Жовчнокам’яна хвороба (ЖКХ) — захворювання не нове і вже добре вивчене. На жовчнокам’янау хворобу страждають від 10 до 20% дорослого населення, і за несвоєчасного або неадекватного лікування хвороба може спричинити загрозливі для життя пацієнта стани. Спрощений алгоритм лікування жовчнокам’яної хвороби допоможе лікареві швидко зорієнтуватися в ситуації.
Вибір тактики веденнях хворих із жовчнокам’яною хворобою
Тактика ведення хворих із ЖКХ має бути диференційованою залежно від стадії захворювання. Однією з них є стадія біліарного сладжа (БС). Цим терміном позначають будь-яку неоднорідність жовчі, яка спостерігається при ехографічному дослідженні. Захворювання на цій стадії може перебігати безсимптомно, супроводжуватися диспептичними розладами або болем у правому підребер’ї (синдром правого підребер’я). Далі виділяють клінічну картину на стадії холелітіазу. По-перше, це може бути безсимптомне камененосійство (латентний перебіг ЖКХ): трапляється у 60-80% хворих із каменями в жовчному міхурі й у 10-20% пацієнтів із каменями в жовчних протоках. Період латентного камененосійства в середньому триває 10-15 років. По-друге, виділяють больову форму з типовими жовчними коліками, що в загальній популяції хворих із ЖКХ спостерігається в 7-10% випадків. Проявляється болючими нападами печінкової (жовчної) коліки, що раптово виникають і зазвичай періодично повторюються. Найчастіше напад провокують погрішності в дієті або фізичне навантаження, а іноді він розвивається без причини. По-третє, виділяють диспептичну форму. Частота цієї форми ЖКХ коливається в широких межах — від 30 до 80%, ймовірність її виявлення залежить від того, наскільки ретельно зібрано анамнез. Для цієї форми характерний так званий синдром правого підребер’я у вигляді відчуттів тяжкості та дискомфорту в цій ділянці, пов’язаних або непов’язаних зі споживанням їжі. На відчуття гіркоти в роті скаржиться третина хворих.
Крім того, ЖКХ може перебігати під маскою інших захворювань. Прикладом цього є її стенокардична форма, яку вперше як холецисто-кардіальний синдром у 1875 р. описав С. П. Боткін. За цієї форми біль, що виникає при печінковій коліці, поширюється на ділянку серця, провокуючи напад стенокардії. Зазвичай після холецистектомії напади стенокардії зникають. Або тріада Сейнта — поєднання ЖКХ із діафрагмальною грижею і дивертикульозом товстої кишки — описана Ch. E. M. Saint в 1948 р.
Патогенетичний зв’язок компонентів тріади до кінця не з’ясований: можливо, йдеться про генетичні дефекти.
Лікування початкових форм жовчнокам’яної хвороби
Хворим з уперше виявленим БС у формі завислих гіперехогенних частинок за відсутності клінічної симптоматики необхідні дієтотерапія (дробне харчування й обмеження споживання легкозасвоюваних вуглеводів і холестерин-умісних продуктів) та динамічне спостереження з повторним проведенням УЗД через 3 місяці.
У разі збереження БС до дієтотерапії необхідно додати медикаментозне лікування.
Хворим з БС у формі ехонеоднорідної жовчі з наявністю згустків і застою жовчі незалежно від клінічної симптоматики показане проведення консервативної терапії. Базисним препаратом при всіх формах БС є урсодезоксихолева кислота (УДХК), яку призначають у дозі 10-15 мг/кг одноразово на ніч протягом 1-3 місяців з проведенням контрольних УЗД щомісяця. У середньому загальний термін лікування зазвичай не перевищує 3 місяців. При БС, що перебігає на тлі гіпотензії жовчних проток і/або гіпертонусу сфінктера Одді, до УДХК доцільно додати мебеверину гідрохлорид у дозі 200 мг 2 рази на добу. Рекомендований курс прийому препарату — не менше 30 днів. У комплекс консервативної терапії показане включення органопрепаратів, які дають гіполіпідемічний ефект, впливаючи на синтез холестерину в гепатоциті та його абсорбцію в кишці.
Пероральна літолітична терапія жовчнокам’яної хвороби
20-30% загальної популяції хворих із ЖКХ може бути рекомендована літолітична терапія. Для пероральної форми терапії застосовують препарати жовчних кислот. Хенодезоксихолева кислота (ХДХК) поповнює дефіцит жовчних кислот у жовчі, пригнічує синтез холестерину в печінці, утворює міцели із холестерином і знижує літогенні властивості жовчі. ХДХК зменшує насиченість жовчі холестерином за рахунок пригнічення його абсорбції в кишечнику, синтезу в печінці та зниження секреції в жовчі.
Показаннями до літолітичної терапії є відсутність жовчних кольок або поодинокі напади, відсутність порушення прохідності позапечінкових жовчних проток, протипоказаннями — пігментні камені, холестеринові камені з високим вмістом солей кальцію, камені діаметром понад 10 мм, камені, що заповнюють понад 1/4 обсягу жовчної протоки, виражене ожиріння.
Ефективність літолітичної терапії залежить від ретельності відбору хворих і тривалості лікування та коливається в широких межах: вища вона в разі раннього виявлення ЖКХ і значно нижча у хворих із тривалим камененосійством у зв’язку зі звапненням каменів. Контролюють її за допомогою УЗД, яке необхідно проводити кожні 3 місяці. Відсутність позитивної динаміки через 6 місяців терапії є підставою для її відміни та вирішення питання про оперативне лікування.
Екстракорпоральна ударно-хвильова літотрипсія в лікуванні жовчнокам’яної хвороби
Екстракорпоральна ударно-хвильова літотрипсія (ЕУХЛ) — руйнування каменів за допомогою ударних хвиль, індукованих генератором. За даними дослідників, 20% хворих із ЖКХ показане проведення ЕУХЛ. Метод нині використовують як підготовчий етап для подальшої пероральної літолітичної терапії. Унаслідок дроблення каменів збільшується їх загальна поверхня, що сприяє значному зменшенню тривалості курсу літолітичної терапії.
Показання до ЕУХЛ: функціонуючий жовчний міхур, прохідні жовчні шляхи, рентгенопрозорі камені або конкременти зі слабкою акустичною тінню, камені розміром не більше 3 см і не менше 1 см, відсутність порожнинних утворень по ходу ударної хвилі та коагулопатії.
За умови правильного відбору хворих на літотрипсію фрагментації конкрементів досягають у 90-95% випадків. Літотрипсія вважається успішною, якщо вдається домогтися дроблення конкрементів до діаметра ≤5 мм. Для профілактики ускладнень після руйнування великих каменів доцільно роздробити найбільший із них на кілька маленьких, потім провести 3-місячний курс пероральної літолітичної терапії і знову повторити ЕУХЛ із фрагментацією каменів до необхідного діаметра. Після ЕУХЛ призначають препарати жовчних кислот у тих самих дозах, що і під час пероральної літолітичної терапії.
Контактне розчинення жовчних конкрементів
При контактному літолізі розчинний засіб уводять безпосередньо у жовчний міхур або жовчні протоки під рентгенологічним чи ультразвуковим контролем. У клінічній практиці використовують такі препарати: метилтретбутиловий ефір (МТБЕ), ізопропілацетат, етилпропіонат, ацетилцистеїн та інші. Показанням до застосування контактного літолізу є рентгенонегативні (холестеринові) жовчні камені, щільність яких не перевищує 100 од. Відносні протипоказання — аномалії розвитку жовчних проток, що ускладнюють виконання процедури, а також великі камені або конкременти, які займають значну частину протоки. Абсолютні протипоказання: нефункціонуючий жовчний міхур, вагітність.
Тактика ведення хворих із безсимптомним камененосійством
Рішення про оперативне лікування хворих із безсимптомним камененосійством слід приймати в кожному конкретному випадку індивідуально, з урахуванням показань і протипоказань до перерахованих вище консервативних методів лікування. Слід пам’ятати, що відмова від вичікувальної тактики ведення хворих при безсимптомному камененосійстві та більш раннє проведення холецистектомії сприяють профілактиці ускладнень ЖКХ, у тому числі раку жовчного міхура.
Тактика ведення хворих на стадії хронічного калькульозного холециститу
При загостренні хронічного калькульозного холециститу, яке клінічно проявляється, як правило, посиленням болю у правому підребер’ї, почастішанням нападів жовчної коліки, підвищенням температури тіла, лейкоцитозом, збільшенням ШОЕ, а за даними УЗД — тришаровою стінкою жовчної протоки, розмитістю її контурів, збільшенням кількості сладжа — призначають антибактеріальну терапію.
Рекомендовані варіанти:
- напівсинтетичні пеніциліни: амоксицилін, амоксицилін + клавуланова кислота всередину по 500 мг 2 рази на добу протягом 7-10 днів;
- макроліди: по 500 мг 2 рази на добу впродовж 7-10 днів;
- цефалоспорини: по 1,0 г кожні 12 години внутрішньом’язово протягом 7 днів;
- фторхінолони: по 250 мг 4 рази на добу впродовж 7 днів;
- нітрофурани: по 50 мг 4 рази на добу 7 днів.
Паралельно необхідно купірувати больовий синдрому 2% розчином дротаверину гідрохлориду (2-4 мл у вигляді монотерапії або в поєднанні з іншими спазмолітиками) або метамізолом натрію (5 мл внутрішньовенно крапельно протягом 3-5 днів). Після усунення гострого болю показане переведення на селективні міотропні засоби для корекції біліарної дисфункції жовчного міхура та сфінктерного апарату (мебеверину гідрохлорид та ін.).
Тривалість терапії становить не менше 1 місяця.
Варіанти хірургічного лікування жовчнокам’яної хвороби
Оперативне втручання посідає чільне місце в лікуванні хворих із ЖКХ і полягає у видаленні жовчного міхура разом із каменями або тільки каменів. У зв’язку із цим виділяють такі види оперативних втручань: традиційну холецистектомію, операції з малих доступів (відеолапароскопічна і «відкрита лапароскопічна» холецистектомія з мінідоступу) та холецистолітотомію. Питання про тактику ведення хворих із холедохолітіазом і визначення показань до оперативного лікування вирішують спільно з хірургом. При цьому перевагу слід віддавати ендоскопічним методам.
Групу з підвищеним операційним ризиком становлять хворі із тяжкими супутніми захворюваннями: ішемічною хворобою серця ІІІ-IV функціонального класу, вираженою легенево-серцевою недостатністю, тяжкою декомпенсованою формою цукрового діабету, порушенням згортання крові. Частота розвит-ку постхолецистектомічного синдрому після оперативного втручання досягає 40-50%.
Профілактика жовчнокам’яної хвороби
Для профілактики доцільно дотримуватися таких рекомендацій:
- оперативне втручання з приводу ЖКХ виконувати до розвитку ускладнень захворювання;
- комплексне обстеження хворих проводити в передопераційний період незалежно від вираженості клінічної симптоматики з метою виявлення функціональної й органічної патології біліарного тракту та корекції порушень;
- хворим із холестериновим холецистолітіазом проводити курси терапії препаратами УДХК у стандартній дозі протягом 1 місяця до і 1 місяця після операції;
- за наявності гіперхолестеринемії, а також у разі поєднання холецистолітіазу з холестерозом жовчного міхура протягом 1 місяця до і 1 місяця після операції проводити терапію препаратами УДХК у дозі 15 мг/кг;
- для профілактики рецидивного холедохолітіазу при дисфункції сфінктера Одді (гіпертонусі) застосувувати селективні міотропні спазмолітики протягом 1-2 місяців;
- здійснювати ранню реабілітацію хворих після холецистектомії в умовах спеціалізованого гастроентерологічного санаторію;
- проводити диспансерне спостереження за хворими після холецистектомії протягом 1 року.
Тетяна ПРИХОДЬКО, «ВЗ»
