Нові ролі лікаря і пацієнта

Попри те, що інститут сімейної медицини сягає своїм корінням у давню історію загальної лікарської практики, ця галузь продовжує успішно розвиватися й поповнюється сучасними науковими напрацюваннями. У розвинених країнах світу сімейна медицина давно знайшла свою нішу і визнана однією з найефективніших. На жаль, в Україні вона ніяк не може вийти із «зародкового стану».

ВЗ Поняття «сімейна медицина» в Україні стало настільки популярним, що, здається, кожен воліє вкласти в нього своє значення і визначити напрямок подальших змін.

Олексій КОРЖ, завідувач кафедри загальної практики-сімейної медицини Харківської медичної академії післядипломної освіти, Голова Харківської асоціації сімейних лікарів, член Всесвітньої організації сімейної медицини (WONCA), доктор медичних наук, професор

З точки зору Американської академії сімейних лікарів, сімейна медицина — це медична спеціальність, яка забезпечує безперервну та всеосяжну допомогу пацієнтам і їх родинам незалежно від статі й віку.

Однак найсучаснішим і таким, що відповідає реальному змісту, є визначення Всесвітньої організації сімейних лікарів (WONCA) — провідної громадської організації світу із цього напрямку, що об’єднує приблизно 500 тис. сімейних лікарів. Так, WONCA заз­начає, що сімейні лікарі є лікарями-спеціалістами, які пройшли навчання з цієї дисцип­ліни і передусім відповідають за надання всебічної та безперервної медичної допомоги кожному пацієнту, котрий її потребує (незалежно від віку, статі або захворювання), виконують свою професійну роль шляхом зміцнення здоров’я, профілактики захворювань, забезпечення лікування, організації догляду, надання паліативної допомоги, а також сприяючи розширенню власних можливостей пацієнтів і самодопомозі.

Пропонуючи комплексну і доступну медичну послугу, такий фахівець забезпечує безперервність надання медичної допомоги і зосереджується на проблемах пацієнта в цілому, а не, скажімо, на якійсь окремій хворобі. Тобто він не поділяє пацієнтів за медичними напрямками і нозологіями, а підходить до лікування цілісно і системно. До того ж він може не тільки лікувати більшість хвороб, які не потребують госпіталізації, а й здійснювати їх профілактику. Безперечно, сімейний лікар — це передусім лікар загальної практики, котрий має володіти необхідним обсягом базових знань як лікар-інтерніст. Водночас він здатний розпізнати хірургічну і травматологічну патологію, надати первинну допомогу. Адже такий фахівець орієнтований на всю сім’ю: він лікує і дитину, і представників родини літнього віку, спостерігає жінку під час вагітності тощо.

Для цього сімейному лікарю необхідно володіти навичками і знаннями як у галузі внутрішніх хвороб, так і численних суміжних напрямках (неврології, офтальмології, дерматології, оториноларингології, кардіології та інших), хоча це зовсім не означає, що він має лікувати у своєму кабінеті хворих, котрі потребують консультації профільних фахівців чи госпіталізації. Відтак можна говорити й про ергономічність послуг сімейного лікаря (зручність, комфорт, економія часу й коштів пацієнта), що водночас вигідно і для системи охорони здоров’я.

Орієнтуючись на такий підхід, упродовж останніх 30 років у світі було проведено успішні медичні реформи, зокрема сімейну медицину покладено в основу систем охорони здоров’я Канади, Франції, Німеччини, Італії, а також Скандинавських країн. На її рівні вирішують близько 80% усіх випадків звернень до лікаря у країнах Західної і Центральної Європи, які посіли лідируючі позиції в рейтингу Всесвітньої організації охорони здоров’я.

ВЗ Чи можна вважати, що там отримали ідеальну модель сімейної медицини?

— Як то кажуть, межі досконалості не має, та й життя постійно вносить свої корективи. Тому в цивілізованому світі процес удосконалення та зміцнення первинної медичної допомоги триває. Адже, наприклад, у більшості країн Європи змінюється демографічна структура населення: стрімко зростає чисельність людей похилого віку. У зв’язку із цим європейські держави, прагнучи гарантувати доступ до медичного обслуговування всьому населенню, стурбовані зростанням витрат на медицину за незмінної якості медичних послуг. Тож роботи в сімейних лікарів там вочевидь побільшає.

Затребуваність таких лікарів стимулює уряди дбати про належну оцінку їх праці — останніми роками зарплати сімейних лікарів у багатьох розвинених країнах перевищують доходи «вузьких» спеціалістів. При тому, що кваліфікація сімейних лікарів там дає право консультувати всіх членів родини в будь-якій галузі медицини, залучаючи «вузьких» фахівців для консультацій і координації лікування тільки у виняткових випадках.

ВЗ Такі повноваження підкріплені особ­ливою підготовкою лікарів первинної ланки?

— Так, на Заході програма навчання таких кадрів кардинально відрізняється від тієї, яку пропонують наші виші, бо й завдання перед ними висувають інші. Наприклад, у США майбутні сімейні лікарі спочатку проходять чотирирічне навчання на звання бакалавра, потім ще 4 роки здобувають загальну професійну освіту в медичному виші і нарешті ще протягом 3 років опановують «тонкощі» своєї спеціальності. Саме на останньому етапі їх навчають лікувати широкий спектр захворювань, зокрема розпізнавати їх на ранніх стадіях. Студенти опановують різноманітні діагностичні методики, у тому числі й такі, що раніше вважалися прерогативою «вузьких» фахівців. І найважливіше — майбутні сімейні лікарі вчаться визначати сферу своєї компетенції: що вони можуть або не можуть робити і в яких випадках повинні звертатися за консультацією до відповідного фахівця.

А тепер про завдання, які виконують американські лікарі загальної практики. Їх робочий день починається… з обходів пацієнтів у лікарнях, тому й офіси цих фахівців іноді розміщуються в лікарнях або на прилеглій до них території чи неподалік. Однак більшість із них все-таки приділяють основну увагу амбулаторній практиці, прий­маючи пацієнтів з ранку до полудня — переважно за попереднім записом, але іноді їм доводиться обслуговувати й невідкладні випадки. Лікар загальної практики приймає і дорослих (з різними типами захворювань), і дітей (проводить профілактичні огляди, імунізацію, лікує гострі захворювання, у тому числі й з тяжким перебігом, і надає майже всю необхідну допомогу дітям із хронічною патологією, наприклад, із цук­ровим діабетом). Також до його обов’язків входить ведення жінок дітородного віку при гінекологічних, акушерських та інших захворюваннях. Багато сімейних лікарів не лише спостерігають майбутніх матерів від моменту встановлення термінів вагітності до пологів, а й самостійно приймають нормальні пологи, а потім піклуються про породіль і новонароджених у післяпологовий період.

Черг до лікарів у США немає — рятує попередній запис. Утім, якщо ви пропустили призначений час, лікар не зможе вас прийняти, бо його робочий день розписаний по хвилинах. Якщо ви не з’явилися на прийом без попередження (скасовувати запис пропонується хоча б за день), лікар має право виставити вам повний рахунок за візит, оскільки він втратив відведені на вас 30 хвилин, а час лікаря у США цінується дуже дорого. Профілактика — теж його турбота, тому він проводить регулярні профілактичні обстеження пацієнтів усіх категорій. При цьому він виявляє такі фактори ризику тяжких захворювань, як високі артеріальний тиск, рівень холестерину, ожиріння і куріння, рекомендує відповідні профілактичні заходи та терапію.

Сімейні лікарі забезпечують тривале лікування осіб із хронічними захворюваннями, і не тільки з поширеними недугами (артеріальна гіпертензія, артрит, емфізема або цукровий діабет), а й з відносно рідкісними патологіями (розсіяний склероз, хвороби щитоподібної залози, гепатити, рак). Що особливо цінно — сімейний лікар контролює весь комплекс патологічних станів у пацієнтів похилого віку, запобігаючи в такий спосіб ситуації, коли лікування однієї хвороби обтяжує перебіг іншої, а також спос­терігає цих осіб і амбулаторно, і в стаціонарі, і навіть у будинках медсестринського догляду.

ВЗ Наскільки такий фахівець відповідає статусу сімейного?

— Цілком, адже він практично завжди поруч зі своїми пацієнтами. Крім того, ще й надає послуги, які виходять за межі традиційної медичної практики. Наприклад, може працювати лікарем шкільних спортивних команд (оскільки володіє основами ортопедії та спортивної медицини), головним лікарем будинків медсестринського догляду (адже ґрунтовно підготовлений у галузі геріатрії) або бути членом чи консультантом комітету охорони здоров’я (добре обізнаний в основних питаннях епідеміології, соціальної гігієни й організації охорони здоров’я). Американські сімейні лікарі також володіють основами психології, завдяки чому надають допомогу пацієнтам у боротьбі з курінням, алкоголізмом і наркоманією. Хворі часто звертаються до них з проблемами, які, здавалося б, не входять до сфери їх компетенції, наприклад, при депресії, пос­тійній втомлюваності, тривожних станах або стресах. Більше того, у США страховка однієї працюючої особи, як правило, покриває і членів її родини, тож і сімейний лікар заз­вичай — один на всіх.

До речі, сімейних лікарів намагаються не міняти протягом життя. Хоча в різних країнах існують різні правила. Наприк­лад, у Нідерландах пацієнти також мають право на вільний вибір сімейного лікаря, однак важливою вимогою при цьому є дотримання територіальної наближеності до нього (у разі невідкладної потреби той повинен мати можливість доїхати до хворого за 15 хвилин). До того ж пацієнт не має права змінювати «свого» лікаря частіше ніж 1 раз на півроку, а той своєю чергою може відмовитися від пацієнта, якщо останній не дотримується визначених домовленостей. Та й узагалі лікарі намагаються триматися осторонь пацієнтів, які часто перебирають своїх «сімейників». Бо багато часу йде на те, аби вникнути в проблеми пацієнта та його родини, а сил — на те, щоб розробити «карту» профілактики, лікування тощо.

Крім того, у різних країнах — різне навантаження на сімейного лікаря. Наприклад, у Нідерландах за ним закріплено у середньому 2300 пацієнтів, мінімум — 1000 (інакше не буде вистачати практичного досвіду) і не більше 2700 (може негативно позначитися на якості обслуговування). Хоча сімейні лікарі там є приватними (кожен із них — юридична особа), але їх прийом для пацієнтів — безкоштовний, до речі, як і медикаменти з переліку життєво необхідних (для всіх груп населення), зокрема й антибіотики, антигіпертензивні препарати тощо. Але це вже — роль і увага держави.

ВЗ У яких ще країнах сімейний лікар є центральною фігурою надання медичної допомоги населенню?

— Класичний приклад — Велика Британія, хоча сімейних лікарів там ще називають лікарями загальної практики. Вони також лікують пацієнтів будь-якого віку. Кожен громадянин може зареєструватися в сімейного лікаря, а якщо кілька поколінь однієї родини проживають разом, то зазвичай у них один сімейний лікар на всіх, хоча трапляються й винятки. Більшість сімейних лікарів працюють групами (по 2-4). За кожним з них закріплено 1500-2000 осіб. Умовно лікарів з пацієнтами і навіть приміщенням, де здійснюється прийом, називають «практикою». На кожного пацієнта в практиці ведуться медичні записи (історія пологів, щеплення в дитинстві, усі консультації сімейного лікаря, результати всіх досліджень, а також усі консультації інших фахівців протягом життя). У разі переїзду пацієнта всі ці записи пересилаються за новим місцем проживання.

Зазвичай сімейний лікар — перший, до кого звертається пацієнт з будь-якою медичною проблемою. Оскільки такий фахівець має достатньо знань, у більшості випадків він може впоратися самостійно, вдаючись до допомоги «вузького» фахівця лише за особливо тяжкої патології. Іноді в таких випадках або в невідкладній ситуації пацієнта одразу госпіталізують. У міру професійного вдос­коналення сімейного лікаря зменшується й кількість звернень його пацієнтів до «вузьких» спеціалістів.

Ще один приклад — Німеччина, де сімейний лікар також є відправною точкою, а найчастіше й головною фігурою у вирішенні медичних проблем населення. Німці спостерігаються у них від самого народження, часто кількома поколіннями. Сімейний лікар не тільки надає медичну допомогу, а й займається профілактикою захворювань, допомагає у вирішенні соціальних проблем, збирає інформацію від усіх «вузьких» спеціалістів, які беруть участь у лікуванні пацієнта, відповідає за листок призначень хворого і коригує його. Пацієнти зобов’язані відвідати свого сімейного лікаря, якщо хочуть потрапити до «вузького» спеціаліста, отримати рецепт на ліки чи листок непрацездатності, адже такий фахівець має право самостійно визначати подальший маршрут хворого.

Сімейні лікарі Німеччини працюють у приватних кабінетах (понад 60 тис. таких фахівців є приватними) або у складі медичних центрів. Приватні кабінети можуть бути як у приватній власності, так і в оренді й розміщуватися або в окремих будівлях, або у житлових приміщеннях. Зазвичай це великий кабінет лікаря з реєстраційною стійкою, кімната очікування для пацієнтів, лабораторія, кілька кімнат для діагностики, окремі кімнати для персоналу та ще кілька — для проведення співбесід з пацієнтами.

Лікар веде прийом хворих, переходячи з однієї кімнати для співбесіди в іншу, де на нього вже чекають пацієнти, попередньо підготовлені медсестрами або медичними помічниками (вони збирають мінімальні дані анамнезу, вимірюють основні фізіологічні параметри тощо). Такий метод дає змогу значно економити дорогоцінний час прийому. Завдяки єдиній комп’ютерній мережі лікар може переглянути всю інформацію про пацієнта за кілька років, виконати запит документів online, уточнити дозування ліків і наявність їх в аптеці

Сімейні лікарі — власники приватних кабінетів є підприємцями, тож з отриманих від лікарняних кас коштів (за надані медичні послуги, відвідування пацієнтів удома тощо) вони виплачують зарплати співробітникам, сплачують орендну плату, покривають витрати на розвиток кабінету. З огляду на те, що на одного сімейного лікаря за трудовим контрактом працює у середньому 3-4 предс­тавники середнього медперсоналу, лікарю доводиться бути дуже мудрим економістом, щоб забезпечити такий колектив та ще й отримати прибуток.

Сімейний лікар може лікувати будь-яку патологію в межах своєї компетенції, а це практично вся терапія, консервативна ортопедія, прості випадки ЛОР-патології, найчастіші захворювання в неврології і психіатрії, широкий спектр шкірних хвороб, консервативна гінекологія й урологія, дрібні хірургічні втручання (лікування ран, видалення дрібних новоутворень, проведення внут­рішньосуглобових ін’єкцій), лабораторна і функціональна діагностика. Також він має право надавати послуги, оплачувані тільки приватною страховкою або безпосередньо з кишені пацієнта (зазвичай це фізіотерапевтичні процедури, лікування гомеопатичними препаратами або іншими методами нетрадиційної медицини). Якщо лікар надає неякісні послуги, він просто втрачає своїх пацієнтів.

Згідно з рекомендаціями ВООЗ дуже важливо, аби медичні працівники, організатори охорони здоров’я, економісти, політики і суспільство в цілому усвідомили ключову роль сімейного лікаря в системі охорони здоров’я та складність завдань, які на нього покладено. Тоді є шанс домогтися такого розвитку цього напрямку, який забезпечить його спроможність повністю задовольнити потреби і сподівання пацієнтів. Тож у процесі реформування первинної ланки українські пацієнти, сімейні лікарі, управлінці галузі та, зрештою, держава мають опанувати нові ролі й сумлінно виконувати їх на благо один одного.

ВЗ На це варто сподіватися?

— Перспективи розвитку сімейної медицини в Україні є, оскільки з’явилося нове покоління лікарів — амбітних, зі знанням іноземних мов, які швидко і добре орієнтуються у світовому просторі спеціалізованої інформації, можуть дозволити собі відвідувати різноманітні школи, конференції, проходити навчальні програми, а отже, й опановувати різноманітний спектр знань. До того ж нинішні медичні реформи (якщо прибрати забюрократизованість системи, унаслідок чого вони рухаються повільно й викли­кають різнополярну реакцію), спрямовані на уніфікацію знань лікарів, стандартизацію підходів до лікування й організацію найраціональнішої допомоги. Тобто лікар загальної практики-сімейної медицини стане максимально затребуваним. Та й пацієнти цього прагнуть: в умовах сучасного життя не кожен може дозволити собі, зіштовхнувшись з медичною проблемою, проходити ланцюжок різних фахівців. На це потрібні час і кошти, тож «універсальний лікар» стане справжньою знахідкою і для системи, і для тих, хто її фінансує, і для споживача її послуг.

Розмовляла Світлана ТЕРНОВА, «ВЗ»