, що не ґрунтуються на конституційних нормах, запровадження гарантованого рівня надання медичної допомоги, приватизацію медичних установ тощо, як мінімум є передчасними.